AUTORES
- Cristina Vila Betrán. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Beatriz Coscojuela Roman. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Malena Frechin Bardaji. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Florina Bianca Marcu Marcu. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Fernando Martí Jarne. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Diana Lacambra Garcés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El dolor crónico es uno de los principales motivos de consulta en en consultas de fisioterapia y produce un gran impacto físico, emocional, social y funcional. Tradicionalmente, el dolor se ha clasificado en función de su localización, duración o comportamiento clínico, utilizando términos como dolor mecánico, inflamatorio, somático o visceral. Sin embargo, en los últimos años ha cobrado especial relevancia la clasificación basada en mecanismos fisiopatológicos, que diferencia entre dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico2,3.
El dolor nociplástico es aquel dolor que resulta de una alteración en el procesamiento nociceptivo, sin existencia de daño tisular suficiente ni de lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial que explique los síntomas. Este concepto cobra importancia en cuadros como la fibromialgia, algunos dolores lumbares persistentes, dolor cervical crónico, síndrome de intestino irritable, migraña y otros síndromes de dolor persistente3,4,7. La sensibilización central se considera uno de los mecanismos implicados en este tipo de dolor; un aumento de la excitabilidad del sistema nervioso central, una amplificación de las señales nociceptivas, una disminución de los mecanismos inhibitorios descendentes y una mayor sensibilidad ante estímulos dolorosos y no dolorosos5,6.
Entender estos mecanismos nos permite evitar explicaciones reduccionistas, mejorar la educación terapéutica del paciente y plantear intervenciones específicas basadas en ejercicio progresivo, exposición gradual al movimiento, educación en neurociencia del dolor, regulación del estrés, mejora del sueño y estrategias de autocuidado9-12.
PALABRAS CLAVE
Dolor crónico, dolor nociplástico, sensibilización central, fibromialgia, fisioterapia, educación en dolor.
ABSTRACT
Chronic pain is one of the main reasons for healthcare consultation and represents a significant clinical challenge due to its physical, emotional, social and functional impact. Traditionally, pain has been classified according to location, duration or clinical behaviour, using terms such as mechanical, inflammatory, somatic or visceral pain. However, in recent years, mechanism-based classification has become increasingly relevant, distinguishing between nociceptive, neuropathic and nociplastic pain.
Nociplastic pain refers to pain arising from altered nociception, without clear evidence of actual or threatened tissue damage or disease or lesion of the somatosensory nervous system that fully explains the symptoms. This concept is particularly relevant in conditions such as fibromyalgia, persistent low back pain, chronic neck pain, irritable bowel syndrome, migraine and other persistent pain syndromes.
Central sensitization is considered one of the mechanisms involved in this type of pain. It is characterized by increased excitability of the central nervous system, amplification of nociceptive signals, reduced descending inhibitory mechanisms and increased sensitivity to both painful and non-painful stimuli.
From a physiotherapy and interdisciplinary perspective, understanding these mechanisms helps avoid reductionist explanations, improves therapeutic education and supports interventions based on progressive exercise, graded exposure to movement, pain neuroscience education, stress regulation, sleep improvement and active self-management strategies.
KEY WORDS
Chronic pain, nociplastic pain, central sensitization, fibromyalgia, physical therapy, pain education.
DESARROLLO DEL TEMA
El dolor es una experiencia que no puede entenderse únicamente como una señal directa de daño tisular. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con daño tisular real o potencial¹. Esta definición subraya que el dolor no es solo un fenómeno periférico, sino una experiencia integrada por el sistema nervioso en la que participan factores biológicos, psicológicos y sociales.
El dolor agudo tiene habitualmente una función protectora, ya que ayuda a limitar el movimiento, evitar una amenaza o favorecer la recuperación tras una lesión. Sin embargo, cuando el dolor persiste más allá del tiempo esperado de curación tisular, pierde su función protectora inicial y se convierte en un problema clínico².
Se ha acostumbrado a hablar de dolor mecánico, inflamatorio, neuropático, muscular, isquémico o visceral. Estas clasificaciones no siempre explican bien los cuadros de dolor crónico en los que la intensidad del dolor no guarda una relación con los hallazgos estructurales².
En este contexto, la clasificación basada en mecanismos fisiopatológicos distingue tres grandes tipos de dolor: nociceptivo, neuropático y nociplástico³. Esta clasificación permite comprender mejor por qué algunos pacientes presentan dolor persistente, hipersensibilidad, fatiga, alteraciones del sueño y discapacidad, incluso sin la existencia de daño tisular o lesión neurológica identificable3,13,15,13.
En este artículo vamos a describir el concepto de dolor nociplástico, su relación con la sensibilización central y sus implicaciones clínicas en pacientes con dolor crónico, especialmente en cuadros como la fibromialgia y otros síndromes de dolor persistente4,7.
CLASIFICACIÓN ACTUAL DEL DOLOR:
Dolor nociceptivo:
El dolor nociceptivo aparece cuando hay una activación de nociceptores ante un daño tisular real o potencial en tejidos no neurales³. Está relacionado con lesiones musculoesqueléticas, inflamación, traumatismos, quemaduras, fracturas, esguinces o procesos degenerativos con irritación tisular activa.
En la práctica, ell dolor nociceptivo puede manifestarse como dolor mecánico o inflamatorio. El dolor mecánico suele empeorar con la carga, el movimiento o determinadas posturas, y mejora con el reposo relativo. Es frecuente en tendinopatías, artrosis, lesiones musculares, esguinces o dolor lumbar de origen musculoesquelético. El dolor inflamatorio, por el contrario, suele presentar rigidez matutina, dolor nocturno, mejoría parcial con el movimiento y empeoramiento con el reposo prolongado. Puede observarse en patologías reumatológicas inflamatorias, artritis o espondiloartritis. Ambos patrones, mecánico e inflamatorio, suelen pertenecer al grupo del dolor nociceptivo, aunque pueden coexistir con otros mecanismos cuando el dolor se cronifica.
Dolor neuropático:
El dolor neuropático es el causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial¹. (afectación de nervios periféricos, raíces nerviosas, médula espinal o estructuras centrales). Clínicamente puede manifestarse como quemazón, descargas eléctricas, hormigueo, entumecimiento, alodinia o hiperalgesia. Ejemplos de éstos son: la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética, la neuralgia del trigémino o el dolor radicular por compresión nerviosa.
A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático no depende principalmente de la activación de nociceptores en tejidos dañados, sino de una alteración en el propio sistema nervioso somatosensorial.
Dolor nociplástico:
El dolor nociplástico fue incorporó como descriptor para aquellos cuadros en los que existe una alteración del procesamiento nociceptivo sin evidencia clara de daño tisular real o potencial que active los nociceptores, ni evidencia de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial que explique el dolor3,4. Este tipo de dolor permite comprender mejor algunos cuadros clínicos complejos en los que el dolor es persistente, difuso, fluctuante y se acompaña de hipersensibilidad, fatiga, alteraciones del sueño, dificultades cognitivas o intolerancia al esfuerzo4,13,15.
La fibromialgia constituye uno de los ejemplos más representativos de dolor nociplástico, aunque también puede observarse en algunos pacientes con dolor lumbar crónico, dolor cervical persistente, síndrome de intestino irritable, cefaleas crónicas, dolor temporomandibular y otros síndromes de sensibilización central4,7.
Es importante señalar que un mismo paciente puede presentar componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos a la vez. Por ejemplo, una persona con artrosis puede presentar dolor nociceptivo por irritación articular y, tras años de evolución, desarrollar un componente nociplástico asociado a sensibilización del sistema nervioso13,15.
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL:
La sensibilización central se define como un aumento de la respuesta de las neuronas del sistema nervioso central ante estímulos normales⁵. Es decir, el sistema nervioso se vuelve más reactivo y amplifica señales que antes no generaban dolor o generaban una respuesta menor. La sensibilización central explica la presencia de hiperalgesia, alodinia, dolor extendido, aumento de la sensibilidad al tacto, al frío, al calor, al ruido, a la luz o incluso a determinados estímulos internos. En estos casos, el problema no se encuentra únicamente en los tejidos periféricos, sino en cómo el sistema nervioso interpreta, modula y responde a la información sensorial.
Entre los mecanismos implicados se han descrito aumento de la excitabilidad neuronal, disminución de la inhibición descendente, facilitación de vías nociceptivas, cambios en neurotransmisores y participación de factores inmunoneuroendocrinos5,6.
Una metáfora clínica útil es la de una alarma demasiado sensible. En condiciones normales, el dolor funciona como una alarma que se activa ante una amenaza real. En el dolor persistente con sensibilización central, la alarma puede activarse con estímulos de baja intensidad o permanecer encendida incluso cuando el tejido ya no está en peligro.
Esta explicación no implica que el dolor sea imaginario o psicológico. Al contrario, reconoce que el dolor es real y que el sistema nervioso puede modificar su umbral de respuesta. La educación del paciente debe evitar frases como “no tienes nada” o “todo está en tu cabeza”, ya que pueden aumentar la incomprensión, el miedo y la frustración.
La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado, fatiga, sueño no reparador, alteraciones cognitivas y sensibilidad aumentada. Aunque su fisiopatología es compleja y multifactorial, actualmente se considera uno de los síndromes clínicos más representativos del dolor nociplástico4,7.
Los pacientes con fibromialgia pueden cursar con una amplificación del procesamiento del dolor, alteraciones en los sistemas inhibitorios descendentes, hiperrespuesta ante estímulos sensoriales y una menor tolerancia al esfuerzo. También pueden coexistir síntomas digestivos, cefaleas, disfunción temporomandibular, ansiedad, bajo estado de ánimo o intolerancia a ciertos estímulos ambientales5,6,7.
El reconocimiento del dolor nociplástico en fibromialgia ayuda a cambiar el enfoque clínico. El objetivo no debe centrarse únicamente en buscar una lesión local que explique todo el cuadro, sino en entender cómo interactúan el sistema nervioso, el sueño, el estrés, la actividad física, las experiencias previas, el contexto social y la percepción de amenaza7,13,15.
Este enfoque resulta muy importante para transmitir un mensaje esperanzador: aunque el dolor sea real y limitante, el sistema nervioso es plástico y puede modularse mediante intervenciones activas, progresivas y adaptadas6,9,12.
Entre los elementos que pueden contribuir a la persistencia del dolor se encuentran la sensibilización del sistema nervioso, las alteraciones del sueño, el estrés mantenido, el sedentarismo o desacondicionamiento físico, el miedo al movimiento, las experiencias previas de dolor, la hipervigilancia corporal, los factores emocionales, los factores sociales y laborales y las creencias negativas sobre el dolor2,5,6.
El modelo biopsicosocial permite integrar estos factores sin reducir el dolor a una única causa. En este sentido, el componente psicológico no significa que el dolor sea falso, sino que emociones, expectativas, memoria, atención y contexto pueden modular la experiencia dolorosa2,6. El miedo al movimiento puede generar evitación de actividades, pérdida de condición física, mayor discapacidad8. Por ello, uno de los objetivos terapéuticos consiste en recuperar la confianza en el cuerpo y favorecer una exposición gradual a las actividades significativas8,9.
La fisioterapia tiene un papel relevante en el abordaje del dolor crónico con componente nociplástico. Sin embargo, el enfoque debe diferenciarse del tratamiento de una lesión aguda puramente nociceptiva6,9,10.
Educación en neurociencia del dolor:
La educación del dolor busca explicar al paciente cómo funciona el dolor, qué papel desempeña el sistema nervioso y por qué puede doler sin que exista un daño proporcional en los tejidos. Diferentes revisiones han mostrado que esta intervención puede mejorar el dolor, la discapacidad y diversos factores psicosociales, especialmente cuando se combina con ejercicio terapéutico9,12.
El objetivo es reducir la amenaza percibida, aumentar la comprensión del proceso y favorecer una participación más activa en el tratamiento9,12.
Ejercicio terapéutico progresivo:
El ejercicio es una de las intervenciones con mayor respaldo científico para el tratamiento de la fibromialgia y del dolor crónico. Las recomendaciones de EULAR para la fibromialgia señalan el ejercicio como una de las intervenciones con mayor grado de recomendación10.
El ejercicio debe ser individualizado, progresivo y tolerable. En pacientes con sensibilización central, imponer cargas excesivas puede aumentar los síntomas y reforzar el miedo. Por ello, se recomienda comenzar con dosis bajas, ajustar la intensidad y la frecuencia y progresar en función de la respuesta clínica10,11. Pueden utilizarse ejercicios aeróbicos suaves, entrenamiento de fuerza progresivo, movilidad, trabajo respiratorio, equilibrio, actividades acuáticas, marcha o entrenamiento funcional adaptado10,11.
Cuando existe miedo al movimiento, la exposición gradual permite recuperar actividades evitadas de forma progresiva. El objetivo no es únicamente reducir el dolor, sino mejorar la función, la confianza y la participación8,9. Este enfoque puede aplicarse en actividades como caminar, subir escaleras, levantar peso, agacharse, realizar tareas domésticas o volver a la actividad laboral⁸.
Regulación del estrés y del sueño:
El estrés mantenido y la falta de sueño pueden aumentar la sensibilidad del sistema nervioso. Por ello, el abordaje del dolor crónico debe incluir educación sobre descanso, pausas activas, ritmos de actividad, respiración, relajación y estrategias de autorregulación6,7.
Aunque estas intervenciones no sustituyen al ejercicio ni al tratamiento médico cuando es necesario, pueden ayudar a reducir la carga global sobre el sistema nervioso6,9.
El dolor nociplástico requiere con frecuencia un abordaje interdisciplinar. Fisioterapeutas, médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, profesionales de enfermería y otros especialistas pueden cooperan desde diferentes áreas6,7.
La incorporación del concepto de dolor nociplástico ha supuesto un avance importante en la comprensión del dolor crónico. Permite explicar cuadros en los que el dolor no se corresponde de forma directa con el daño tisular ni con una lesión neurológica identificable3,13,15.
No obstante, es importante evitar interpretaciones simplistas. No todo dolor crónico es nociplástico y no toda fibromialgia debe explicarse de forma uniforme. Además, muchos pacientes presentan mecanismos mixtos. Por ello, la valoración clínica debe identificar signos de dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico, así como los factores moduladores3,7,15.
En la práctica clínica, diferenciar entre dolor nociceptivo mecánico, inflamatorio), neuropático y nociplástico ayuda a orientar el tratamiento. El dolor mecánico e inflamatorio suelen pertenecer al grupo del dolor nociceptivo, mientras que el dolor neuropático requiere identificar una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. El dolor nociplástico, por su parte, obliga a valorar la sensibilidad general, la distribución del dolor, la fatiga, el sueño, la respuesta al esfuerzo, las creencias y la discapacidad1,3,13,15.
El mensaje terapéutico debe ser cuidadoso. Explicar la sensibilización central no debe utilizarse para invalidar al paciente, sino para legitimar su experiencia y ofrecer una vía de recuperación basada en la plasticidad del sistema nervioso5,6,9.
El dolor puede clasificarse actualmente, según sus mecanismos predominantes, en nociceptivo, neuropático y nociplástico³. Los términos mecánico e inflamatorio son patrones clínicos útiles, pero generalmente se incluyen dentro del dolor nociceptivo³. El dolor nociplástico se relaciona con una alteración del procesamiento nociceptivo y puede aparecer sin daño tisular proporcional ni lesión neurológica identificable3,13,15.
La sensibilización central constituye uno de los mecanismos implicados en el dolor nociplástico y puede explicar fenómenos como hiperalgesia, alodinia, dolor generalizado, fatiga y baja tolerancia al esfuerzo5,6. La fibromialgia es uno de los cuadros clínicos más representativos del dolor nociplástico, aunque este mecanismo puede estar presente en otros dolores persistentes4,7.
El abordaje fisioterápico debe incluir educación en neurociencia del dolor, ejercicio terapéutico progresivo, exposición gradual al movimiento, mejora del sueño, regulación del estrés y trabajo interdisciplinar9,10,11,12.
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