AUTORES
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Sarah Helen Pickford. Enfermera. Centro de Salud Sabiñánigo. Huesca. España.
- Beatriz Urbano Panadero. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza. España.
- Teresa Velilla Alonso. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca. España.
- Inés Maynard Thion. Enfermera. Centro de Salud Sabiñánigo. Huesca. España.
- Alexandra Trepat Ciércoles. Enfermera. Centro de Salud Sabiñánigo. Huesca. España.
RESUMEN
El infarto agudo de miocardio (IAM) puede presentarse de forma atípica o silente, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. En estos casos, el diagnóstico puede retrasarse hasta la aparición de complicaciones sistémicas.
Se presenta el caso de un varón de 54 años con diabetes mellitus tipo 2 que acudió inicialmente por clínica abdominal inespecífica y posteriormente dolor en flanco izquierdo. Las pruebas de imagen mostraron infartos esplénico y renal, así como signos de isquemia miocárdica. El electrocardiograma evidenció ondas Q en derivaciones precordiales anteriores y el ecocardiograma mostró disfunción ventricular izquierda severa con patrón compatible con cardiopatía isquémica extensa.
La coronariografía confirmó enfermedad coronaria multivaso severa, incluyendo oclusión crónica de la descendente anterior y afectación significativa del tronco coronario izquierdo. Se realizó intervención coronaria percutánea sobre tronco común izquierdo y bisectriz, junto con tratamiento médico optimizado.
Durante el ingreso presentó episodios de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca, requiriendo soporte inotrópico y tratamiento específico. Evolucionó favorablemente, siendo dado de alta en ritmo sinusal con tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho, con indicación diferida de desfibrilador automático implantable.
Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar etiología cardiaca en cuadros de embolia sistémica y la presentación silente del IAM.
PALABRAS CLAVE
Infarto de miocardio, embolia sistémica, insuficiencia cardiaca.
ABSTRACT
Acute myocardial infarction (AMI) may present atypically or silently, particularly in patients with cardiovascular risk factors, leading to delayed diagnosis until systemic complications occur.
We report the case of a 54-year-old man with type 2 diabetes mellitus who initially presented with nonspecific abdominal symptoms followed by left flank pain. Imaging studies revealed splenic and renal infarctions, along with signs of myocardial ischemia. Electrocardiogram showed Q waves in anterior precordial leads, and echocardiography demonstrated severe left ventricular dysfunction consistent with extensive ischemic cardiomyopathy.
Coronary angiography revealed severe multivessel coronary artery disease, including chronic occlusion of the left anterior descending artery and significant left main coronary artery disease. Percutaneous coronary intervention was performed on the left main and ramus branch, along with optimized medical therapy.
During hospitalization, the patient developed atrial fibrillation and heart failure requiring inotropic support. He was discharged in sinus rhythm with medical therapy and follow-up, with a deferred indication for implantable cardioverter-defibrillator.
This case highlights the importance of considering a cardiac origin in systemic embolic events and the silent presentation of AMI.
KEY WORDS
Myocardial infarction, systemic embolism, heart failure.
INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio puede presentarse con clínica típica o con formas atípicas, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, en los que la neuropatía autonómica puede enmascarar el dolor torácico¹.
En estos casos, el diagnóstico puede realizarse tardíamente, cuando aparecen complicaciones como insuficiencia cardiaca o fenómenos embólicos¹,².
La disfunción ventricular izquierda secundaria a necrosis miocárdica extensa favorece la formación de trombos intracavitarios y la posterior embolización sistémica, pudiendo afectar a órganos como el bazo, el riñón o el cerebro⁵,⁶.
La enfermedad coronaria multivaso, especialmente cuando afecta al tronco coronario izquierdo, se asocia a peor pronóstico y requiere estrategias terapéuticas complejas que incluyen revascularización percutánea o quirúrgica, junto con tratamiento médico optimizado²,⁴.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 54 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con empagliflozina 10 mg, que acude a urgencias por sensación de plenitud postprandial y malestar abdominal inespecífico de dos días de evolución. Posteriormente, desarrolla dolor en flanco izquierdo sin náuseas ni otra clínica digestiva asociada.
Ante la persistencia del dolor pese a analgesia, se realiza ecografía abdominal que evidencia derrame pleural bilateral sin otros hallazgos relevantes. Se completa estudio con tomografía computarizada toracoabdominal, objetivándose lesiones compatibles con infartos en territorio de arteria descendente anterior y circunfleja, así como infarto esplénico y renal.
Se amplía estudio analítico con determinación de troponinas, mostrando valores elevados con tendencia descendente, y proBNP elevado. El electrocardiograma evidencia ondas Q en derivaciones precordiales V1–V4.
El ecocardiograma transtorácico muestra ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con hipertrofia ventricular izquierda septal basal leve y fracción de eyección del ventrículo izquierdo moderada-severamente deprimida (≈35%), con aquinesia y adelgazamiento de segmentos apicales, septales, anterolaterales y anteriores medios, e hipoquinesia inferolateral media. No se objetiva trombo intraventricular. El ventrículo derecho presenta función conservada.
Se interpreta el cuadro como infarto agudo de miocardio anterior silente de evolución desconocida complicado con fenómenos embólicos sistémicos.
Durante la estancia en urgencias presenta episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, que revierte a ritmo sinusal tras administración de bolo de amiodarona.
El paciente ingresa en cardiología, realizándose coronariografía que muestra dominancia derecha, tronco coronario izquierdo con estenosis severa distal, descendente anterior ocluida desde segmento proximal con relleno distal por colaterales, y circunfleja con enfermedad difusa moderada-severa. Se objetiva además estenosis severa de la arteria bisectriz en su origen proximal.
Se realiza intervención coronaria percutánea sobre tronco coronario izquierdo y bisectriz, con implante de stent, y apertura del ostium de la circunfleja mediante angioplastia con balón.
Durante el ingreso desarrolla insuficiencia cardiaca con necesidad de tratamiento con diuréticos intravenosos e inotrópicos (dobutamina y posteriormente levosimendán), con retirada progresiva de soporte inotrópico.
En planta se mantiene estable, con episodios paroxísticos de fibrilación auricular y ritmo sinusal al alta. El ecocardiograma transesofágico y la resonancia magnética cardiaca confirman disfunción ventricular izquierda severa de origen isquémico, sin viabilidad en territorios dependientes de la descendente anterior y coronaria derecha.
Se valora en comité de arritmias la indicación de desfibrilador automático implantable, decidiéndose diferir su implantación a los 40 días del evento agudo, en función de la evolución de la fracción de eyección.
Al alta, el paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulación, doble terapia antiagregante inicial, diuréticos, betabloqueantes, antiarrítmicos y tratamiento antidiabético optimizado, con seguimiento cardiológico estrecho.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra una presentación atípica de infarto agudo de miocardio, en la que la ausencia de dolor torácico retrasó el diagnóstico inicial, manifestándose en forma de fenómenos embólicos sistémicos¹.
Los infartos silentes son más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, en quienes la neuropatía autonómica puede modificar la percepción del dolor¹.
La presencia de infartos esplénico y renal debe hacer sospechar una fuente embolígena cardiaca. La disfunción ventricular severa, junto con la aquinesia extensa, favorece la formación de trombos incluso cuando no son detectables inicialmente por imagen⁵,⁶.
La fibrilación auricular, frecuente en el contexto de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, puede incrementar el riesgo embólico y contribuir a la inestabilidad clínica⁸.
El tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso con afectación del tronco coronario izquierdo requiere un enfoque individualizado. Las guías actuales apoyan tanto la intervención coronaria percutánea como la cirugía en función del perfil del paciente y la complejidad anatómica²,⁴.
En este caso, la intervención coronaria percutánea permitió la revascularización de territorios viables, aunque persistió disfunción ventricular severa secundaria a necrosis extensa.
La indicación de desfibrilador automático implantable en prevención primaria debe evaluarse tras un periodo de optimización terapéutica, generalmente ≥40 días tras el evento agudo, dado que la función ventricular puede mejorar con el tratamiento⁸.
Este caso pone de relieve la necesidad de mantener una alta sospecha clínica de etiología cardiaca en pacientes con fenómenos embólicos sistémicos de origen no filiado, especialmente en presencia de factores de riesgo cardiovascular.
CONCLUSIONES
El infarto agudo de miocardio puede presentarse de forma silente y debutar con complicaciones sistémicas como embolias múltiples.
La sospecha clínica debe mantenerse ante cuadros de dolor abdominal atípico en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
El abordaje diagnóstico multidisciplinar es clave para identificar la etiología cardiaca subyacente.
La revascularización coronaria y el tratamiento médico optimizado son fundamentales en el manejo de la enfermedad coronaria multivaso complicada.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación del caso clínico
BIBLIOGRAFÍA
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2018,138:e618–e651.
- Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2021,42(14):1289–1367.
- Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for STEMI. Eur Heart J. 2018,39:119–177.
- Writing Committee Members. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022,145:e18–e114.
- McCarthy CP, Murphy S, Venkateswaran RV, Singh A, Januzzi JL. Left ventricular thrombus: contemporary etiologies, treatment strategies, and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2019,73(15):2007–2016.
- Delewi R, Zijlstra F, Piek JJ. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction. Heart. 2012,98(23):1743–1749.
- Ibáñez B, Santos-Martínez S, et al. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries and embolic phenomena. Rev Esp Cardiol. 2021,74(6):xxx–xxx.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, et al. 2022 ESC Guidelines on ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022.
