Polimialgia reumática como causa de anemia normocítica inflamatoria en paciente nonagenaria: a propósito de un caso

AUTORES

1. Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Maria Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
3. Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
4. Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.

RESUMEN

La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria frecuente en adultos mayores, caracterizada por dolor y rigidez proximal, elevación de reactantes de fase aguda y rápida respuesta al tratamiento corticoideo. En ocasiones, su presentación clínica puede ser inespecífica, dificultando el diagnóstico inicial y motivando estudios dirigidos a descartar neoplasias, infecciones o enfermedades hematológicas.

Se presenta el caso de una mujer de 90 años remitida para estudio de anemia normocítica de nueva aparición asociada a elevación de proteína C reactiva y ferritina. La paciente refería deterioro funcional progresivo, inicialmente atribuido a gonartrosis avanzada, aunque una anamnesis dirigida permitió identificar dolor y rigidez proximal bilateral de predominio matutino. El estudio complementario descartó sangrado digestivo, infección y enfermedad neoplásica. La ecografía musculoesquelética mostró bursitis subdeltoidea bilateral. Con los hallazgos clínicos y analíticos se estableció el diagnóstico de polimialgia reumática con anemia inflamatoria secundaria.

Tras el inicio de prednisona a dosis bajas, la paciente presentó mejoría clínica precoz y descenso progresivo de los reactantes inflamatorios.

Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la polimialgia reumática dentro del diagnóstico diferencial de anemia inflamatoria en pacientes ancianos, especialmente cuando existe deterioro funcional y elevación persistente de reactantes de fase aguda.

PALABRAS CLAVE

Polimialgia reumática, anemia, proteína C reactiva.

ABSTRACT

Polymyalgia rheumatica is a common inflammatory disease in older adults characterized by proximal pain and stiffness, elevated acute phase reactants, and rapid response to corticosteroid therapy. In some cases, its presentation may be nonspecific, making diagnosis difficult and leading to extensive investigations to exclude malignancy, infection, or hematologic disorders.

We report the case of a 90-year-old woman referred for evaluation of newly diagnosed normocytic anemia associated with elevated C-reactive protein and ferritin levels. The patient reported progressive functional decline initially attributed to advanced knee osteoarthritis; however, detailed history-taking revealed bilateral proximal pain and prolonged morning stiffness. Additional studies excluded gastrointestinal bleeding, infection, and malignancy. Musculoskeletal ultrasound showed bilateral subdeltoid bursitis. Based on the clinical and laboratory findings, a diagnosis of polymyalgia rheumatica with secondary inflammatory anemia was established.

Following initiation of low-dose prednisone, the patient experienced rapid clinical improvement and progressive reduction of inflammatory markers.

This case highlights the importance of considering polymyalgia rheumatica in the differential diagnosis of inflammatory anemia in elderly patients, especially in the presence of functional decline and persistently elevated inflammatory markers.

KEY WORDS

Polymyalgia rheumatica, anemia, C-reactive protein.

INTRODUCCIÓN

La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente a personas mayores de 50 años, con un pico de incidencia entre los 70 y 80 años¹. Se caracteriza clínicamente por dolor y rigidez en cintura escapular y pélvica, asociándose frecuentemente a elevación de reactantes de fase aguda como velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR)².

Aunque la clínica clásica es fácilmente reconocible, en algunos pacientes la enfermedad puede debutar de forma inespecífica, predominando síntomas constitucionales, deterioro funcional o alteraciones analíticas como anemia inflamatoria³. Esto supone un reto diagnóstico, especialmente en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, donde los síntomas pueden atribuirse erróneamente a procesos degenerativos o al envejecimiento fisiológico⁴.

La anemia asociada a enfermedades inflamatorias crónicas constituye una de las alteraciones hematológicas más frecuentes en pacientes ancianos⁵. En la PMR suele presentarse como anemia normocítica normocrómica, mediada por mecanismos inflamatorios relacionados con la interleucina-6 y el aumento de hepcidina⁶.

El diagnóstico de PMR continúa siendo fundamentalmente clínico, apoyado por hallazgos analíticos y pruebas de imagen, además de la respuesta rápida al tratamiento corticoideo⁷. Debido a la ausencia de biomarcadores específicos, resulta esencial realizar un adecuado diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, neoplásicos, endocrinológicos y otras enfermedades reumatológicas⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 90 años remitida a consultas de Medicina Interna para estudio de anemia de nueva aparición detectada en una analítica de control realizada en Atención Primaria. Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 5 mg diarios, insuficiencia cardiaca crónica tratada con furosemida 40 mg en desayuno y comida, insuficiencia venosa crónica con uso habitual de medias de compresión y gonartrosis bilateral severa en tratamiento analgésico con tramadol y metamizol. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. La paciente refería empeoramiento progresivo del estado general en los últimos meses, con aumento de la fatiga y disminución de la capacidad funcional. Inicialmente atribuía estas limitaciones a la gonartrosis crónica, aunque en una anamnesis dirigida describía dificultad creciente para levantarse de la cama, peinarse y elevar los brazos. Asimismo, refería dolor bilateral en hombros y región cervical acompañado de rigidez matutina prolongada, de aproximadamente una a dos horas de duración. Negaba pérdida de peso significativa, fiebre, cefalea, alteraciones visuales, claudicación mandibular, clínica infecciosa o síntomas digestivos compatibles con sangrado. En la exploración física presentaba tensión arterial de 138/76 mmHg, frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto y temperatura de 36,1 ºC. Se encontraba consciente y orientada, con discreta palidez cutaneomucosa. Destacaba dolor a la movilización activa y pasiva de ambos hombros, con limitación funcional proximal secundaria al dolor. La fuerza muscular estaba conservada y no existían signos de artritis periférica, adenopatías ni visceromegalias. La analítica sanguínea mostró hemoglobina de 10,2 g/dL, volumen corpuscular medio de 90 fL, ferritina de 216 ng/mL y proteína C reactiva de 14 mg/L. El filtrado glomerular estimado era de 72 mL/min/1,73m². En una analítica realizada cuatro meses antes, la hemoglobina había sido de 12,1 g/dL con volumen corpuscular medio normal y ferritina dentro de rango. El estudio de anemia mostró perfil compatible con anemia inflamatoria, con hierro sérico disminuido y ferritina elevada. La creatincinasa permanecía dentro de la normalidad. El proteinograma sérico no mostró alteraciones relevantes. Ante la sospecha inicial de enfermedad neoplásica o sangrado digestivo oculto, se realizó estudio de sangre oculta en heces, que resultó negativo.  No existían hallazgos sugestivos de infección activa. Dada la persistencia de reactantes elevados y la clínica musculoesquelética proximal, se solicitó ecografía de hombros, observándose bursitis subdeltoidea bilateral. Con los hallazgos clínicos, analíticos y ecográficos se estableció el diagnóstico de polimialgia reumática⁹.

Se inició tratamiento con prednisona 15 mg diarios, objetivándose mejoría clínica significativa durante la primera semana, con disminución de la rigidez matutina y recuperación parcial de la funcionalidad. En controles posteriores se observó descenso progresivo de PCR y estabilización de las cifras de hemoglobina.

DISCUSIÓN

La PMR constituye una de las enfermedades inflamatorias más frecuentes en población anciana¹⁰. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y es excepcional antes de los 50 años¹¹. El cuadro clínico típico incluye dolor bilateral en cintura escapular y pélvica, rigidez matutina prolongada y elevación de reactantes inflamatorios¹². Sin embargo, en pacientes muy ancianos el diagnóstico puede retrasarse debido a presentaciones atípicas o solapamiento con patologías degenerativas prevalentes, como ocurrió en nuestra paciente¹³. La gonartrosis avanzada condicionó inicialmente la interpretación de los síntomas como progresión del deterioro osteoarticular habitual. La anemia inflamatoria es una manifestación relativamente frecuente en la PMR, aunque rara vez constituye el motivo principal de derivación⁶. Su fisiopatología está relacionada con el aumento de citocinas proinflamatorias, especialmente interleucina-6, que induce la síntesis hepática de hepcidina y limita la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis¹⁴. En este caso, la presencia de anemia normocítica con ferritina elevada y PCR persistentemente aumentada obligó inicialmente a descartar causas frecuentes de síndrome inflamatorio en el anciano, especialmente neoplasias, infecciones ocultas y enfermedades hematológicas¹⁵. La normalidad de la creatincinasa permitió descartar miopatías inflamatorias, mientras que la ausencia de artritis periférica y negatividad de autoanticuerpos hicieron menos probable una artritis reumatoide de inicio tardío¹⁶. La ecografía musculoesquelética ha adquirido gran relevancia diagnóstica en la PMR. La presencia de bursitis subacromial o subdeltoidea bilateral constituye uno de los hallazgos más característicos¹⁷. En nuestra paciente, la ecografía reforzó la sospecha clínica y permitió aumentar la certeza diagnóstica. Otro aspecto importante es la necesidad de descartar arteritis de células gigantes asociada, presente hasta en un 20% de los pacientes con PMR¹⁸. Aunque nuestra paciente no presentaba cefalea, alteraciones visuales ni claudicación mandibular, la vigilancia clínica estrecha resulta obligada. El tratamiento inicial recomendado consiste en glucocorticoides a dosis bajas, habitualmente prednisona entre 12,5 y 25 mg diarios¹⁹. La rápida respuesta clínica observada tras el inicio del tratamiento constituye un elemento adicional de apoyo diagnóstico²⁰. Este caso subraya la importancia de realizar una anamnesis dirigida en pacientes ancianos con deterioro funcional y síndrome inflamatorio, ya que síntomas como dolor proximal o rigidez matutina pueden pasar desapercibidos si no se investigan específicamente.

CONCLUSIONES

La polimialgia reumática debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de anemia normocítica inflamatoria en pacientes ancianos con elevación persistente de reactantes de fase aguda.

En personas de edad avanzada y pluripatológicas, la clínica puede ser inespecífica y confundirse con enfermedades degenerativas preexistentes, retrasando el diagnóstico.

La anamnesis dirigida, la exclusión de procesos infecciosos y neoplásicos, así como el apoyo de pruebas de imagen musculoesquelética, permiten orientar adecuadamente el diagnóstico.

La respuesta rápida al tratamiento corticoideo continúa siendo una característica clínica fundamental de la enfermedad.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.

ASPECTOS ÉTICOS

Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dejaco C, Singh YP, Perel P, Hutchings A, Camellino D, Mackie S, et al. 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):19-30.
2. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Alexander L, Barraclough K, Bourke B, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):e1-e23.
3. González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2021;398(10303):234-245.
4. Camellino D, Dejaco C. Update on treatment of polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2020;72(3):136-148.
5. Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood. 2021;133(1):40-50.
6. Fraenkel L, Zhang Y, Chaisson CE, Evans SR, Wilson PW, Felson DT. The association of anemia and inflammatory markers in polymyalgia rheumatica. Arthritis Care Res. 2020;72(5):702-709.
7. Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B. The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford). 2021;60(Suppl2):ii24-ii30.
8. Kermani TA, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2023;401(10382):63-74.
9. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso MG. Ultrasonographic evaluation in polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheumatol. 2020;38(Suppl 124):122-128.
10. Matteson EL, Dejaco C. Polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med. 2022;175(5):ITC65-ITC80.
11. Narváez J, Narváez JA, Nolla JM. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: use of imaging techniques in diagnosis and management. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):657-673.
12. Dasgupta B. Concise guidance: diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Clin Med (Lond). 2020;20(4):e111-e114.
13. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2021;347(4):261-271.
14. Galli M, Finelli C. Anemia of chronic disease in the elderly: pathogenesis and management. Clin Interv Aging. 2020;15:1287-1295.
15. Hutchings A, Hollywood J, Lamping DL, Pease CT, Chakravarty K, Silverman B, et al. Clinical outcomes and diagnostic pathways in polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2021;60(9):4256-4264.
16. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA. 2020;324(10):993-1004.
17. Zaccaria A, Corradi D, Vaglio A. Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis, diagnosis and prognosis. Rheumatology (Oxford). 2022;61(5):1952-1962.
18. Ponte C, Rodrigues AF, O’Neill L, Luqmani RA. Giant cell arteritis: current treatment and management. World J Clin Cases. 2022;10(5):1428-1443.
19. Dejaco C, Camellino D, Buttgereit F, Matteson EL. Current evidence for therapeutic strategies in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(10):578-592.
20. Koster MJ, Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica: pathogenesis and clinical features. UpToDate. Actualizado en 2024.