- Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Irene Almudena Tesán Aznar. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La estenosis laringotraqueal (ELT) engloba un conjunto de patologías caracterizadas por el estrechamiento patológico de la vía aérea superior, pudiendo afectar a la glotis, supraglotis, subglotis y tráquea. En concreto, la estenosis subglótica (ESG) se refiere a una afección en la que la vía aérea se estrecha por debajo de la glotis y suele ser benigna. Su causa predominante es la yatrogénica, habitualmente secundaria a intubación orotraqueal prolongada o traqueotomía, debido a la isquemia y fibrosis causadas por la presión del manguito endotraqueal. Existen también causas idiopáticas, inflamatorias, traumáticas e infecciosas; la forma idiopática afecta sobre todo a mujeres caucásicas de mediana edad.
Los síntomas pueden tardar años en aparecer e incluyen disnea, estridor, sibilancias, disfonía y disfagia, lo que con frecuencia retrasa el diagnóstico. La evaluación requiere una adecuada historia clínica, pruebas funcionales, tomografía computarizada y especialmente, broncoscopia, fundamental para determinar localización, grado y morfología de la estenosis. La clasificación de Cotton-Myer es una de las más utilizadas, clasifica la gravedad según el grado de estrechamiento de la vía aérea.
El tratamiento depende de la etiología, la extensión y las características del paciente. Las técnicas endoscópicas (dilatación con balón, láser, crioterapia y combinaciones con corticosteroides o mitomicina C) son el abordaje inicial habitual, aunque presentan altas tasas de recurrencia. La cirugía abierta, como la resección cricotraqueal o la reconstrucción laringotraqueal, ofrece mejores resultados definitivos, pero implica mayor riesgo de complicaciones. Cuando la cirugía no es viable o la enfermedad recurre, los stents de silicona pueden proporcionar un alivio sintomático prolongado.
El manejo óptimo requiere un enfoque multidisciplinar para individualizar la elección terapéutica y garantizar una evaluación completa y sistemática.
PALABRAS CLAVE
Estenosis subglótica, estenosis traqueal, obstrucción benigna de las vías respiratorias centrales, broncoscopia, resección laringotraqueal.
ABSTRACT
The term laryngotracheal stenosis (LTS) encompasses a group of conditions characterized by pathologycal narrowing of the upper airway, which may affect the glottis, supraglottis, subglottis, and trachea. Specifically, subglottic stenosis (SGS) refers to a condition in which the airway narrows below the glottis and is usually benign. Its predominant cause is iatrogenic, most commonly secondary to prolonged intubation or tracheotomy, due to ischemia and fibrosis caused by the pressure of the endotracheal tube cuff. There are also idiopathic, inflammatory, traumatic, and infectious causes; the idiopathic form mainly affects middle-aged Caucasian women.
Symptoms may take years to develop and include dyspnea, stridor, wheezing, dysphonia, and dysphagia, which makes diagnosis challenging. Evaluation requires a thorough clinical history, functional tests, computed tomography imaging, and especially bronchoscopy, which is essential for determining the location, severity, and morphology of the stenosis. The Cotton-Myer classification is one of the most commonly used systems and grades stenosis based on the degree of airway narrowing.
Treatment depends on the etiology, extent, and the patient’s characteristics. Endoscopic techniques (balloon dilation, laser, cryotherapy, and combinations with corticosteroids or mitomycin C) are usually the initial approach, although they have high recurrence rates. Open surgery, such as cricotracheal resection or laryngotracheal reconstruction, offers more definitive results but carries a higher risk of complications. When surgery is not feasible or the disease recurs, silicone stents can provide prolonged symptomatic relief.
Optimal management requires a multidisciplinary approach to individualize the therapeutic strategy and ensure a comprehensive and systematic evaluation.
KEY WORDS
Subglottic stenosis, tracheal stenosis, benign central airway obstruction, bronchoscopy, laryngotracheal resection.
DESARROLLO DEL TEMA
La estenosis laringotraqueal (ELT) abarca un amplio conjunto de diagnósticos relacionados con la disminución del calibre de diversas subdivisiones de la vía aérea superior: la glotis, la supraglotis, la subglotis y la tráquea. Estas afectaciones pueden suponer un compromiso respiratorio grave e incluso, potencialmente mortal1.
En concreto, la estenosis subglótica (ESG) se refiere a una afección en la que la vía aérea se estrecha por debajo de la glotis2. El espacio subglótico a nivel del cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea. Se extiende desde el borde inferior de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides. La estenosis subglótica suele ser benigna y puede tener diversas etiologías3.
La causa más frecuente de estenosis laringotraqueal y de estenosis subglótica es la yatrogénica, siendo esta la causa en más de la mitad de todas las ELT. La incidencia de ELT de causa yatrógena se estima en 1 de cada 200.000 adultos anualmente, siendo aproximadamente el 50% subglóticas2.
Entre los factores de riesgo para desarrollar una estenosis traqueal postintubación destacan: la intubación traumática, la intubación prolongada (>14 días), la posición en prono y la alta presión del manguito del tubo endotraqueal (>30 cmH2O), que probablemente sea la causa principal y más frecuente. Cuando la estenosis aparece después de una traqueotomía, los factores de riesgo más destacados son: la aplicación de fuerza excesiva durante la traqueostomía con fractura del cartílago, necrosis isquémica regional, infección del sitio de la traqueostomía, traqueostomía alta y fricción entre el extremo distal del tubo de traqueostomía y la pared traqueal. Ambas situaciones comparten como factores de riesgo: la radioterapia previa, la obesidad, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la diabetes4.
Otras causas de ESG incluyen enfermedades inflamatorias o autoinmunes (sarcoidosis, granulomatosis con poliangeitis), traumatismos externos en el cuello, inhalación de sustancias químicas, lesiones térmicas, neoplasias, afectaciones congénitas o causa idiopática1,2,5.
En cuanto a la epidemiología de las ESG idiopáticas se ha observado que se presentan casi exclusivamente en mujeres (98,5%), de raza caucásica (95%) y por lo demás sanas, con una edad media de 50 años. Además, presentan una incidencia anual de 1 caso por cada 400.000 habitantes. Sin embargo, cuando la causa es yatrogénica, la distribución por sexos es más uniforme, y los pacientes presentan mayores tasas de comorbilidades asociadas2.
Los pacientes pueden permanecer asintomáticos por largos periodos de tiempo, o desarrollar una amplia variedad de síntomas respiratorios, que van desde sibilancias, disnea, estridor hasta una restricción ventilatoria que puede ser mortal. En ocasiones, los síntomas se confunden con los del asma, lo que puede retrasar el diagnóstico hasta 4 años2. Cabe señalar que, aunque los síntomas respiratorios sean los más característicos, los pacientes también pueden presentar cambios en la voz, sobre todo debilidad, y disfagia, ya sea por la enfermedad o por el tratamiento de la misma6.
El diagnóstico y el tratamiento de la ESG a menudo requieren un trabajo en equipo entre otorrinolaringólogos, cirujanos torácicos y neumólogos; siendo frecuente la presencia del servicio de rehabilitación, radiodiagnóstico y anestesia en los equipos de trabajo2.
A continuación, vamos a desarrollar las diferentes etiologías de esta patología, así como la fisiopatología que las acompaña.
Las ESG de causa yatrogénica se relacionan con la intubación o con la realización de una traqueotomía. Las presiones del manguito endotraqueal provocan isquemia tisular al comprometer el flujo sanguíneo de la mucosa, provocando cicatrización y fibrosis subglóticas. Entre los factores de riesgo destacan: la intubación prolongada, el mayor calibre de los tubos (tamaño >7.5 milímetros), la obesidad y las vías respiratorias pequeñas (lo que puede explicar que en algunas series sea mayor la incidencia de esta entidad en mujeres)2.
Se ha demostrado que los fibroblastos son la célula efectora predominante en la fibrogénesis. Además, recientemente, se han encontrado niveles altos de macrófagos en muestras de ELT yatrogénicas, específicamente del fenotipo M2, que inducen la producción de colágeno por los fibroblastos. Cabe señalar que, si se comparan ratones sanos con ratones que presentan inmunodeficiencia combinada grave, se ha visto que el tejido de granulación solo se forma en las vías respiratorias lesionadas de los ratones sanos2.
Otra causa de ESG es la idiopática. En estas estenosis se ha demostrado que la desregulación de la respuesta inmunitaria, específicamente por parte de los linfocitos T en la mucosa subglótica, conduce a la deposición de colágeno y matriz extracelular por los fibroblastos. Algunos estudios han observado una sobreexpresión del eje inflamatorio IL-23/IL-17A. La IL-17A favorece la proliferación de fibroblastos y, por tanto, la producción de matriz extracelular y de quimiocinas y citocinas, lo que genera inflamación local en el tejido cicatricial subglótico2.
Las células T y δ producen IL-17 al reconocer antígenos microbianos. Sin embargo, no se ha encontrado una relación directa entre agentes infecciosos y la ESG idiopática, si bien, sí se han detectado proteínas y ácidos nucleicos de Mycobacterium, lo que puede sugerir que la patogénesis de las ESG idiopáticas depende más de la respuesta inmunológica a los organismos que de una infección activa2.
Además, se han identificado asociaciones con los géneros bacterianos Moraxella y Acinetobacter, aunque aún no está claro si estas bacterias contribuyen a la enfermedad o si simplemente prosperan en su entorno inflamatorio2.
También, se ha visto una regulación positiva de PD-1 y de las células T CD4+ en las ESG idiopáticas y en las yatrogénicas. Esto sugiere que, el eje PD-1/PD-L1 puede ser un objetivo diana para la inhibición inmunoterapéutica de esta vía, previniendo el estado profibrótico y, por tanto, estas estenosis2.
Aunque poco común, la granulomatosis con poliangeitis (GPA) es uno de los procesos autoinmunes que más frecuentemente pueden producir ESG. Estos pacientes pueden desarrollar degradación de la matriz extracelular por la inflamación subglótica, lo que expone al cartílago cricoides al sistema inmunitario y provoca autoanticuerpos y mayor inflamación. Se ha observado una mayor incidencia de ESG en pacientes que desarrollan GPA antes de los 20 años2.
Otras causas menos comunes de esta entidad son: el reflujo gastroesofágico (aunque se necesita mayor investigación clínica para poder sacar conclusiones más robustas), los traumatismos externos contusos o penetrantes con fracturas cartilaginosas o desgarros de la mucosa y los traumatismos internos (quemaduras químicas y térmicas, cirugías laringotraqueales o radioterapia). Las etiologías infecciosas pueden incluir traqueítis bacteriana, histoplasmosis, difteria y papilomatosis. La tuberculosis laríngea debe plantearse como diagnóstico diferencial en pacientes de zonas endémicas que desarrollen ESG2.
El tratamiento de la estenosis traqueal abarca tanto técnicas broncoscópicas como procedimientos de cirugía abierta4,7. Disponemos de diversas estrategias terapéuticas, sin embargo, la evidencia actual ha demostrado resultados variables en cuanto a supervivencia, síntomas y calidad de vida, por lo que la toma de decisiones en estos pacientes es complicada8.
Las técnicas de tratamiento endoscópico incluyen la incisión radial o la evaporación con láser de dióxido de carbono (láser CO2) o láser de neodimio-itrio-aluminio-granate (láser Nd:YAG), la dilatación mecánica con broncoscopia rígida, la dilatación endoscópica con balón o la crioterapia5,9. Unas no son excluyentes de otras, siendo frecuente la combinación de varias técnicas endoscópicas, asociadas en ocasiones a inyecciones intralesionales de mitomicina C (MMC) o corticosteroides9. En lesiones refractarias o complejas, se puede considerar la colocación de una prótesis de silicona4.
Estas técnicas suelen seleccionarse como tratamiento inicial ya que son menos invasivas que la cirugía abierta y se asocian con una menor tasa de comorbilidades. Su objetivo es restablecer la permeabilidad de la vía áerea y mejorar o eliminar los síntomas asociados. Sin embargo, las reestenosis son frecuentes con el uso de estas técnicas, siendo necesario realizar más de una intervención en muchos casos, e incluso, algunos de estos pacientes finalmente son sometidos a procedimientos quirúrgicos abiertos9.
La cirugía ofrece un tratamiento definitivo y presenta altas tasas de éxito cuando es realizada por cirujanos experimentados. Sin embargo, comorbilidades graves (obesidad, diabetes), la estenosis subglótica alta o la estenosis traqueal con una extensión vertical considerable (>4-6 cm) pueden contraindicar la cirugía. Además, la intervención quirúrgica suele posponerse durante la fase inflamatoria aguda. En estos pacientes, las técnicas broncoscópicas se realizan como tratamiento puente a la cirugía o como solución paliativa a largo plazo. Además, en pacientes con estenosis subglótica, si bien la resección cricotraqueal (RCT) es más eficaz que el tratamiento endoscópico en cuanto a la recurrencia, las alteraciones en la calidad de la voz y la parálisis de las cuerdas vocales son más frecuentes con el tratamiento quirúrgico, y el tratamiento endoscópico sigue siendo una práctica inicial común4.
Dadas las opciones terapéuticas, las múltiples etiologías y la falta de evidencia sólida de unas sobre otras, debe ser un equipo multidisciplinar -en el que participen neumólogos, otorrinolaringólogos y cirujanos torácicos- el que, teniendo en cuenta las características de la estenosis (etiología, localización, extensión, morfología y grado de estenosis), así como las comorbilidades y el estado funcional del paciente, decida la mejor opción terapéutica4.
Para poder tomar la mejor decisión, es imprescindible una evaluación precisa y exhaustiva de la estenosis tanto no invasiva como endoscópica4,10.
La evaluación de la ESG y, en definitiva, de cualquier estenosis laringotraqueal, comienza con una historia clínica y una exploración física completas, que pueden ayudar a determinar la etiología de la estenosis. La disfonía y la disfagia se presentan especialmente cuando hay afectación laríngea. Entre las pruebas a solicitar, las serologías son útiles para determinar si existe un trastorno autoinmunitario subyacente, teniendo en cuenta que un resultado negativo no las descarta y en casos de sospecha es necesario realizar una biopsia4.
El patrón típico espirométrico de estos pacientes es el aplanamiento del flujo tanto en la inspiración como en la espiración. Sin embargo, este hallazgo tiene poca sensibilidad, ya que solo aparece con estenosis graves, y no localiza con precisión la lesión. Por ello, es una prueba que ofrece información funcional, pero no anatómica4.
La tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax, con o sin reconstrucción 3D, permite determinar la extensión de la estenosis y cuantificar el grado de estrechamiento de la vía aérea. Sin embargo, las secreciones pueden sobreestimar el grado de estrechamiento, mientras que una TC realizada durante la inspiración máxima puede subestimarlo en comparación con la respiración espontánea4.
La broncoscopia es la técnica diagnóstica por excelencia. Además, es esencial para evaluar la afectación de las cuerdas vocales y/o los cartílagos cricoides, determinar el grado de estrechamiento, la longitud y la morfología (circunferencial, elíptica, en semiluna, triangular) de la estenosis, identificar si existe o no traqueomalacia asociada y precisar la ubicación de la estenosis en relación con las cuerdas vocales, el cricoides y la carina principal (distancia entre el borde distal de la estenosis y la carina principal, y entre el borde proximal de la estenosis y las cuerdas vocales). También, permite realizar biopsias endobronquiales que pueden ayudar en el diagnóstico etiológico de la ESG4,10.
Existen varios sistemas de clasificación para las estenosis, uno de los más utilizados es la escala de Cotton-Myer (Tabla 1), que clasifica la gravedad según el grado de estrechamiento de la vía aérea (4,10). Esta medida está estrechamente relacionada con la disnea que presenta el paciente. La caída de presión a lo largo de la lesión se determina principalmente por la reducción porcentual del calibre de las vías respiratorias, es decir, del área transversal, más que por la disminución absoluta del diámetro de las vías respiratorias. Una obstrucción patológica se define como un estrechamiento de las vías respiratorias >50%, ya que la apertura glótica produce una caída de presión similar a la de una estenosis traqueal del 50%4.
La extensión o longitud de la lesión es importante a la hora de decidir el tratamiento óptimo. La resección quirúrgica se puede considerar en lesiones cuya longitud esté entre 1-4 cm. Estenosis más pequeñas o más grandes suelen ser subsidiarias únicamente de tratamientos no quirúrgicos, aunque hay casos de cirugías en estenosis de hasta 6 cm que han tenido éxito. Algunos cirujanos prefieren utilizar como criterio quirúrgico la relación entre la extensión del segmento estenótico y la longitud de la tráquea, es decir, la estenosis que afecta >40% de la longitud traqueal presenta un alto riesgo de complicaciones4.
La dilatación bronquial con balón dilata el bronquio estenótico mediante la distensión y expansión de la pared bronquial. Esta puede llevarse a cabo tanto con broncoscopia flexible como rígida. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la laceración traqueobronquial, sin embargo, la gran mayoría son superficiales, las cuales cicatrizan de forma espontánea en un mes, y las profundas lo hacen en 2-9 meses. Estas pueden causar dolor torácico leve, esputos hemoptoicos y neumomediastino, aunque suelen resolverse en las siguientes 24h al procedimiento5.
Procesos fibróticos parecen más susceptibles a una dilatación única exitosa que, si los comparamos con procesos neoplásicos, inflamatorios o por compresión extrínseca. Además, si el paciente presenta desestructuración del cartílago, la dilatación con balón no será efectiva. Se ha observado que los pacientes que requieren más de una dilatación con balón suelen precisar de una terapia adicional, como la colocación de una prótesis, tratamiento con láser o intervención quirúrgica. Por todo ello, esta técnica puede ser un método sencillo inicial para restaurar la vía aérea, con mejoría inmediata de la sintomatología, teniendo en cuenta que en muchos casos la estenosis reaparece5.
En cuanto a las técnicas de dilatación mecánica asistidas por láser, también pueden realizarse tanto por broncoscopia flexible como rígida, y cada modalidad láser presenta sus propias características. Los tratamientos con láser no deben aplicarse de forma circunferencial a la lesión, ya que puede inducir a mayor estenosis por retracción secundaria y cicatrización de la mucosa. Deben de realizarse 2-3 incisiones radiales, muchas veces seguidas de una suave dilatación, ya sea con el broncoscopio rígido o con un balón endoscópico. Los mejores resultados se observan en estenosis simples (longitud <1cm y sin malacia asociada), cuando se combinan con la dilatación mecánica4.
Disponemos, además, de tratamiento médico adyuvante, que tiene por objetivo frenar la inflamación en la subglotis y modificar la historia natural de la lesión. Uno de estos tratamientos es la inyección intralesional de esteroides, que tiene por objetivo aumentar el intervalo libre de cirugía o incluso, en algunos casos, de prevenirla. Estudios retrospectivos, en los que se inyectaron esteroides en la zona de la lesión tras dilatación endoscópica, objetivaron mayor tiempo hasta la cirugía en pacientes con etiología autoinmune, frente a idiopática y yatrogénica, y tiempos más largos en las idiopáticas frente a las yatrogénicas. Además, en un porcentaje no despreciable, incluso se evitó la cirugía. La mitad de los pacientes presentaron efectos secundarios leves, bien tolerados, que desaparecieron tras completar el tratamiento. Además, parece que este tratamiento presenta una mejora en la calidad de vida relacionada con la voz, y una correlación débil con la mejora espirométrica. Sin embargo, todavía se necesitan estudios prospectivos con suficiente potencia estadística para poder sacar conclusiones robustas al respecto2.
La mitomicina C (MMC) tópica inhibe la síntesis de ADN y ARN y la proliferación de fibroblastos, sin dañar el epitelio respiratorio. Aunque el momento, la duración y la dosis no están estandarizados, en estudios retrospectivos parece que la MMC tópica tras dilatación endoscópica o tras incisión radial con láser aumenta el tiempo libre de cirugía en estenosis benignas, aunque no evita su recurrencia2.
Otros tratamientos propuestos son el tratamiento agresivo para el reflujo gastroesofágico, los corticosteroides inhalados a dosis altas y el metrotexato. Este último puede aumentar el tiempo libre de cirugía en pacientes con ESG no vasculítica recurrente. En cuanto a los corticosteroides sistémicos, no parece que mejoren ni el intervalo libre de cirugía ni el número de dilataciones endoscópicas necesarias. Si bien, una vez sometidos a cirugía, parece que los pacientes que tomaron corticoesteroides sistémicos necesitaron una resección de menor longitud, sin embargo, la relevancia clínica de este hecho es incierta (2). Por ello, los corticoides orales junto con la terapia antibiótica suelen reservarse para casos de inflamación e infección de las vías respiratorias4.
La resección quirúrgica del área estenótica es el procedimiento de elección para la mayoría de los pacientes con estenosis laringotraqueal benigna, especialmente si es compleja (longitud >1 cm o malacia asociada o lesión de la pared traqueal en todo su espesor) y no se debe a un trastorno inflamatorio sistémico4.
Disponemos de tres grandes técnicas quirúrgicas básicas para el tratamiento de la ESG, cuyo objetivo no solo es restablecer el flujo de aire, sino también mantener la función vocal: La resección cricotraqueal estándar, la resección cricotraqueal extendida y la reconstrucción laringotraqueal con interposición de cartílago costal10.
La resección cricotraqueal estándar es de elección cuando la afectación es predominantemente anterior. En ella se extirpa todo el tejido cicatricial junto con el arco cricoides, alcanzando la mucosa sana tanto proximal como distalmente. Para ello se seccionó la tráquea distal a la estenosis y se colocaron dos suturas de tracción laterales. El arco cricoides se separa a lo largo de la membrana cricotiroidea y se extirpa mediante un corte oblicuo bilateral a través del cartílago en dirección dorsocaudal10.
Sin embargo, si el tejido cicatricial afecta también a las partes lateral o dorsal de la subglotis, la resección cricotraqueal estándar generalmente no es suficiente para alcanzar la mucosa sana en los márgenes de resección y se precisa realizar una resección cricotraqueal extendida. Esta consiste en realizar otras técnicas añadidas10:
-La mucosectomía dorsal suele ser necesaria cuando hay afectación de la mucosa de la placa cricoidea. Se realiza una incisión en forma de U en la mucosa dorsal, extendiéndose cranealmente hasta alcanzar la mucosa sana. El cartílago denudado se cubre con un colgajo dorsal de la mucosa traqueal distal.
-La cricoplastia lateral se utiliza en estenosis subglóticas con estrechamiento laterolateral moderado. La mucosa sana se separa cuidadosamente lateralmente de la submucosa engrosada patológicamente. La submucosa se reduce en cuña, preservando la mucosa sana. Luego, la mucosa se fija lateralmente al cartílago con dos o tres puntos de sutura.
En algunos casos complejos, no se puede lograr una anchura subglótica suficiente mediante la simple resección, por lo que se debe de realizar una reconstrucción laringotraqueal. Esto suele ocurrir cuando la estenosis es laterolateral a nivel glotosubglótico. En estos casos, se debe realizar una ampliación glótica mediante la interposición de cartílago costal10.
Primero se realiza la resección del arco cricoides y se divide la apófisis tiroidea anterior, ya sea total o parcialmente. Si es necesario, se realiza una mucosectomía del tejido cicatricial en la placa cricoidea. A continuación, se divide completamente la placa cricoidea a lo largo de su línea media. El tejido posterior a la placa cricoidea se moviliza cuidadosamente para crear un pequeño bolsillo donde se interpondrá el cartílago. Se obtiene un injerto de cartílago costal de aproximadamente 3 cm de la arquimedia, cerca del esternón, mediante una segunda incisión. Se prepara un colgajo mucoso dorsal de la tráquea distal. La tráquea se modela anteriormente en forma de V para insertarla en la incisión anterior del tiroides. La interposición de cartílago se cierra cuidadosamente con el colgajo mucoso dorsal. La división anterior se readapta y anastomosa con precisión a la cuña traqueal anterior10.
Tras el procedimiento es recomendable, como en las otras dos técnicas, realizar una broncoscopia para evaluar la anastomosis. Si se produce un edema glótico significativo, se puede insertar una traqueostomía temporal, de tamaño 5 o 6, distal a la anastomosis. Generalmente, se puede retirar después de 3 a 4 días, una vez resuelto el edema glótico10.
Los pacientes sometidos a cirugía abierta suelen presentar menor tasa de reintervención, aunque en algunas series de casos se han visto recurrencias de la enfermedad de entre un 10-30% tras 5-10 años de la cirugía. Además, es la técnica que presenta mayor tasa de complicaciones: fuga de la anastomosis, necesidad de traqueostomía o tubo en T o parálisis permanente de una cuerda vocal o de ambas6,8.
Entre las complicaciones que presentan los pacientes sometidos a resección endoscópica con terapia médica adyuvante, las más frecuentes están en relación con el trimetroprim-sulfametoxatol (anorexia, vómitos, erupción cutánea, fiebre), las cuales cedieron con la suspensión del tratamiento médico. También, pueden presentar parestesia lingual transitoria o lesiones dentales, relacionadas con la técnica realizada6.
Los pacientes sometidos a dilatación endoscópica también pueden presentar complicaciones relacionadas con el procedimiento: parestesia lingual transitoria, lesión dental o enfisema subcutáneo, el cual se suele resolver con tratamiento conservador6.
En un estudio realizado por Alexander Gelbard, et al. se comparó la efectividad de la dilatación con balón, de la resección endoscópica con terapia médica adyuvante y de la cirugía abierta. En él, la resección cricotraqueal fue el tratamiento más duradero, aunque también el que presentó peores resultados a nivel vocal. Si bien, la percepción de los pacientes en cuanto a su calidad de vida a pesar de este hecho fue más positiva que en comparación con las otras dos técnicas. También, objetivaron mayor eficacia de la resección endoscópica frente a la dilatación con balón. Sin embargo, no está claro si esta menor tasa de recurrencia está relacionada con la técnica endoscópica en sí, con la administración de trimetropim/sulfametoxazol tras el procedimiento o con ambos. En este estudio no se vieron diferencias significativas entre los pacientes que no toleraron el fármaco y los que sí lo hicieron con respecto a la tasa de recurrencia, si bien, la potencia estadística de esta comparación fue insuficiente6.
Por último, para los pacientes no candidatos a cirugía o que presenten recurrencias a pesar de tratamiento endoscópico o quirúrgico, se debe considerar la colocación de un stent en las vías respiratorias para el alivio sintomático4.
Los stents metálicos en pacientes con estenosis benignas tienen mayor riesgo de presentar complicaciones graves que los stents de silicona. Por ello, estos son considerados de primera opción en estenosis benignas, pudiendo ser una solución a largo plazo para el alivio de síntomas en pacientes no quirúrgicos4.
La literatura existente recomienda retirar la prótesis si el paciente se convierte en candidato a cirugía o en un periodo aproximado de 12 meses para evaluar la permeabilidad de la vía aérea, ya que hasta en el 25% de los casos de etiología benigna se produce una remodelación de la vía aérea, pudiendo retirar el stent sin recurrencia de la estenosis4.
CONCLUSIONES
La estenosis subglótica es una enfermedad compleja y multifactorial cuya presentación, evolución y manejo varían significativamente según su etiología, extensión y características del paciente. Aunque las técnicas endoscópicas representan la primera opción terapéutica por ser menos invasivas y tener un buen perfil de seguridad, presentan tasas elevadas de recurrencia y, en muchos casos, sólo ofrecen una solución temporal. Por otro lado, la cirugía abierta constituye el tratamiento más definitivo y con mejores resultados a largo plazo, aunque conlleva un mayor riesgo de complicaciones y posibles secuelas, sobre todo en la función vocal. El abordaje óptimo de esta patología debe ser multidisciplinar, integrando la experiencia de neumólogos, otorrinolaringólogos y cirujanos torácicos para seleccionar la estrategia más adecuada de forma individualizada. Finalmente, la variabilidad en las etiologías y la falta de evidencia sólida en algunas intervenciones subrayan la necesidad de continuar investigando para mejorar los resultados clínicos, reducir las recurrencias y optimizar la calidad de vida de los pacientes afectados.
BIBLIOGRAFÍA
Carpenter DJ, Hamdi OA, Finberg AM, Daniero JJ. Laryngotracheal stenosis: Mechanistic review. Head Neck. 2022 Aug 1;44(8):1948. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9543412/
Pasick LJ, Anis MM, Rosow DE. An Updated Review of Subglottic Stenosis: Etiology, Evaluation, and Management. Curr Pulmonol Rep. 2022 Mar 3;11(2):29. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8892813/
D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Subglottic tracheal stenosis. J Thorac Dis. 2016 Mar 1;8(Suppl 2):S140–7. Available from: https://jtd.amegroups.org/article/view/6715/html
Ravikumar N, Ho E, Wagh A, Murgu S. The role of bronchoscopy in the multidisciplinary approach to benign tracheal stenosis. J Thorac Dis. 2023 Jul 31;15(7):3998–4015. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37559626/
Shitrit D, Kuchuk M, Zismanov V, Rahman NA, Amital A, Kramer MR. Bronchoscopic balloon dilatation of tracheobronchial stenosis: long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Aug;38(2):198–202. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20153661/
Gelbard A, Francis D. Comparing Results of Three Treatments for Idiopathic Subglottic Stenosis. Nashville, TN; 2020 Apr.
Luke AS, Varelas EA, Kaplan S, Husain IA. Efficacy of Office-Based Intralesional Steroid Injections in the Management of Subglottic Stenosis: A Systematic Review. Ear Nose Throat J. 2023 Jun 26;102(6):372–8.
Gelbard A, Anderson C, Berry LD, Amin MR, Benninger MS, Blumin JH, et al. Comparative Treatment Outcomes for Patients With Idiopathic Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan 1;146(1):20–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31670805/
Lavrysen E, Hens G, Delaere P, Meulemans J. Endoscopic Treatment of Idiopathic Subglottic Stenosis: A Systematic Review. Front Surg. 2020 Jan 10;6:75. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6965146/
Evermann M, Schweiger T, Roesner I, Denk-Linnert DM, Klepetko W, Hoetzenecker K. Established and innovative surgical techniques for the treatment of benign subglottic stenosis. Transl Cancer Res. 2020 Mar;9(3):2136–41.
ANEXO
Tabla 1. Clasificación de Cotton-Myer:
| Grado I | Obstrucción 0-50% |
| Grado II | Obstrucción 51-70% |
| Grado III | Obstrucción 71-99% |
| Grado IV | Obstrucción total 100% |
