Protección pulmonar en ventilación mecánica transoperatoria: ajustes de PEEP y volumen corriente en pacientes obesos sometidos a laparoscopia

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.60.20.001

AUTORES

1. Ana Carolina Manga Pertuz, Médico General Universidad Metropolitana de Barranquilla, Médico General UT San Vicente Ces en Medellin, https://orcid.org/0009-0000-7435-5232 Colombia.
2. Juan Diego Velaidez Rangel, Médico Universidad del Magdalena, Médico General ESE Centro 1 – Piendamó Cauca. Colombia.
3. Maritza Natalia Marín Buitrago, Médico General Universidad de Caldas, Especialista en Bioética Universidad El Bosque Hospitalario Servicio de Dolor y Cuidado Paliativo, https://orcid.org/0009-0002-7800-9315 Colombia.
4. Laura Soledad González Duarte. Médico UPTC, Médico General en Clínica Especialistas Sogamoso. Colombia.
5. Lorena Paola Vélez Padilla, Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Residente Hospital Especializado Madre Teresa – IECED, https://orcid.org/0009-0001-4769-9547 Ecuador.

RESUMEN

Introducción: La obesidad mórbida, combinada con el neumoperitoneo y las posiciones extremas requeridas durante la cirugía laparoscópica, produce alteraciones profundas en la mecánica respiratoria, predisponiendo a la formación de atelectasias e hipoxemia. Las estrategias de ventilación mecánica protectora son esenciales para mitigar estas complicaciones.

Objetivo: Revisar y sintetizar la evidencia actual sobre las estrategias óptimas de protección pulmonar transoperatoria, con especial enfoque en el ajuste de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y el volumen corriente (Vt) en pacientes obesos sometidos a cirugía laparoscópica.

Método: Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, abarcando el periodo entre 1990 y 2025. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías de práctica clínica enfocados en ventilación mecánica intraoperatoria en obesidad.

Resultados: La evidencia sugiere de manera robusta el uso de un volumen corriente bajo (6-8 ml/kg del peso corporal predicho), asociado a niveles de PEEP individualizados (frecuentemente entre 10-15 cmH2O) y maniobras de reclutamiento alveolar para maximizar la protección pulmonar, reducir el driving pressure y minimizar las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).

Conclusiones: La ventilación protectora en el paciente obeso durante laparoscopia debe ser una estrategia individualizada y dinámica. La titulación de la PEEP guiada por la mecánica ventilatoria y el estricto control del Vt basado en el peso predicho constituyen el estándar de cuidado actual.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, ventilación mecánica, presión positiva al final de la espiración, laparoscopia, complicaciones pulmonares postoperatorias.

ABSTRACT

Introduction: Morbid obesity, combined with pneumoperitoneum and extreme positions required during laparoscopic surgery, produces profound alterations in respiratory mechanics, predisposing to atelectasis formation and hypoxemia. Protective mechanical ventilation strategies are essential to mitigate these complications.

Objective: To review and synthesize current evidence on optimal intraoperative pulmonary protection strategies, with a special focus on positive end-expiratory pressure (PEEP) and tidal volume (Vt) adjustments in obese patients undergoing laparoscopic surgery.

Method: A comprehensive literature review was conducted in databases such as PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, covering the period between 1990 and 2025. Randomized clinical trials, meta-analyses, and clinical practice guidelines focusing on intraoperative mechanical ventilation in obesity were selected.

Results: Evidence robustly suggests the use of low tidal volume (6-8 ml/kg of predicted body weight), associated with individualized PEEP levels (often between 10-15 cmH2O) and alveolar recruitment maneuvers to maximize pulmonary protection, reduce driving pressure, and minimize postoperative pulmonary complications (PPCs).

Conclusions: Protective ventilation in obese patients during laparoscopy must be an individualized and dynamic strategy. PEEP titration guided by ventilatory mechanics and strict Vt control based on predicted weight constitute the current standard of care.

KEY WORDS

Obesity, mechanical ventilation, positive-end expiratory pressure, laparoscopy, postoperative pulmonary complications.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia global de la obesidad ha convertido a esta condición en un desafío anestesiológico diario. La cirugía laparoscópica, preferida en pacientes obesos (por ejemplo, en cirugía bariátrica) debido a su menor morbimortalidad posoperatoria, introduce desafíos hemodinámicos y ventilatorios significativos. La instauración del neumoperitoneo y el posicionamiento quirúrgico (Trendelenburg) exacerban la disfunción respiratoria basal del paciente obeso. En este contexto, la ventilación mecánica puede convertirse en un factor iatrogénico o en una herramienta de protección pulmonar. El ajuste del volumen corriente (Vt) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) son pilares fundamentales para prevenir la lesión pulmonar inducida por la ventilación (VILI) y las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP)^1,2.

OBJETIVO

Revisar y sintetizar la evidencia actual sobre las estrategias óptimas de protección pulmonar transoperatoria, con especial enfoque en el ajuste de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y el volumen corriente (Vt) en pacientes obesos sometidos a cirugía laparoscópica.

MÉTODO

Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, abarcando el periodo entre 1990 y 2025. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y guías de práctica clínica enfocados en ventilación mecánica intraoperatoria en obesidad.

Metodología de búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de esta revisión, se diseñó una estrategia de búsqueda bibliográfica sistemática para identificar la evidencia más relevante.

• Bases de datos utilizadas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar.
• Uso de términos MeSH y palabras libres: Para garantizar la rigurosidad y adecuación clínica al tema, se priorizaron términos relacionados con la fisiopatología y tratamiento del caso de estudio: «Obesity», «Respiration, Artificial», «Positive-End Expiratory Pressure», «Tidal Volume», y «Pneumoperitoneum, Artificial». (Nota metodológica: Se excluyeron términos genéricos o pediátricos no pertinentes al enfoque adulto-bariátrico de esta revisión).
• Criterios de inclusión: Ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de consenso redactadas en inglés o español, que evaluaran parámetros ventilatorios transoperatorios en adultos obesos (IMC > 30 kg/m2).
• Criterios de exclusión: Estudios preclínicos, reportes de casos, y artículos centrados exclusivamente en ventilación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sin contexto quirúrgico.
• Periodo de búsqueda: Enero de 1990 a febrero de 2025, priorizando literatura publicada en los últimos 10 años.

RESULTADOS

Fisiopatología:

La fisiopatología respiratoria transoperatoria del paciente obeso es el resultado de la interacción entre la alteración de la distensibilidad torácica, la anestesia general y el acto quirúrgico3.

• Mecánica basal: El aumento del tejido adiposo toracoabdominal reduce drásticamente la distensibilidad de la pared torácica y disminuye la Capacidad Residual Funcional (CRF), a menudo por debajo del volumen de cierre, generando colapso alveolar temprano.
• Impacto de la anestesia y la cirugía: La inducción anestésica reduce la CRF en un 20% adicional. Al insuflar el neumoperitoneo (típicamente a 12-15 mmHg), el diafragma sufre un desplazamiento cefálico extremo. Esto resulta en la formación masiva de atelectasias dependientes, aumento del shunt intrapulmonar y alteración severa del cociente ventilación/perfusión (V/Q)^4,5.

Presentación clínica:

En el entorno de quirófano, esta cascada fisiopatológica se manifiesta como:

• Hipoxemia refractaria al aumento de la Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2).
• Aumento de las presiones de la vía aérea (presión pico y presión meseta).
• Disminución abrupta de la distensibilidad dinámica del sistema respiratorio.
• Incremento en el Driving Pressure (Presión de distensión alveolar), un marcador directamente correlacionado con VILI⁶.

Abordaje diagnóstico:

El diagnóstico y monitoreo de la mecánica respiratoria deficiente intraoperatoria se realiza mediante:

• Monitoreo convencional: Capnografía volumétrica, oximetría de pulso y espirometría intraoperatoria (bucles presión-volumen).
• Monitoreo avanzado: Evaluación continua de la Driving Pressure (Presión meseta – PEEP). Más recientemente, la Tomografía de Impedancia Eléctrica (EIT) ha surgido como una herramienta no invasiva a pie de cama que permite visualizar la distribución regional de la ventilación y guiar la titulación de la PEEP de forma individualizada⁷.

Diagnóstico diferencial:

Frente a una desaturación o aumento repentino de presiones intraoperatorias, el anestesiólogo debe descartar rápidamente complicaciones antes de atribuirlas únicamente al fenotipo del paciente obeso:

• Intubación endobronquial selectiva (frecuente tras la instauración del neumoperitoneo).
• Broncoespasmo.
• Neumotórax a tensión (complicación quirúrgica o barotrauma).
• Embolismo pulmonar.
• Fallo en la relajación neuromuscular⁸.

Estrategias terapéuticas:

La estrategia de ventilación protectora se fundamenta en tres pilares:

A. Volumen Corriente (Vt):

Es imperativo evitar el cálculo del Vt basado en el peso real del paciente. El Vt debe ajustarse a 6-8 ml/kg del Peso Corporal Predicho (PBW), ya que el tamaño de los pulmones está determinado por la estatura y el sexo, no por la adiposidad. Las fórmulas estándar son:

PBW_hombres = 50 + 0.91(Altura_cm – 152.4)

PBW_mujeres = 45.5 + 0.91(Altura_cm – 152.4)

B. Ajuste de PEEP:

Los pacientes obesos requieren niveles de PEEP más altos que la población general para contrarrestar la elevada presión intraabdominal y mantener los alvéolos abiertos. Niveles fijos de PEEP (ej. 5 cmH2O) son universalmente insuficientes. Se recomiendan niveles entre 10 y 15 cmH2O o, preferiblemente, PEEP individualizada titulada mediante maniobras de decremento buscando la mayor distensibilidad o la menor Driving Pressure^9,10.

C. Maniobras de Reclutamiento (MR):

La aplicación de PEEP elevada sin una MR previa es ineficaz para reabrir el pulmón colapsado. Las MR (por ejemplo, incrementos escalonados de PEEP o inflaciones sostenidas a 40 cmH2O durante 30 segundos) deben realizarse tras la intubación, tras la insuflación del neumoperitoneo y antes de la extubación, asegurando previamente la estabilidad hemodinámica del paciente¹¹.

Pronóstico y seguimiento:

El uso de ventilación protectora intraoperatoria impacta directamente en el pronóstico postoperatorio. Las CPP, que incluyen neumonía, atelectasia persistente e insuficiencia respiratoria, son una causa importante de morbilidad. Estrategias como la extubación en posición semisentada o en presión positiva continua (CPAP) profiláctica reduce los reingresos y la necesidad de ventilación mecánica no invasiva posoperatoria¹².

DISCUSIÓN

Existe un debate continuo sobre la superioridad de la PEEP individualizada frente a altos niveles de PEEP fijos. El ensayo clínico multicéntrico PROBESE13 no demostró diferencias estadísticamente significativas en las tasas globales de CPP entre PEEP alta (12 cmH2O) con MR vs. PEEP baja (4 cmH2O) sin MR de manera indiscriminada. Sin embargo, análisis posteriores y consensos de expertos sugieren que el error radica en aplicar recetas rígidas. La titulación de PEEP para minimizar la Driving Pressure (manteniéndola idealmente < 15 cmH2O) ha emergido como el enfoque más fisiológico y basado en evidencia actual, reconociendo que el «pulmón del paciente obeso» requiere una confección ventilatoria a medida^14,15.

CONCLUSIONES

La protección pulmonar transoperatoria en pacientes obesos sometidos a laparoscopia es un desafío que requiere un abordaje meticuloso. La evidencia consolida que el empleo de volúmenes corrientes de 6-8 ml/kg del peso predicho, acompañado de un nivel de PEEP adecuadamente titulado e individualizado y maniobras de reclutamiento judiciousas, es el estándar de oro. El futuro de la ventilación en anestesia apunta hacia una personalización guiada por metas mecánicas específicas intraoperatorias.

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ANEXOS

Tabla 1. Alteraciones fisiológicas respiratorias en el paciente obeso sometido a laparoscopia:

Tabla 2. Comparación de estrategias de ventilación mecánica intraoperatoria

Tabla 3. Opciones de ajuste y titulación de PEEP intraoperatoria