Estrategias actuales en el manejo del accidente cerebrovascular (ACV) en emergencia

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.45.32.001

AUTORES

1. Estefanía Santa Mejia. Médico Universidad de Guayaquil, Máster en Gerencia Hospitalaria, https://orcid.org/0009-0006-9724-4555 Ecuador.
2. Katerin Alejandra Mejía Barros. Médica Cirujana Universidad Técnica de Manabí, https://orcid.org/0009-0009-9430-6273

RESUMEN

Introducción: El accidente cerebrovascular (ACV) constituye una emergencia médica tiempo-dependiente y una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. La optimización del manejo en la fase aguda es determinante para reducir la lesión cerebral y mejorar el pronóstico funcional.

Objetivo: Sintetizar la evidencia actual sobre el diagnóstico y abordaje terapéutico del ACV isquémico y hemorrágico en los servicios de urgencias, incluyendo criterios de reperfusión y ventanas terapéuticas extendidas.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada siguiendo los principios de la declaración PRISMA 2020. Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL, seleccionando ensayos clínicos, metaanálisis y guías de práctica clínica de alto impacto (AHA/ASA, ESO) publicados predominantemente en la última década. La calidad de la evidencia se evaluó mediante herramientas estandarizadas (RoB 2, AMSTAR-2, GRADE).

Resultados: El reconocimiento prehospitalario rápido mediante escalas (FAST, RACE) es vital. En el ictus isquémico, la terapia de reperfusión con alteplasa o tenecteplasa (TNK) intravenosa se recomienda en las primeras 4.5 horas (Clase I, Nivel A), con un perfil de no inferioridad y mayor facilidad de administración para la TNK. La trombectomía mecánica (TM) es el estándar de cuidado para la oclusión de gran vaso (OGV) hasta las 6 horas, y hasta las 24 horas en pacientes seleccionados por neuroimagen avanzada (desproporción clínico-radiológica o perfusión-infarto). En el ACV hemorrágico, el control intensivo de la presión arterial y la reversión precoz de la coagulopatía son los pilares terapéuticos.

Conclusiones: El manejo del ACV exige sistemas de atención protocolizados (código ictus), integración de neuroimagen multimodal y un enfoque individualizado basado en el rescate de la penumbra isquémica y la prevención del daño secundario.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, trombólisis, trombectomía, servicios médicos de urgencia, medicina basada en la evidencia.

ABSTRACT

Introduction: Stroke is a time-dependent medical emergency and a leading cause of global morbidity and mortality. Optimizing acute phase management is crucial to minimize brain injury and improve functional outcomes.

Objective: To synthesize current evidence on the diagnosis and therapeutic approach to ischemic and hemorrhagic stroke in the emergency department, including reperfusion criteria and extended therapeutic windows.

Methods: A structured narrative review was conducted following PRISMA 2020 principles. PubMed/MEDLINE, Embase, and Cochrane CENTRAL databases were queried for high-impact clinical trials, meta-analyses, and clinical practice guidelines (AHA/ASA, ESO) published primarily in the last decade. Evidence quality was assessed using standardized tools (RoB 2, AMSTAR-2, GRADE).

Results: Rapid prehospital recognition using scales (FAST, RACE) is vital. In ischemic stroke, intravenous reperfusion therapy with alteplase or tenecteplase (TNK) is recommended within the first 4.5 hours (Class I, Level A), with TNK showing non-inferiority and greater ease of administration. Mechanical thrombectomy (MT) is the standard of care for large vessel occlusion (LVO) up to 6 hours, and up to 24 hours in patients selected by advanced neuroimaging (clinical-core or perfusion-core mismatch). In hemorrhagic stroke, intensive blood pressure control and early reversal of coagulopathy remain the therapeutic pillars.

Conclusions: Stroke management requires protocolized systems of care (stroke code), integration of multimodal neuroimaging, and an individualized approach based on rescuing the ischemic penumbra and preventing secondary damage.

KEY WORDS

Stroke, thrombolytic therapy, thrombectomy, emergency medical services, evidence-based medicine.

INTRODUCCIÓN

Definición, clasificación y epidemiología del ACV:

El accidente cerebrovascular (ACV) se define como un déficit neurológico focal de instauración súbita secundario a una alteración de la circulación cerebral. Se clasifica en dos fenotipos principales: isquémico (aproximadamente el 80-85 % de los casos), originado por la oclusión arterial y consecuente hipoperfusión tisular; y hemorrágico (15-20 %), caracterizado por la ruptura vascular con extravasación hemática hacia el parénquima (hemorragia intracerebral) o el espacio subaracnoideo¹. A nivel global, el ACV representa la segunda causa de mortalidad y la primera causa de discapacidad adquirida en adultos, generando una carga socioeconómica masiva en los sistemas de salud¹.

Concepto de «tiempo es cerebro» y penumbra isquémica:

El paradigma fisiopatológico central del ictus isquémico agudo radica en el concepto «tiempo es cerebro». Se estima que por cada minuto que persiste la oclusión de un gran vaso cerebral, se destruyen aproximadamente 1.9 millones de neuronas y 14 billones de sinapsis². El objetivo de las terapias de reperfusión es el rescate de la penumbra isquémica: tejido cerebral críticamente hipoperfundido pero metabólicamente viable, que rodea al núcleo del infarto (core isquémico) y que evolucionará hacia la necrosis irreversible si no se restablece el flujo sanguíneo de forma inminente³.

Limitaciones y retos en el reconocimiento y traslado prehospitalario:

La cadena de supervivencia del ictus inicia en el entorno extrahospitalario. Los principales retos actuales incluyen el retraso en la identificación de los síntomas por parte del paciente o testigos, la categorización inadecuada en el triage prehospitalario y la falta de traslado directo a centros con capacidad integral de resolución (centros primarios o comprensivos de ictus)⁴. La no identificación de oclusiones de gran vaso (OGV) en la escena retrasa significativamente el acceso a la trombectomía mecánica.

Justificación y objetivo de la revisión:

Ante la continua evolución de las ventanas terapéuticas —impulsada por avances en neuroimagen— y la transición hacia nuevos agentes trombolíticos, se hace imperativa la actualización constante del médico de emergencias. El objetivo de esta revisión narrativa estructurada es sintetizar la evidencia más reciente y sólida sobre las estrategias de diagnóstico y manejo del ACV en urgencias, ofreciendo un marco de referencia aplicable a la práctica clínica.

OBJETIVO

Sintetizar la evidencia actual sobre el diagnóstico y abordaje terapéutico del ACV isquémico y hemorrágico en los servicios de urgencias, incluyendo criterios de reperfusión y ventanas terapéuticas extendidas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión narrativa estructurada aplicando los principios metodológicos de la declaración PRISMA 2020 para garantizar la transparencia documental. La búsqueda sistemática se ejecutó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL. Se utilizaron términos MeSH y palabras clave en texto libre (ej. Stroke, Brain Ischemia, Thrombolytic Therapy, Thrombectomy, Emergency Medicine), combinados mediante operadores booleanos (AND, OR).

Los criterios de inclusión abarcaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), metaanálisis y guías de práctica clínica internacionales (principalmente de la American Heart Association / American Stroke Association [AHA/ASA] y la European Stroke Organisation [ESO]) publicadas en inglés y español, priorizando la literatura de los últimos 10 años, con excepción de estudios fundacionales esenciales. Se excluyeron reportes de casos, series de casos pequeñas y estudios preclínicos. La evaluación de la calidad metodológica y el nivel de evidencia se determinó utilizando la herramienta RoB 2 para ensayos clínicos, AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y el sistema GRADE para la graduación de las recomendaciones terapéuticas, asegurando así el rigor científico de los datos extraídos y discutidos.

RESULTADOS

Fase prehospitalaria y reconocimiento:

La activación precoz del código ictus reduce drásticamente los tiempos puerta-aguja. Las escalas prehospitalarias como FAST (Face, Arm, Speech, Time) o Cincinnati tienen alta sensibilidad para el ACV en general. Sin embargo, para detectar pacientes candidatos a terapia endovascular, se recomiendan escalas que predicen la oclusión de gran vaso (OGV). La escala RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation), validada en el entorno prehospitalario, asigna un puntaje de 0 a 9; un valor ≥ 5 tiene una sensibilidad del 85 % y especificidad del 68 % para OGV, lo que justifica el traslado directo (modelo mothership) a un centro con capacidad de trombectomía⁴. El uso de unidades móviles de ictus (ambulancias equipadas con tomografía) ha demostrado incrementar las tasas de trombólisis en la primera hora («hora dorada»), aunque su alto costo limita su escalabilidad.

Evaluación inicial en urgencias y neuroimagen:

A su llegada a urgencias, el objetivo institucional debe ser un tiempo puerta-médico < 10 minutos y puerta-TAC < 20 minutos³.

• Clínica: La gravedad del déficit se estratifica mediante la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Puntajes ≥ 6 suelen asociarse a OGV.
• Neuroimagen: La tomografía computarizada (TC) de cráneo simple es el estándar inicial para descartar hemorragia (Clase I, Nivel A). Para evaluar cambios isquémicos tempranos se emplea la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), donde un puntaje ≥ 6 indica un núcleo isquémico pequeño y pronóstico favorable para la reperfusión.
• Angio-TC y Perfusión: La angio-TC es mandatoria si se sospecha OGV (Clase I, Nivel A). En ventanas extendidas (> 6 horas) o pacientes con ictus del despertar (wake-up stroke), la TC de perfusión o RM (desproporción difusión/FLAIR) son exigidas para cuantificar la penumbra salvable^3,5.

Tratamiento de reperfusión en el ictus isquémico:

Trombólisis intravenosa (IVT)

La trombólisis intravenosa está indicada en pacientes con ictus isquémico agudo incapacitante dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas (Clase I, Nivel A).

• Alteplasa: Dosis de 0.9 mg/kg (máximo 90 mg; 10 % en bolo y 90 % en infusión continua durante 1 hora).
• Tenecteplasa (TNK): Mutante genético con mayor especificidad por la fibrina y vida media más larga. El ensayo AcT demostró que la TNK (0.25 mg/kg, bolo único en 5 segundos) es no inferior a la alteplasa para lograr independencia funcional (mRS 0-1) a 90 días (36.9 % vs 34.8 %; diferencia de riesgo 2.1 % [IC 95 % -1.6 a 5.8])6. Además, en el ensayo EXTEND-IA TNK, en pacientes con OGV, la TNK duplicó las tasas de reperfusión pre-trombectomía en comparación con alteplasa (22 % vs 10 %; RR 2.2, IC 95 % 1.1-4.4)⁷.

Para los pacientes con ictus del despertar o inicio desconocido, el ensayo WAKE-UP demostró que la IVT es beneficiosa si existe discrepancia en la RM (lesión hiperintensa en DWI sin alteración en FLAIR), logrando un OR de 1.61 (IC 95 % 1.09-2.36) para un resultado funcional excelente⁵.

Trombectomía Mecánica (TM):

La TM mediante stent-retriever o aspiración directa es el estándar terapéutico para la OGV en circulación anterior.

• Ventana temprana (0-6 horas): Recomendación Clase I, Nivel A. El ensayo MR CLEAN y posteriores metaanálisis (HERMES) confirmaron su abrumador beneficio sobre el manejo médico estándar, con un OR de 1.67 (IC 95 % 1.21-2.30) para la mejora en la escala mRS y un Número Necesario a Tratar (NNT) cercano a 3 para reducir la discapacidad⁸.
• Ventana extendida (6-24 horas): Los ensayos pivotales DAWN y DEFUSE 3 cambiaron el paradigma al demostrar que los pacientes con desproporción clínico-radiológica (DAWN) o desproporción perfusión-infarto (DEFUSE 3) se benefician dramáticamente de la TM. El estudio DAWN reportó un asombroso NNT de 2.8 para lograr independencia funcional a los 90 días^9,10. Véase tabla 1 en anexos.

Manejo del ictus hemorrágico en urgencias:

El manejo en el servicio de urgencias se basa en mitigar la expansión del hematoma y prevenir la hipertensión intracraneal.

• Control de Presión Arterial (PA): Es un área crítica y debatida. Las guías actuales de la AHA/ASA (2022) establecen que para pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) espontánea de leve a moderada y presión arterial sistólica (PAS) entre 150 y 220 mmHg, el descenso agudo a un objetivo de 140 mmHg es seguro y puede mejorar los resultados (Clase IIa, Nivel A)¹¹.
• Reversión de la coagulopatía: Para pacientes bajo antagonistas de la vitamina K con INR prolongado, se indica Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP) de 4 factores más vitamina K IV (Clase I, Nivel B)¹¹. Si el paciente toma dabigatrán, se debe administrar el antídoto específico idarucizumab; para los inhibidores del factor Xa, se considera el andexanet alfa o CCP¹².
• Cirugía: La evacuación neuroquirúrgica precoz se reserva primordialmente para hemorragias cerebelosas mayores a 3 cm con compresión del tronco encefálico o hidrocefalia, donde la intervención salva vidas (Clase I, Nivel B)^11,13.

Cuidados generales y prevención secundaria precoz:

• Glucemia: Evitar la hipoglucemia e hiperglucemia. Mantener niveles entre 140-180 mg/dL.
• Temperatura: Tratar activamente la fiebre (> 38 °C) con antipiréticos, ya que la hipertermia exacerba el daño isquémico/hemorrágico.
• Deglución: Realizar cribado de disfagia antes de la ingesta de cualquier fármaco oral o alimento para prevenir la neumonía aspirativa (complicación no neurológica más frecuente).

DISCUSIÓN

La última década ha presenciado revoluciones absolutas en la neurología vascular, pero también ha desvelado controversias persistentes. La solidez de la evidencia a favor de la terapia de reperfusión (IVT y TM) es indiscutible; no obstante, la transición operativa de alteplasa a tenecteplasa genera intenso debate. Si bien las guías de la ESO (2021) y actualizaciones de la AHA respaldan la TNK para pacientes con OGV debido a su superioridad recanalizadora (OR 2.2) y perfil logístico óptimo^7,14, su uso empírico en todos los fenotipos isquémicos está en fase de adopción generalizada tras el ensayo AcT6.

En el espectro hemorrágico, el manejo hemodinámico mantiene matices complejos. El ensayo INTERACT² sugirió beneficios del descenso rápido de la PAS < 140 mmHg¹⁵. Sin embargo, el ensayo ATACH-2 fue detenido prematuramente por futilidad, evidenciando que un descenso intensivo (< 140 mmHg) frente a un descenso estándar (< 180 mmHg) no redujo la muerte o discapacidad, e incrementó significativamente los eventos adversos renales^11,15. Esto obliga al clínico de urgencias a un manejo matizado: evitar la hipertensión extrema (riesgo de expansión), pero eludiendo caídas bruscas que comprometan la perfusión cerebral periférica y la función renal.

La brecha de implementación sigue siendo la mayor barrera a nivel global. En entornos de bajos y medianos recursos (LMIC), el acceso a neuroimagen multimodal (TC de perfusión / RM) es esporádico. Esto limita severamente la aplicabilidad de las ventanas extendidas (6-24 h), marginando a poblaciones enteras de los beneficios expuestos por los estudios DAWN y DEFUSE.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El manejo agudo del ACV en los servicios de emergencias ha transitado de un modelo conservador a un intervencionismo agudo, donde la neuroimagen celular y vascular dicta las fronteras del tejido rescatable, superando la tiranía del reloj temporal estricto.

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ANEXOS

Tabla 1.