Reacción leucemoide en periodo neonatal: a propósito de un caso

AUTORES

1. Gema Carmen Marcen. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Aragón, España.
2. Verónica Gimeno-Hernández Garza. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Aragón, España.
3. Andrea Luna de Llobet Cucalón. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Aragón, España.
4. Barbara Fernández Romero. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Aragón, España.
5. Alicia Frías Herrero. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Aragón, España.
6. David Molina Herranz. FEA Pediatría Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, Gipuzkoa. España.
7. Belén Salinas Salvador. FEA Pediatría Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, Gipuzkoa. España.

RESUMEN

Se define la reacción leucemoide neonatal como un aumento en las cifras de leucocitos en ausencia de enfermedad hematológica maligna, que generalmente va acompañada de un aumento de células sanguíneas inmaduras en sangre periférica. No existe un número exacto de leucocitos para su diagnóstico, pero los estudios realizados hasta el momento proponen un punto de corte por encima de 30.000–50.000 leucocitos/µl. Existen múltiples factores asociados entre los que se encuentran la prematuridad, la administración prenatal de corticoides, infecciones congénitas o corioamnionitis, pero no están establecidos los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, se estudia la posibilidad de la participación de citoquinas proinflamatorias y factores estimulantes de colonias. El principal reto diagnóstico consiste en la diferenciación con procesos oncológicos como leucemias congénitas, mucho más frecuentemente presentes en pacientes afectos de síndrome de Down. El pronóstico, una vez descartados los procesos malignos, tiende a ser mejor que en pacientes de mayor edad, estando descrita incluso una disminución de mortalidad; por lo que el tratamiento sigue siendo motivo de debate, pareciendo lógica la actitud expectante en casos sin complicaciones asociadas. En este contexto presentamos el caso de una recién nacida pretérmino de 28+6 SEG con múltiples factores de riesgo, que presenta una hiperleucocitosis de hasta 142.000/mm3, con buena evolución clínica.

PALABRAS CLAVE

Leucocitosis, reacción leucemoide, neonatal, leucemia congénita, prematuridad.

ABSTRACT

Neonatal leukemoid reaction is defined as an increase in the white blood cell count in the absence of a malignant hematological disorder, generally accompanied by an increased number of immature blood cells in the peripheral circulation. Although no exact leukocyte threshold has been established for its diagnosis, studies published to date have proposed cut-off values ranging from 30,000 to 50,000 leukocytes/µL. Multiple associated factors have been described, including prematurity, antenatal corticosteroid administration, congenital infections, and chorioamnionitis. However, the underlying pathophysiological mechanisms remain poorly understood. The potential involvement of pro-inflammatory cytokines and colony-stimulating factors has been suggested. The main diagnostic challenge lies in distinguishing this condition from malignant disorders such as congenital leukemia, which occurs more frequently in patients with Down syndrome. Once malignant causes have been excluded, the prognosis appears to be more favorable than in older patients, with some studies even reporting reduced mortality. Consequently, the optimal therapeutic approach remains a matter of debate, although expectant management seems reasonable in uncomplicated cases. In this context, we present the case of a preterm female infant born at 28+6 weeks of gestation with multiple risk factors who developed hyperleukocytosis of up to 142,000 cells/mm³ and showed a favorable clinical course. This case aims to contribute to a better understanding of this uncommon condition.

KEY WORDS

Leucocytosis, leukemoid reaction, neonate, congenital leukemia, preterm.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recién nacida pretérmino de 28+6 semanas de edad gestacional. Embarazo controlado desde la semana 18+2. Ecografías normales. Cerclaje cervical desde la semana 24. Serologías: Rubéola y Toxoplasma inmunes, resto negativo. O´Sullivan negativo. Factores de riesgo infeccioso: Bolsa rota 4 días, sin otros factores. Maduración pulmonar completa con dosis de recuerdo 3 días previo al parto. Administrado Sulfato de Magnesio como neuroprotector.

Parto eutócico espontáneo, 28+6 SEG. PRN: 1100g. Precisa IPPV 4 minutos con posterior paso a CPAP. Apgar 5/7/9. Se traslada a UCI neonatal.

En analítica al ingreso se objetiva hiperleucitosis de 82100/mm3 sin alteración de resto de series, se contacta con Hematólogo de guardia que realiza Fórmula leucocitaria: desviación izquierda con abundantes mielocitos, metamielocitos y promielocitos y linfocitos reactivos sin observarse claramente blastos. Serie roja con llamativa anisopoiquilocitosis y varios eritroblastos. Controles sucesivos con aumento de cifras de leucocitos hasta pico máximo de 142400 el tercer día de vida, iniciando a partir de este momento lento descenso progresivo, con 61.800/mm3 el noveno día de vida y cifras normales el 24 día de vida (Leucocitos 8500/mm3). Se completa estudio con ecografía abdominal y radiografía de tórax,ambas sin hallazgos patológicos; se realiza también citometría de flujo con resultado normal. Se decide tratamiento inicial con hiperhidratación moderada, con control de ritmo de diuresis y control clínico y analítico estrechos de complicaciones asociadas a hiperleucocitosis, que la paciente no llega a realizar en ningún momento.

En el momento del ingreso se inicia antibioterapia por bolsa rota prolongada y elevación de PCR hasta 1.5 mg/dL en analítica inicial. Se mantiene antibioterapia durante 48 horas, hasta resultados de HC provisional negativo y descenso de reactantes de fase aguda, sin presentar clínica de infección bacteriana en ningún momento. No iniciada profilaxis antifúngica por no cumplir criterios según protocolo de la Unidad. Al 4º día de vida aparición de lesiones cutáneas eritematosas en pliegues de tipo intértrigo a nivel cervical, axilar e inguinal. A nivel glúteo se asocian lesiones satélites. Dada sospecha de infección fúngica cutánea se inicia tratamiento con fluconazol iv previa recogida de muestras. Aislamiento de Candida Albicans en lesiones cutáneas y frotis faríngeo. No aislamiento en muestra de sangre ni orina.

Buena evolución hemodinámica, sin precisar soporte hemodinámico en ningún momento; y respiratoria, administrado Surfactante intratraqueal a las 4 horas de vida por aumento de necesidades de FiO2 y LUS score de 14, retirada CPAP a los 34 días de vida.

En ecografía transfontanelar a las 24 horas de vida se objetiva hemorragia intraventricular (HIV) grado II derecha y grado III izquierda sin extensión intraparenquimatosa, con índice de resistencia normal. Controles posteriores sin progresión de sangrado, con inicio de reabsorción de HIV. Presentando en todo momento neuroconducta acorde a edad gestacional.

DISCUSIÓN

El recuento normal de leucocitos en neonatos es fisiológicamente mayor que en niños mayores y adultos, con un rango entre 9000 y 30 000/μL. Se sabe que existen múltiples factores que pueden condicionar la aparición de estas reacciones leucemoides como infecciones, neoplasias malignas, hemólisis, hemorragias, y medicamentos, entre otros.

El diagnóstico de hiperleucocitosis causada por una reacción leucemoide será un diagnóstico de exclusión, cuando se han descartado resto de causas, siendo la más frecuente la leucemia. Se desconocen la etiología y el mecanismo exactos, y el diagnóstico diferencial suele ser complejo; sin embargo, esto puede ocurrir como resultado de infecciones, hemorragias graves, tras la exposición a ciertos fármacos, como los corticosteroides, y también se ha descrito en recién nacidos prematuros sin causa identificable.

No podemos confirmar fisiopatológicamente el origen de la hiperleucocitosis de nuestra paciente; pero impresiona ser de origen multifactorial, en línea con lo descrito en la literatura. Su prematuridad condiciona una inmadurez del sistema inmunológico y una mayor susceptibilidad a respuestas inflamatorias. Presenta también una rotura prolongada de membranas, importante estímulo inflamatorio intrauterino; y administración prenatal de corticoides, inductor de leucocitosis por desmarginalización de neutrófilos y estimulador de liberación a nivel medular. Postnatalmente objetivamos una infección cutánea por Candida Albicans, que pese a no tratarse de una infección sistémica, podría haber actuado como perpetuador de la respuesta leucemoide, así como una hemorragia intraventricular grado III.

Como parte del diagnóstico de la reacción leucemoide cabe destacar la importancia de descartar un proceso neoplásico congénito, pudiendo ser necesaria la realización de estudios en sangre periférica (frotis, citometría de flujo) y procedimientos más invasivos como punción de médula ósea; en el caso de nuestra paciente con fórmula leucocitaria y citometría de flujo normales e inicio de disminución de leucocitos, se decidió no realizar nuevas pruebas invasivas.

Existe controversia sobre las complicaciones graves y tratamiento de la hiperleucocitosis en contexto de reacción leucemoide; varios estudios defienden que un enfoque expectante, que evita procedimientos terapéuticos invasivos que conllevan efectos secundarios difíciles de predecir en este grupo de pacientes, como por ejemplo una exanguinotransfusión, parece justificado debido a la no evidencia de trastornos de la microcirculación. En el caso de nuestra paciente se optó por tratamiento de posibles causas como infección por Candida, hiperhidratación moderada y asegurar ritmo de diuresis, con control estrecho de la no aparición de complicaciones asociadas, presentando buena evolución clínica y descenso de cifras.

CONCLUSIÓN

La reacción leucemoide neonatal es una entidad infrecuente, que puede cursar con cifras extremas de leucocitosis sin implicar patología hematológica maligna. El caso presentado muestra una respuesta leucemoide intensa en un recién nacido pretérmino con múltiples factores de riesgo inflamatorio, incluyendo rotura prolongada de membranas, exposición prenatal a corticoides e infección fúngica.

A pesar de la magnitud de la leucocitosis, la evolución clínica fue favorable y no se objetivaron complicaciones atribuibles a hiperviscosidad o alteraciones de la microcirculación, lo que respalda una actitud conservadora en ausencia de signos de compromiso clínico.

El reconocimiento de esta entidad resulta fundamental para evitar intervenciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias, priorizando la identificación y el manejo de los factores desencadenantes subyacentes. Se precisan más estudios que permitan clarificar su fisiopatología y definir mejor su implicación pronóstica en el periodo neonatal.

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