Alergia a proteínas de transferencia de lípidos (LTP): abordaje clínico y manejo en atención primaria

AUTORES

1. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.
2. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
3. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España. 
4. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España. 
5. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España. 
6. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España. 

RESUMEN

La alergia a las proteínas de transferencia o transportadoras de lípidos (LTP) es una entidad cada vez más prevalente entre la población general. Se considera una de las principales causas de alergia alimentaria en los países mediterráneos y se asocia a un riesgo considerable de afectación sistémica. Constituye una reacción de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE) tras la ingesta de alimentos que contienen estas proteínas, las cuales están ampliamente distribuidas en numerosos vegetales. Presenta una expresión clínica variada y extensa, con sintomatología a menudo modulada por la presencia de cofactores como el ejercicio físico o el consumo de alcohol, que incrementa el riesgo de anafilaxia.

El diagnóstico se basa en una combinación de clínica compatible junto con determinación de IgE específica y pruebas cutáneas de provocación. El manejo básico consiste en la exclusión selectiva de la dieta de aquellos alimentos desencadenantes, educación acerca de posibles exposiciones inadvertidas y prescripción de adrenalina autoinyectable en perfiles de riesgo con clínica sistémica previa.

En el manejo de estos casos, el médico de Atención Primaria desempeña un papel clave en la identificación precoz, seguimiento estrecho y longitudinal y educación terapéutica de sus pacientes, con el objetivo de prevenir reacciones graves que pongan en riesgo su vida.

PALABRAS CLAVE

Hipersensibilidad alimentaria, atención primaria, proteínas de transferencia de lípidos (LTP), inmunoglobulina E, anafilaxia.

ABSTRACT

Allergy to lipid transfer proteins (LTPs) is an increasingly prevalent condition in the general population. It is considered one of the leading causes of food allergy in Mediterranean countries and is associated with a considerable risk of systemic involvement. It constitutes an immunoglobulin E (IgE)-mediated hypersensitivity reaction triggered by the ingestion of foods containing these proteins, which are widely distributed across numerous plant-derived foods. The clinical presentation is broad and heterogeneous, with symptoms often modulated by cofactors such as physical exercise or alcohol consumption, which increase the risk of anaphylaxis.

Diagnosis is based on a combination of a compatible clinical history, determination of specific IgE, and skin testing. Core management strategies include selective dietary exclusion of trigger foods, education regarding potential inadvertent exposures, and prescription of an epinephrine auto-injector for high-risk patients with a history of systemic reactions.

In the management of these cases, the primary care physician plays a key role in early identification, close and longitudinal follow-up, and therapeutic education of patients, with the aim of preventing severe, potentially life-threatening reactions.

KEY WORDS

Food hypersensitivity, primary health care, lipid transfer proteins (LTP), immunoglobulin E, anaphylaxis.

INTRODUCCIÓN

Las alergias alimentarias son frecuentes entre la población, se estima que afectan hasta a un 8% de los niños y al 10% de los adultos en países desarrollados, por lo que representan un problema de salud pública con un importante impacto en la calidad de vida de muchos pacientes¹. Recientemente ha cobrado importancia la alergia a proteínas transportadoras de lípidos (LTP) debido a su incremento diagnóstico en los últimos años, actualmente considerada como una de las principales causas de alergia alimentaria primaria en países mediterráneos. Destaca su asociación con manifestaciones clínicas a nivel sistémico, especialmente cuando la ingesta de los alimentos implicados va asociada con la presencia de cofactores que inducen las reacciones de hipersensibilidad, incrementando el riesgo de anafilaxia y comprometiendo la vida del paciente. Su prevalencia es variable en función del área geográfica, la sensibilización a LTP puede alcanzar hasta un 52% en poblaciones atópicas, mientras que la alergia clínica con sintomatología posterior a la exposición se estima entre 4 – 9%².

La complejidad en el manejo de esta entidad reside en la gran resistencia de las proteínas alérgenas y en su amplia distribución en una gran variedad de alimentos vegetales de consumo habitual. El riesgo de sufrir una reacción alimentaria adversa es más frecuente por la exposición inadvertida a LTP, presentes entre los ingredientes de productos procesados. De esta forma tanto por la ubicuidad de las proteínas responsables como por la posible progresión a anafilaxia es fundamental que el médico de Atención Primaria tenga conocimientos en el manejo y abordaje integral de esta patología. Será en el primer nivel asistencial cuando se detecte la gran mayoría de los pacientes con riesgo de poder desarrollar un proceso sistémico, evitable con un diagnóstico precoz, una educación sanitaria adecuada y un seguimiento individualizado^1,3-5.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 18 años con antecedentes de asma y atopía en la infancia, acude a su médico de Atención Primaria tras presentar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con saturaciones de oxígeno inferiores a 90%, urticaria generalizada, edema de partes blandas con prurito profuso generalizado, inyección conjuntival, hipotensión, taquicardia y progresivo edema subglótico. El inicio de los síntomas se produjo durante la realización de ejercicio físico en contexto de temperaturas elevadas y tras previa ingesta de cerezas las 2 horas anteriores.

Es evaluada de forma inicial en consulta; dada la gravedad, se pauta adrenalina intramuscular y se deriva de forma inmediata a urgencias hospitalarias. Tras su llegada al hospital se instaura tratamiento con corticosteroides sistémicos, antihistamínicos y broncodilatadores nebulizados con oxigenoterapia. La paciente permanece en observación varias horas y se evidencia mejoría clínica progresiva, finalmente una vez se alcanza estabilidad hemodinámica es dada de alta a su domicilio con pauta de corticoide y tratamiento broncodilatador. A los pocos días se vuelve a citar con su médico de familia, quien realiza una anamnesis estructurada y decide finalmente derivarla a Alergología debido a la gran afectación sistémica que presentó con una latencia tras la ingesta inusual en una alergia alimentaria habitual.

A los meses recibe la cita para completar estudio de alergias, durante la evaluación le realizan prick test con panel alimentario, objetivándose reactividad positiva a melocotón, frutos secos, cerezas, pepinillos y olivo entre otros. Tras integrar la historia clínica del episodio, considerando su evolución y en correlación con los resultados de las pruebas complementarias solicitadas, se estableció el diagnóstico de alergia a proteínas de transferencia lipídica (LTP).

Se facilitó a la paciente información acerca de esta entidad, con información sobre prevención de futuras reacciones, identificación y evitación de alimentos desencadenantes y sobre la influencia que ejercen los cofactores como alcohol, ejercicio físico y fármacos antiinflamatorios en la precipitación de reacciones graves. Se le proporcionó una lista detallada con los alimentos de mayor riesgo según su sensibilización, junto con un plan de acción en caso de recurrencia del cuadro, indicando la importancia de llevar consigo un autoinyector de adrenalina para utilizar nuevamente en caso de anafilaxia.

El seguimiento posterior se realizó desde la consulta de Atención Primaria, donde el médico de familia monitorizó la evolución en los siguientes meses y ajustó las restricciones dietéticas según la tolerancia individual que presentó la paciente. Se encargó también de revisar periódicamente la prescripción de adrenalina autoinyectable y actualizó las medidas preventivas y las pautas para una identificación temprana de síntomas similares o nuevos episodios.

DISCUSIÓN

La alergia a las proteínas de transferencia o transportadoras de lípidos (LTP) es una entidad cada vez más prevalente entre la población general, considerándose una de las principales causas de alergia alimentaria primaria en los países mediterráneos. Se trata de una patología alérgica mediada por inmunoglobulina E (IgE) y se caracteriza por presentar una amplia expresión clínica, desde manifestaciones orofaríngeas hasta síntomas generalizados con compromiso sistémico. Estas reacciones de hipersensibilidad se desencadenan tras el contacto con determinados alimentos, generalmente en combinación con la presencia de cofactores como el ejercicio físico, el consumo de alcohol, la toma de antiinflamatorios no esteroideos o el estrés^3,4,6-8.

La fisiopatología de esta entidad radica en una sensibilización a las proteínas LTP, péptidos vegetales pequeños, ubicuos, termoestables y muy resistentes a degradaciones o digestiones enzimáticas. Pertenecen a la superfamilia de las prolaminas y presentan una estructura globular helicoidal con una zona hidrofóbica que actúa como sitio de unión para múltiples lípidos y moléculas hidrofóbicas. Su actividad es variada, ejercen papel antimicrobiano, pueden actuar como inmunógenos en plantas y también se ha descrito su potencial como importantes alérgenos^3,4,6,7.

Las proteínas LTP están presentes en un gran número de plantas y alimentos como vegetales crudos; frutas como manzana, cerezas o melocotón; pepinillos y otros encurtidos y frutos secos como el cacahuete o la avellana. Dentro de la familia a la que pertenecen, es el Pru p3 del melocotón el alérgeno clínicamente más relevante, responsable de reacciones clínicas graves en algunos casos^4,6.

Entre sus principales expresiones clínicas destacan cuadros urticariformes, broncoconstricción, diarrea, hipotensión o angioedema. La gran mayoría de los pacientes presentan síntomas orofaríngeos autolimitados con hormigueo o ligero angioedema pruriginoso en mucosa oral, labios y otras partes blandas. Sin embargo, la presencia de sintomatología localizada debe controlarse ya que se considera marcador de riesgo para el desarrollo de reacciones anafilácticas en presencia de los cofactores mencionados previamente³.

Para el diagnóstico de esta entidad se deben combinar tanto criterios clínicos como pruebas inmunológicas. Es fundamental realizar una anamnesis estructurada con el objetivo de elaborar una correcta historia clínica acerca de exposición a posibles alimentos y la existencia de cofactores concomitantes. Se ha visto que su prevalencia aumenta en pacientes con antecedentes alérgicos, asmáticos o atópicos; por lo que en este perfil de pacientes resulta clave indagar acerca de posibles reacciones alérgicas similares tras el consumo de estos alimentos. Las pruebas inmunológicas, a su vez, se fundamentan en pruebas cutáneas (prick test) con extractos específicos de ciertos alimentos y la determinación de IgE específica frente a LTPs^6,7.

Existen además otros estudios diagnósticos como la prueba de provocación oral, sin embargo no se utiliza de forma rutinaria y queda relegada a casos en los que las pruebas mencionadas no son concluyentes. Por otro lado, recientemente se ha visto que la realización del test de activación de basófilos también puede aportar información relevante al diagnóstico, especialmente en casos complejos, aunque todavía no se ha implantado en la batería de pruebas iniciales a solicitar⁹.

Una vez se confirma el diagnóstico el manejo implica la implantación de dietas que excluyan los alimentos desencadenantes así como educación e información acerca de los cofactores principales. Se ha observado que un análisis cuantitativo de las LTPs presentes en distintos alimentos vegetales puede servir de ayuda para categorizarlos en alimentos de bajo contenido y por tanto de menor riesgo para los pacientes. A pesar de la exclusión individualizada de ciertos alimentos según el perfil clínico y la historia de cada paciente, se debe garantizar una dieta equilibrada, permitiendo ciertos alimentos considerados como desencadenantes si son adecuadamente tolerados por el paciente de forma que se eviten restricciones innecesarias⁵.

Actualmente existen distintas líneas de investigación con tratamientos todavía en desarrollo, siendo la inmunoterapia sublingual específica con extractos de alérgenos una posible futura terapia para los casos de alergia a LTP^10,11.

La importancia del conocimiento de manejo en este tipo de alergia se fundamenta en la alta tasa de reacciones anafilácticas que puede desencadenar, suponiendo un grave riesgo para la vida del paciente. Al igual que en otros casos de hipersensibilidad aguda o con antecedentes de anafilaxia, se recomienda la prescripción de autoinyectores de adrenalina que los pacientes deberán llevar consigo para recurrir a pauta intramuscular si fuera necesario¹². Además se aconseja que, aunque resulte complejo dada su ubicuidad, se evite en la manera de lo posible el consumo de alimentos portadores de este tipo de proteínas, especialmente si se prevé coexistencia con alguno de los cofactores. En el caso del ejercicio físico, se recomienda limitar el consumo de vegetales crudos 4 horas antes y después de su realización. Resulta especialmente relevante insistir en el riesgo de exposiciones inadvertidas ya que dada la amplia distribución de estas proteínas, la presencia de alérgenos puede pasar inadvertida en alimentos ultraprocesados si no se realiza una lectura adecuada de los ingredientes¹³.

Desde la consulta de Atención Primaria la valoración inicial, el manejo y el seguimiento longitudinal de estos pacientes son piezas clave. La mayor prevalencia de esta entidad en áreas mediterráneas implica que el médico de familia se enfrenta de forma habitual a pacientes con esta patología en su práctica clínica diaria, lo que resalta la relevancia en su conocimiento para un correcto abordaje de los casos. Es imprescindible instruir a los pacientes para que, ante un cuadro de posible alergia alimentaria, sean capaces de identificar precozmente el patrón de síntomas y establecer la relación temporal con la ingesta de alimentos y la posible influencia de cofactores^1,2,3-5.

En consecuencia, la educación y asesoramiento dietético individualizado junto con el desarrollo de un plan de acción en casos de emergencias alérgicas y un seguimiento estrecho de los pacientes que permita monitorizar su evolución clínica, son las pautas esenciales de acción desde la consulta de Atención Primaria^4,8.

CONCLUSIÓN

La alergia a las proteínas transportadoras de lípidos (LTP), alergia alimentaria frecuente, tiene un impacto creciente en nuestro medio dada su elevada prevalencia en áreas mediterráneas. Fisiopatológicamente presenta reacciones IgE mediadas que, junto con la amplia distribución de las proteínas LTP en alimentos de consumo habitual, confieren a esta entidad un riesgo considerable para la población, especialmente por su potencial evolución a cuadros con clínica sistémica.

Un correcto conocimiento de la patología es fundamental para un abordaje inicial y diagnóstico temprano que permita un manejo óptimo y consecuentemente una disminución de la incidencia de cuadros potencialmente graves. Actualmente existen pruebas para su detección en paulatina incorporación a la práctica clínica diaria, especialmente para aquellos casos atípicos o como apoyo a test ya estandarizados.

En cuanto al enfoque terapéutico, cada vez son más las vías de investigación de esta entidad, nuevos estudios orientan posibles líneas terapéuticas próximas a inmunoterapias específicas que supondría un gran avance en la prevención de anafilaxias secundarias. A pesar de estas estrategias innovadoras, en la práctica clínica actual el elemento clave continúa siendo una dieta de exclusión individualizada, adaptada al perfil de sensibilización y tolerancia del paciente.

Desde Atención Primaria concienciar a los pacientes adecuadamente acerca de la importancia de seguir las pautas y recomendaciones nutricionales es crucial y puede suponer una disminución considerable del número de cuadros alérgicos y reacciones anafilácticas prevenibles. De esta forma, el papel del médico de familia sigue siendo un pilar básico para el diagnóstico temprano, la educación estructurada del paciente y la coordinación asistencial lo que se traduce verdaderamente en una reducción de la morbimortalidad asociada.

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