Agranulocitosis febril inducida por metamizol: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.30.29.001

AUTORES

1. Lorena Plano Puyal. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
2. Lucía Romo Mayor. C.S.  Almozara. Zaragoza, España. 
3. María Trancón Diez.  C.S. San Pablo. Zaragoza, España.
4. José Evert Andrade Carrillo. C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
5. Antonio Pérez Erlac. C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
6. Carla Pérez Gil. C.S. Almozara. Zaragoza, España.

RESUMEN

La agranulocitosis es una reacción adversa a medicamentos infrecuente, pero de elevada gravedad clínica, caracterizada por un descenso marcado de los neutrófilos, que incrementa el riesgo de infecciones graves y potencialmente mortales. Entre las causas adquiridas, los fármacos constituyen uno de los principales factores desencadenantes. El metamizol es un analgésico y antipirético ampliamente utilizado en nuestro medio, que  se ha asociado de forma reiterada con la aparición de agranulocitosis, a pesar de su baja incidencia.

Se presenta el caso de un varón de 48 años que desarrolló agranulocitosis febril tras diez días de tratamiento con metamizol, manifestándose con fiebre, odinofagia y neutropenia severa. La retirada inmediata del fármaco, junto con antibioterapia empírica y tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos, permitió una recuperación hematológica completa.

Este caso analiza la importancia de reconocer precozmente la agranulocitosis inducida por fármacos y de realizar una anamnesis farmacológica exhaustiva ante cuadros de neutropenia febril.

PALABRAS CLAVE

Agranulocitosis, metamizol, neutropenia, reacciones adversas a medicamentos.

ABSTRACT

Agranulocytosis is a rare but potentially life-threatening adverse drug reaction characterized by a marked decrease in circulating neutrophils, leading to an increased risk of severe infections. Among acquired causes, medications are one of the main triggers. Metamizole, a widely used analgesic and antipyretic in our setting, has been repeatedly associated with agranulocytosis despite its low incidence.

We report the case of a 48-year-old man who developed febrile agranulocytosis after ten days of metamizole treatment, presenting with fever, odynophagia, and severe neutropenia. Immediate discontinuation of the drug, along with empirical broad-spectrum antibiotic therapy and granulocyte colony-stimulating factor administration, resulted in complete hematological recovery.

This case highlights the importance of early recognition of drug-induced agranulocytosis and the need for a thorough medication history in patients presenting with febrile neutropenia.

KEY WORDS

Agranulocytosis, metamizole, neutropenia, drug-related side effects and adverse reactions.

INTRODUCCIÓN

La agranulocitosis es una complicación hematológica poco frecuente pero grave, definida por un descenso marcado de los neutrófilos circulantes, lo que incrementa de forma considerable la susceptibilidad a infecciones graves y potencialmente fatales¹˒². Debido a su curso clínico y a las posibles complicaciones asociadas, se considera una situación de urgencia que exige una rápida actuación diagnóstica y terapéutica²^˒³.

Dentro de las causas adquiridas, la exposición a determinados fármacos constituye uno de los factores etiológicos más relevantes²^˒⁴. Numerosos medicamentos han sido relacionados con la aparición de agranulocitosis, entre los que se encuentra el metamizol. Este analgésico no opioide, ampliamente empleado en nuestro medio por sus efectos analgésicos, antipiréticos y espasmolíticos, ha sido objeto de debate por su potencial toxicidad hematológica, lo que ha motivado restricciones en su uso en algunos países como Estados Unidos, Reino Unido, Japón o Australia¹^˒⁵^˒⁶. Estas limitaciones se deben principalmente al riesgo de agranulocitosis potencialmente grave, así como a la disponibilidad de alternativas terapéuticas con un perfil de seguridad más favorable⁵^˒⁶. Asimismo, se ha planteado que factores genéticos e inmunológicos podrían influir en la susceptibilidad individual a desarrollar esta reacción adversa, en el contexto de reacciones idiosincrásicas mediadas por mecanismos inmunitarios^3,7,8. Estas discrepancias también pueden estar condicionadas por diferencias metodológicas entre estudios, variaciones en los patrones de prescripción y en la exposición poblacional al fármaco, así como por la distinta valoración del balance riesgo-beneficio en cada sistema sanitario⁵^˒⁸. Por ello, en países como España o Alemania, el metamizol continúa siendo utilizado bajo recomendaciones específicas y con adecuada vigilancia clínica^5,6,9,10.

La agranulocitosis asociada a metamizol suele debutar de forma aguda, generalmente tras varios días o semanas de tratamiento, y puede manifestarse con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor faríngeo o malestar general, dificultando su identificación precoz¹^˒⁵. En este contexto, una anamnesis farmacológica minuciosa resulta clave para establecer la relación causal y orientar el diagnóstico²^˒⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 48 años que acudió al servicio de urgencias por fiebre elevada de hasta 39 °C, acompañada de odinofagia intensa, astenia y malestar general, de aproximadamente 48 horas de evolución. Refería además sensación de debilidad progresiva y escalofríos, sin clínica respiratoria, digestiva ni urinaria asociada. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y un episodio reciente de lumbalgia mecánica tras sobreesfuerzo laboral, sin antecedentes hematológicos ni infecciones recurrentes. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. Durante la anamnesis dirigida se objetivó la ingesta de metamizol magnésico (575 mg cada 8 horas), iniciado diez días antes como tratamiento analgésico por el episodio de lumbalgia. El paciente no había tomado otros fármacos recientemente, ni productos de herbolario. Negaba consumo de alcohol, drogas o exposición a tóxicos ambientales o radiaciones.

A su llegada, el paciente se encontraba febril (38,9 °C), con buen estado general y hemodinámicamente estable. En la exploración física destacaba leve hiperemia orofaríngea sin exudados ni ulceraciones, ausencia de adenopatías palpables y sin signos de infección focal evidente. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal fueron normales.

Se realizó una analítica que mostró leucopenia (900/µL), con neutropenia severa (recuento absoluto de neutrófilos de 40/µL), confirmando una agranulocitosis severa. La hemoglobina (12,6 g/dL) y las plaquetas (210.000/µL) se mantenían dentro de la normalidad. El frotis de sangre periférica evidenció ausencia casi completa de granulocitos maduros, sin blastos ni displasia significativa. El estudio bioquímico, incluyendo función renal y hepática, fue normal. Se realizaron hemocultivos seriados, urocultivo y cultivo faríngeo, sin aislamiento microbiológico. Las serologías virales (VIH, VHB, VHC, CMV y VEB) fueron negativas. Se descartaron déficits nutricionales (vitamina B12 y ácido fólico) y enfermedades autoinmunes mediante estudio inmunológico básico.

Ante el diagnóstico de agranulocitosis febril probablemente inducida por fármacos, se suspendió inmediatamente el metamizol. Se inició antibioterapia empírica intravenosa de amplio espectro (piperacilina-tazobactam) y aislamiento protector. Asimismo, se administró factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

Durante su ingreso, el paciente permaneció estable, sin desarrollo de sepsis ni foco infeccioso documentado. Presentó mejoría clínica progresiva, con desaparición de la fiebre en 72 horas. Analíticamente, se objetivó recuperación progresiva del recuento de neutrófilos a partir del quinto día de tratamiento.

Al octavo día, el recuento de neutrófilos superó los 1.500/µL, permitiendo la retirada del aislamiento y la finalización de antibioterapia intravenosa. El paciente fue dado de alta en buen estado general, con recomendaciones de evitar metamizol de forma definitiva y registro del episodio como reacción adversa grave en su historia clínica, así como notificación al sistema de farmacovigilancia.

DISCUSIÓN

La agranulocitosis se define como un recuento de neutrófilos inferior a 500/µL, considerándose grave por debajo de 100/µL, situación que conlleva un riesgo extremadamente elevado de infecciones invasivas²^˒³. Aunque su incidencia es baja, su mortalidad puede alcanzar el 5–10%, en ausencia de tratamiento precoz, especialmente en pacientes de edad avanzada o con sepsis⁴^˒⁷.

Los fármacos representan la principal causa de agranulocitosis adquirida en países desarrollados²^˒⁴. Entre ellos, el metamizol ha sido ampliamente estudiado debido a su asociación con este efecto adverso, con una incidencia variable según poblaciones, estimada entre 0,2 y 1 caso por millón de habitantes/día de tratamiento¹^˒⁵^˒⁸.

El mecanismo fisiopatológico no está completamente esclarecido. Se han propuesto mecanismos inmunológicos idiosincrásicos mediados por anticuerpos frente a neutrófilos o sus precursores, así como toxicidad directa sobre la médula ósea³^˒⁵^˒⁸. La imprevisibilidad de esta reacción la clasifica como una reacción adversa tipo B.

Clínicamente, el cuadro suele debutar de forma aguda con fiebre, odinofagia o infecciones mucocutáneas, síntomas que pueden ser indistinguibles de infecciones comunes, lo que retrasa el diagnóstico¹˒⁵. Por ello, la sospecha clínica y la realización precoz de un hemograma son fundamentales ante cualquier paciente febril en tratamiento con fármacos de riesgo².

El diagnóstico diferencial incluye infecciones virales, aplasia medular, síndromes mielodisplásicos, enfermedades autoinmunes y déficits nutricionales²^˒³. En el caso presentado, la normalidad del resto de líneas celulares, la ausencia de hallazgos sugestivos de displasia en el frotis de sangre periférica y  la clara relación temporal con el fármaco, apoyan el origen farmacológico.

El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: retirada inmediata del fármaco, antibioterapia empírica temprana en caso de fiebre y administración de G-CSF²^˒⁴. El uso de G-CSF ha demostrado reducir la duración de la neutropenia y la estancia hospitalaria, aunque su impacto en la mortalidad sigue siendo objeto de debate⁴^˒⁷.

El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico y tratamiento. Factores como edad avanzada, comorbilidades o retraso en la instauración de antibioterapia se asocian a peor evolución⁷. En este caso, la detección precoz y el manejo adecuado permitieron una evolución favorable sin complicaciones.

CONCLUSIONES

La agranulocitosis inducida por metamizol constituye una reacción adversa grave, infrecuente pero potencialmente mortal, que requiere un alto índice de sospecha clínica¹^˒⁵. Este caso ilustra la importancia de considerar el origen farmacológico ante cualquier neutropenia febril, especialmente en contextos de uso frecuente de pirazolonas.

La anamnesis farmacológica detallada se confirma como una herramienta diagnóstica esencial, permitiendo identificar precozmente el agente causal y evitar retrasos terapéuticos²^˒⁶. La retirada inmediata del fármaco sospechoso, junto con la instauración precoz de antibioterapia empírica y el uso de G-CSF, constituye el pilar del manejo y mejora significativamente el pronóstico²^˒⁴.

Asimismo, este caso subraya la necesidad de reforzar las estrategias de farmacovigilancia, incluyendo la notificación sistemática de reacciones adversas graves y la implementación de alertas en la historia clínica electrónica para prevenir reexposiciones accidentales⁶^˒⁹^,10.

Finalmente, resulta fundamental promover un uso prudente del metamizol, limitando su prescripción a las indicaciones adecuadas y durante el menor tiempo posible. La variabilidad en su regulación entre países y la posible influencia de factores genéticos e inmunológicos en la susceptibilidad individual refuerzan la necesidad de una valoración individualizada del riesgo-beneficio y de una adecuada educación al paciente sobre signos de alarma como fiebre o dolor faríngeo, que deben motivar consulta médica inmediata¹^˒⁵^˒⁸.

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