Pancreatitis aguda, una complicación inesperada posterior a bloqueo neurolítico de plexo celíaco por abordaje anterior

AUTORES

1. María del Carmen Buil Peralta. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
2. José Javier Martínez Antequera. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Daniel Talal Pérez Ajami. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Lucia Peñalver Rubio. Enfermera en Hospital Quirón Zaragoza, España.
5. Andrés Alegre Cortés. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario de Navarra, España.
6. Elisa Viscasillas Navarro. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en Hospital Doctor José Molina Orosa, Tenerife, España.
7. Sonia Arnal García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

El cáncer de páncreas constituye una de las principales causas de muerte por tumores sólidos y se asocia frecuentemente a dolor oncológico de difícil control. Cuando el tratamiento farmacológico resulta insuficiente o produce efectos adversos, la neurolisis del plexo celíaco se emplea como alternativa intervencionista eficaz. Se presenta el caso de un paciente de 65 años con adenocarcinoma pancreático avanzado y dolor refractario, sometido a neurolisis del plexo celíaco por vía anterior transhepática guiada por imagen. El procedimiento logró un control inicial del dolor y permitió la reducción de opioides; sin embargo, a las 72 horas desarrolló dolor abdominal severo. La tomografía evidenció hallazgos compatibles con pancreatitis aguda, interpretada como una complicación secundaria a la diseminación del agente neurolítico. Aunque la neurolisis del plexo celíaco es generalmente segura y sus complicaciones suelen ser leves, este caso destaca la aparición de una complicación infrecuente no descrita previamente con el abordaje anterior. Se concluye que, pese a su eficacia, es fundamental mantener una vigilancia clínica estrecha tras el procedimiento para identificar complicaciones atípicas.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias pancreáticas, adenocarcinoma, dolor, dolor neoplásico, plexo celíaco, neurolisis, cuidados paliativos, analgésicos opioides, pancreatitis aguda, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Pancreatic cancer is a leading cause of death from solid tumors and is frequently associated with difficult-to-control cancer pain. When pharmacological treatment is insufficient or produces adverse effects, celiac plexus neurolysis is used as an effective interventional alternative. We present the case of a 65-year-old patient with advanced pancreatic adenocarcinoma and refractory pain who underwent image-guided transhepatic anterior celiac plexus neurolysis. The procedure achieved initial pain control and allowed for a reduction in opioids; however, after 72 hours, the patient developed severe abdominal pain. Computed tomography revealed findings consistent with acute pancreatitis, interpreted as a complication secondary to the dissemination of the neurolytic agent. Although celiac plexus neurolysis is generally safe and its complications are usually mild, this case highlights the occurrence of an uncommon complication not previously described with the anterior approach. It is concluded that, despite its effectiveness, it is essential to maintain close clinical monitoring after the procedure to identify atypical complications.

KEY WORDS

Pancreatic Neoplasms, Adenocarcinoma, Pain, Neoplasm Pain, Celiac Plexus, Neurolysis, Palliative Care, Analgesics, Opioid, Acute Pancreatitis, Postoperative Complications, Tomography, X-Ray Computed.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de páncreas es la séptima causa de muerte de tumores sólidos en el mundo, diagnosticado tardío e irresecable en un 80% de los casos, y es considerado como la primera causa de dolor oncológico intratable en el mundo ¹. El control del dolor oncológico pancreático incluye antiinflamatorios no esteroideos, neuromoduladores y dosis progresivas de opioides, sin embargo, cuando no hay respuesta satisfactoria o se producen efectos adversos a éstos fármacos, la neurolisis del plexo celíaco constituye el principal tratamiento intervencionista. La neurolisis de plexo celíaco fue descrita por primera vez en 1919 por Kappi mediante un abordaje retrocrural, posteriormente se han desarrollado diferentes técnicas por abordaje posterior y anterior, guiadas por escopia, tomografía y recientemente ecografía ². La neurolisis causa desnaturalización proteica en la membrana de las fibras nerviosas y destrucción permanente del nervio mediante la administración de agentes químicos como etanol y fenol ^3,4. Las complicaciones asociadas a la neurolisis de plexo celíaco son infrecuentes e incluyen principalmente diarrea e hipotensión ortostática ⁵.

Presentamos el raro caso de un paciente con pancreatitis aguda posterior a la neurolisis de plexo celíaco vía anterior.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 65 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas ECOG IV, ingresa a hospitalización en Cuidados Paliativos, por dolor abdominal insoportable, de características pancreáticas, con neurotoxicidad y disfunción intestinal inducidas por opioides. Se solicita valoración por la Unidad del Dolor y se programa a bloqueo neurolítico de plexo celíaco. La tomografía abdominal (TC) previa al procedimiento muestra una tumoración de cabeza de páncreas de 34×37 mm de diámetro, que contacta 180º la vena mesentérica superior a nivel del tronco gastrocólico, así como vena cava inferior y la 3ª porción duodenal. Se realiza planeación mediante TC y ecografía abdominal, considerando abordaje anterior tras-hepático, por importante distensión intestinal con estómago lleno, sin posibilidad de ventana tomográfica vía abordaje posterior. Técnica: Con escáner XpercT guiado por fluoroscopia, se realiza abordaje infraxifoideo con aguja Shiva 22 Ga de 20 cm, hasta alcanzar la cara anterior de aorta por encima de origen de tronco celíaco, a nivel de T12 y L1. Se corrobora localización preaórtica con 4 ml de medio de contraste yodado hidrosoluble no iónico, y se administran 30 ml de etanol al 60% (relación etanol 100%, ropivacaína al 0.2% y contraste 6:3:1) con fluoroscopia en tiempo real. Termina procedimiento sin complicaciones, con disminución inmediata de la intensidad del dolor que permite el descenso de opioides con mejoría neurológica e intestinal; se inicia planeación de alta a domicilio. A las 72 horas post-procedimiento, presenta nuevo incremento de dolor abdominal en intensidad severa. La TC abdominal post-procedimiento muestra líquido peripancreático con estriación de la grasa a nivel del cuerpo y cola de páncreas sugestiva de pancreatitis aguda. Dos semanas posteriores a procedimiento, se considera dolor refractario a tratamiento farmacológico e intervencionista y se inicia sedación paliativa con fallecimiento del paciente.

ANÁLISIS

El dolor oncológico por cáncer de páncreas es complejo e involucra vías sensitivas viscerales, somáticas y neuropáticas. El plexo celíaco recibe fibras simpáticas de los nervios esplácnicos y fibras parasimpáticas del nervio vago, e inerva el tercio distal del esófago hasta el ángulo esplénico del colon, hígado, páncreas, vesícula biliar, bazo, riñones, uréter proximal y glándulas suprarrenales, se encuentra localizado retroperitoneal, en el origen del tronco celíaco, en la cara anterolateral de la aorta, a la altura de las vértebras T12 – L1 ^2,3. Debido a su localización anatómica y relación sensitiva, la neurolisis de plexo ceíiaco es utilizada como complemento en el control del dolor de tumores de tracto digestivo superior, que incluye el cáncer de páncreas, sobre todo cuando los tratamientos farmacológicos han fallado o se presentan efectos secundarios a los mismos, como es el caso de nuestro paciente, que desarrollo neurotoxicidad y disfunción intestinal opioide.

Aunque las complicaciones posteriores a la neurolisis de plexo celíaco suelen ser menores, existen reportes de complicaciones graves adicionales e incluyen inyección intravascular, epidural o inyección subaracnoidea, lesión renal, neurolisis inadvertida de los nervios somáticos lumbares, peritonitis, absceso y hematoma retroperitoneal, inyección del músculo psoas, neumotórax, parálisis diafragmática bilateral, paraplejía e insuficiencia eyaculatoria, sin embargo, representan casos aislados, infrecuentes y que en su mayoría se han asociado a la técnica por abordaje posterior ^5,6.

En nuestro caso, la planeación y abordaje del plexo celíaco, fue minuciosamente seleccionado por vía anterior trans-hepática, debido a la disfunción digestiva que presentaba, así como un espacio retrocrural limitado con elevado riesgo de punción visceral intestinal y renal.

El adecuado control del dolor inmediato al procedimiento, que permitió la reducción de opioides y la mejoría clínica neurológica y digestiva, seguida de una reaparición del dolor tras 72 horas post-procedimiento, permitió la sospecha de una complicación corroborada por TC, que en nuestro caso resultó en una pancreatitis aguda por aparente diseminación retroperitoneal del agente neurolítico, a pesar de una adecuada difusión por fluoroscopia, complicación no descrita previamente en la literatura con el abordaje empleado.

CONCLUSIÓN

La neurolisis de plexo celíaco vía anterior, guiada por imagen, ofrece una alternativa segura en el manejo intervencionista de dolor oncológico por cáncer de tracto digestivo superior que no ha respondido al tratamiento conservador. Sin embargo, cuando se presenta una evolución tórpida posterior a éste procedimiento, es necesario el estudio minucioso para descartar complicaciones no esperadas y poco descritas.

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