Tendinopatía del tendón de Aquiles. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapia Globalitè Fisioterapia.
4. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Diputación General de Aragón.
5. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La tendinopatía aquílea es una de las lesiones tendinosas más frecuentes por sobreuso en la población general. Consiste en la inflamación y/o degeneración del tendón de Aquiles situado en la parte posteroinferior de la pierna. Afecta sobre todo a deportistas que practican carrera, marcha o salto, pero también es frecuente en personas inactivas de mediana edad. Esta patología produce la alteración de la función de los miembros inferiores y de la marcha, dificultando el desarrollo de la actividad física diaria. Un gran problema es que tiende a la cronificación si no se trata precozmente.  Por suerte, la fisioterapia ofrece muchas opciones de tratamiento que favorecen la regeneración del tendón y la recuperación de la capacidad funcional.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía Aquílea, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Achilles tendinopathy is one of the most frequent overuse tendon injuries in the general population. It consists of the inflammation and/or degeneration of the Achilles tendon located in the posterior-lower part of the leg. It mainly affects athletes who practice running, walking or jumping, but it is also frequent in inactive middle-aged people. This pathology produces the alteration of the function of the lower limbs and gait, making it difficult to carry out daily physical activity. A big problem is that it tends to become chronic if it is not treated early. Fortunately, physical therapy offers many treatment options that promote tendon regeneration and recovery of functional capacity.

KEY WORDS

Achilles tendinopathy, physiotherapy, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La tendinopatía aquílea es una de las patologías tendinosas más frecuentes en el tobillo. Principalmente, ocurre por un uso excesivo, pero también se presenta en personas inactivas, de mediana edad y personas con sobrepeso. Tiene una tasa de incidencia de 2,35 por cada 1000 habitantes en la población adulta^1,2. Es una lesión muy común en atletas que practican carrera, marcha y salto por las continuas demandas funcionales. Puede afectar al 5% de los corredores profesionales y hasta al 9% de los corredores recreativos³. Las personas ven limitada su capacidad física y se ven obligados a reducir su actividad. Esto provoca efectos negativos tanto en el área social como psicológico y una merma general de su capacidad funcional^1-4.

La etiología exacta de la tendinopatía Aquílea no está clara y es probable que sea un proceso multifactorial, aunque se considera el principal factor causante la carga excesiva del tendón. Estos factores pueden clasificarse en intrínsecos y en extrínsecos. Algunos de los factores intrínsecos son la deficiente vascularización del tendón, la disfunción entre el músculo gastrocnemio y el sóleo, la edad, el sexo, el peso corporal, la presencia de un pie cavo, la inestabilidad lateral del tobillo, la deformidad en varo del antepié y la asimetría en la longitud de las piernas. Los factores extrínsecos pueden ser la sobrecarga mecánica excesiva, el calzado, los factores ambientales y los fármacos, como los esteroides y las fluoroquinolonas^3-5.

SINTOMATOLOGÍA:

El dolor es el síntoma principal de la tendinopatía Aquílea, llegando a limitar las actividades de la vida diaria como subir escaleras o rampas y dificultando la deambulación. En deportistas, el dolor aparece por primera vez al inicio o al final de la actividad deportiva, disminuyendo la intensidad durante su desarrollo. Se localiza en el propio tendón y en el área circundante inmediata^6,7.

La rigidez también es un síntoma principal. El tendón de Aquiles es el tendón más grande y fuerte de nuestro cuerpo y es el único que debe tolerar casi todo el rango de movimiento incluso por la mañana. La falta de rango de movilidad es indicativo de que está afectado^6,7.

El tendón puede presentar variaciones en el contorno, apreciándose más grueso en el plano frontal y en el sagital. La sensibilidad, la inflamación y el enrojecimiento de la piel en la zona posterior del tobillo, también son síntomas de tendinopatía^6,7.

DIAGNÓSTICO:

Para un correcto diagnóstico es importante realizar una buena anamnesis y un adecuado examen físico. Los fisioterapeutas contamos con diversas herramientas para llegar a un diagnóstico final.

• La escala VISA-A es un cuestionario específico desarrollado para detectar la Tendinopatía Aquílea. Contiene 8 ítems que evalúan el dolor, la rigidez y la función. Es de gran fiabilidad y rápida de aplicar⁸.
• El Test de palpación del tendón de Aquiles se realiza con el paciente en la camilla en decúbito prono con los pies por fuera de ella. Se realiza una palpación lenta comprimiendo el tendón entre los dedos pulgar e índice y el paciente tiene que indicar si duele o no. En este test podemos encontrar dolor, calor, engrosamiento, nodularidad o crepitación en el área afectada^4,6,7,9.
• El Royal London test se realiza con el paciente en la camilla tumbado en decúbito prono con los pies sobresaliendo. El examinador localiza la porción del tendón más sensible a la palpación. El paciente realiza una flexión dorsal activa máxima del tobillo y el examinador repite la palpación en esa posición. Si existe tendinopatía el paciente referirá una disminución o ausencia de dolor a la palpación^4,6,9.
• El signo del arco se valora con el paciente en decúbito prono sobre la camilla y los tobillos sobresaliendo relajados. El paciente ha de realizar una flexión plantar y dorsal de los tobillos mientras el examinador observa si el área de inflamación se mueve de proximal a distal o permanece estático. Si existe movimiento el test es positivo^6,9.
• La prueba de resistencia de elevación del talón se utiliza para valorar la resistencia muscular. Se realiza con apoyo unipodal y en ambas piernas para comparar resultados. Se le pide al paciente que realice la flexión plantar máxima con rodilla en extensión y apoyo de dos dedos en la pared. Realiza repeticiones a un ritmo constante (metrónomo) hasta la fatiga. Este test se utiliza como prueba diagnóstica y como test durante el tratamiento para valorar la evolución¹⁰.
• Los test de valoración de fuerza de los músculos de la pantorrilla son importantes porque la reducción de la fuerza del flexor plantar es un factor de riesgo modificable para la tendinopatía de Aquiles. Con un dinamómetro se puede medir la fuerza máxima isométrica o dinámica¹.
• La habilidad de salto con una sola pierna y contramovimiento se utiliza para medir la función y el grado de dolor al saltar. Se solicitan saltos rítmicos continuos, similar a saltar a la cuerda. Se evalúa el dolor y la capacidad de movimiento¹.

Para la confirmación del diagnóstico las pruebas de imagen más utilizadas son la ecografía, la resonancia magnética, la radiografía y tomografía computarizada.

• La ecografía es la más utilizada por su fiabilidad y facilidad para realizarla. Aporta una buena imagen del estado de las fibras de colágeno, así como de los vasos nuevos que hay alrededor del tendón. Permite una exploración dinámica complementaria a la exploración física realizada. Da una información útil de la funcionalidad del tendón^4,5,6,11,12.
• La Resonancia Magnética aporta imágenes con mucha información del estado del tendón y de otras estructuras articulares. Permite una visión del área de estudio en múltiples planos y es importante para el diagnóstico diferencial. Se utiliza, en caso de cirugía, para la planificación preoperatoria: Extensión de la degeneración y peritendinitis versus tendinosis. A pesar de esto, se utiliza menos que la ecografía por su elevado coste^11,12.
• La radiografía permite una aproximación diagnóstica en muchas ocasiones, gracias a la perfecta visualización del tendón de Aquiles por la interfase creada entre éste y la grasa de Karger. La radiografía lateral permite detectar una anomalía ósea asociada, un entesofito o una calcificación^11,12.
• La tomografía computerizada permite la adquisición rápida de datos isotrópicos, lo que permite que el tendón de Aquiles pueda ser reconstruido en cualquier plano. Facilita la evaluación bilateral del tendón, la detección precisa de cualquier lesión ósea concomitante y de las calcificaciones sutiles, aunque no tiene la resolución suave de contraste de tejidos que tienen la resonancia magnética o la ecografía^11,12.

Además, es importante realizar un diagnóstico diferencial para descartar otras patologías como la fascitis plantar, un impingement posterior del tobillo, una bursitis retrocalcánea, los síntomas del nervio sural o el dolor referido desde la región espinal. Es fundamental descartar una rotura de tendón mediante el test de Thompson, puesto que los estados avanzados de degeneración pueden derivar en ella⁷.

TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento de la Tendinopatía del tendón de Aquiles son disminuir el dolor, restablecer la flexibilidad, fuerza y resistencia muscular, recuperar la movilidad articular, lograr la vuelta a la actividad física diaria y restaurar la capacidad funcional.

Se plantean dos abordajes de tratamiento: El conservador y el quirúrgico. Actualmente, disponemos de muchas opciones de tratamiento conservador con evidencia científica, con las que se consigue la curación del tendón sin tener que llegar a la cirugía.

Por lo general, se recomiendan medidas conservadoras como tratamiento inicial.

• La fisioterapia aporta muchas posibilidades de tratamiento. En caso de inflamación en la fase aguda se recomienda disminuir la actividad física realizada (reposo relativo) y la crioterapia^4,5,13.

El ejercicio excéntrico es la piedra angular del tratamiento conservador en la tendinopatía de Aquiles. Se relaciona con su capacidad para interrumpir la neovascularización mediante fuerzas de corte entre el paratendón, fascia y las diferentes capas del tendón^{4,5,7,9,14,15}. Progresivamente, la combinación con ejercicios isométricos e isotónicos de resistencia lenta, se ha demostrado que alivia el dolor. Los ejercicios ayudan a preservar la función de la unidad musculotendinosa, a restaurar la movilidad normal de la articulación del tobillo y a disminuir la tensión en el Tendón de Aquiles. Además, los estiramientos pasivos y activos⁵ y los ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción facilitan la recuperación de la lesión.

Es importante la educación y correcta higiene postural, analizar el gesto deportivo, modificar aquellos aspectos que favorezcan la lesión¹⁶ y la reeducación de la marcha. También, es beneficioso la aplicación de otras técnicas fisioterapéuticas como el masaje transverso de Cyriax^5,17 y la terapia miofascial⁷. El abordaje de los puntos gatillo y la punción seca aportan buenos resultados¹⁹. También, las movilizaciones y manipulaciones articulares ayudan a restaurar y conservar la movilidad en las articulaciones del pie y tobillo.

Por otra parte, los tratamientos de electroterapia^4,7,13 con la utilización de US, Láser, Ondas de choque extracopóreas^16,18, microcorrientes²⁰, electrolisis percutánea intratisular aportan efectos positivos en la recuperación.

• En el tratamiento farmacológico se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo no hay suficiente base científica que lo respalde. Estos medicamentos tienen propiedades analgésicas que pueden usarse durante períodos cortos de tiempo para facilitar la rehabilitación, pero parece ser que interfiere en los procesos normales de remodelación de la matriz extracelular y en la cicatrización de las heridas²¹. En cuanto a las inyecciones de corticosteroides hay pocos datos publicados sobre los riesgos y los beneficios, pero la inyección peritendinosa se ha asociado con rotura del tendón de Aquiles según estudios de casos individuales, por lo que no se recomienda su uso. Por otro lado, las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) favorecen la curación al aumentar los factores de crecimiento y las citocinas, que participan en procesos de reparación de tejidos²². Se está estudiando la inyección de PRP combinado con células madre y también la utilización de las inyecciones de alto volumen guiadas por ultrasonido, pero no hay muchos estudios al respecto²³. Similar al PRP, se cree que las inyecciones de sangre autóloga estimulan el crecimiento y curación del tendón.
• La corrección ortopédica puede modificar la biomecánica del pie y del tobillo y conseguir alivio del dolor en el talón. En corredores se han utilizado órtesis obteniendo un 75% de éxito^5,13,18.

La tendinopatía del tendón de Aquiles prácticamente en la totalidad de los casos responde bien al tratamiento conservador. Es raro un fracaso de las herramientas terapéuticas mencionadas y terminar con una intervención quirúrgica del tendón.

CONCLUSIÓN

La tendinopatía Aquílea es una de las afectaciones musculotendinosas más frecuentes y que puede afectar a gran parte de la población. Es fundamental el diagnóstico correcto y precoz para evitar su cronificación y la degeneración del tendón. Los test y las pruebas diagnósticas han demostrado fiabilidad.

La fisioterapia ofrece gran variedad de opciones terapéuticas exitosas como los ejercicios, las terapias manuales, la electroterapia, la reeducación postural y del gesto deportivo y en concreto, los ejercicos excéntricos, que es la opción de tratamiento que más respaldan los estudios de investigación y el pilar fundamental de cualquier protocolo de tratamiento de esta patología.

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