Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.81.60.001
AUTORES
- Lesly Gabriela Guañuna Viteri. Médico Posgradista en Imagenología – Universidad San Francisco de Quito (Ecuador) ORCID: https://orcid.org/0009-0006-2180-8780
- Bryan Rolando Tutín Miniguano. Médico Posgradista en Imagenología – Universidad San Francisco de Quito – Ecuador, ORCID: 0009-0000-9738-081X
- Wilmer Paúl Pachacama Tamayo, Médico Residente de Imagenología, Colegio de Posgrado, Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1330-2791
- Alex Rodrigo Erazo Nogales. Médico Posgradista en Imagenología – Pontificia Universidad Católica del Ecuador ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6789-426X
- Diana Carolina Tejada Andino. Médico Posgradista en Imagenología – Pontificia Universidad Católica del Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-7230-081X
- Daniela Karina Guerrón Revelo. Especialidades Médicas, Universidad San Francisco de Quito – Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-2793-6320.
RESUMEN
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante oportunista causada por la reactivación del poliomavirus JC en pacientes con alteración de la inmunidad celular, principalmente aquellos con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana. Su diagnóstico requiere la integración de la evolución clínica, los hallazgos por resonancia magnética y la detección del virus JC en el líquido cefalorraquídeo.
Se presenta el caso de una paciente de 26 años con diagnóstico reciente de VIH, quien ingresó por un cuadro neurológico progresivo de dos meses de evolución caracterizado por cefalea, vértigo, visión borrosa, diplopía, disartria, nistagmo, ataxia, dismetría y debilidad de las extremidades. Los estudios demostraron inmunosupresión avanzada, con recuento de CD4 de 99 células/µL y carga viral plasmática de 28.400 copias/mL. En el líquido cefalorraquídeo se detectó poliomavirus JC y PCR positiva para Toxoplasma gondii.
La resonancia magnética del 2 de septiembre de 2025 evidenció múltiples lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR, bilaterales y relativamente simétricas, con compromiso de la sustancia blanca supratentorial, cerebelo, tronco encefálico y pedúnculos cerebrales y cerebelosos, además de una pequeña lesión con realce en el núcleo lenticular izquierdo. El estudio de control del 11 de noviembre mostró alteraciones extensas a lo largo de los tractos corticoespinales y de la fosa posterior, asociadas a una lesión anular de 11 mm en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo, sugestiva de toxoplasmosis concomitante.
La paciente recibió terapia antirretroviral, tratamiento antiparasitario y manejo antiepiléptico. Aunque alcanzó supresión de la carga viral del VIH, persistió inmunosupresión grave y presentó deterioro neurológico progresivo, disfagia y estatus epiléptico. El caso destaca la importancia de reconocer patrones supratentoriales e infratentoriales extensos de leucoencefalopatía multifocal progresiva y de correlacionar la resonancia magnética con los hallazgos clínicos y virológicos para diferenciarla de otras infecciones oportunistas.
PALABRAS CLAVE
Leucoencefalopatía multifocal progresiva, virus JC, VIH, resonancia magnética, toxoplasmosis cerebral.
ABSTRACT
Progressive multifocal leukoencephalopathy is an opportunistic demyelinating disease caused by reactivation of the JC polyomavirus in patients with impaired cellular immunity, particularly those with advanced human immunodeficiency virus infection. Its diagnosis requires integration of the clinical course, magnetic resonance imaging findings, and detection of JC virus in cerebrospinal fluid.
We present the case of a 26-year-old patient with a recent diagnosis of HIV infection who was admitted with a two-month history of progressive neurological symptoms, including headache, vertigo, blurred vision, diplopia, dysarthria, nystagmus, ataxia, dysmetria, and limb weakness. Laboratory studies showed advanced immunosuppression, with a CD4 count of 99 cells/µL and an HIV plasma viral load of 28,400 copies/mL. JC polyomavirus and a positive Toxoplasma gondii polymerase chain reaction were detected in cerebrospinal fluid.
Brain magnetic resonance imaging performed on September 2, 2025, showed multiple bilateral and relatively symmetric T2- and FLAIR-hyperintense lesions involving the supratentorial white matter, cerebellum, brainstem, cerebral peduncles, and cerebellar peduncles, as well as a small enhancing lesion in the left lentiform nucleus. Follow-up imaging on November 11 demonstrated extensive abnormalities along the corticospinal tracts and posterior fossa, associated with an 11-mm ring-enhancing lesion in the left middle cerebellar peduncle, considered suggestive of concomitant cerebral toxoplasmosis.
The patient received antiretroviral therapy, antiparasitic treatment, and antiseizure medication. Although HIV viral suppression was achieved, severe immunosuppression persisted, and the patient developed progressive neurological deterioration, dysphagia, and status epilepticus. This case highlights the importance of recognizing extensive supratentorial and infratentorial patterns of progressive multifocal leukoencephalopathy and correlating magnetic resonance imaging findings with clinical and virological data to distinguish it from other opportunistic central nervous system infections.
KEY WORDS
Progressive multifocal leukoencephalopathy, JC virus, HIV, magnetic resonance imaging, cerebral toxoplasmosis.
INTRODUCCIÓN
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central causada por la reactivación del poliomavirus JC en pacientes con alteración de la inmunidad celular, especialmente en aquellos con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana. Aunque la infección por el virus JC es frecuente en la población general y suele permanecer latente durante años, en situaciones de inmunosupresión puede reactivarse, comprometer los oligodendrocitos y producir destrucción progresiva de la mielina cerebral1,2.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se caracteriza por un deterioro neurológico subagudo y progresivo, cuyas manifestaciones dependen de la localización de las lesiones. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen déficit motor, alteraciones visuales, trastornos del lenguaje, deterioro cognitivo, alteraciones de la coordinación y cambios conductuales. En algunos pacientes también pueden presentarse crisis epilépticas, compromiso de pares craneales o manifestaciones cerebelosas, especialmente cuando existe afectación del tronco encefálico y la fosa posterior1,3.
El diagnóstico de la leucoencefalopatía multifocal progresiva requiere la integración de los hallazgos clínicos, radiológicos y virológicos. La resonancia magnética constituye el método de imagen de elección, ya que permite identificar lesiones multifocales de la sustancia blanca, habitualmente hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, con escaso efecto de masa y realce variable después de la administración del medio de contraste. La distribución de las lesiones puede ser supratentorial, infratentorial o combinada, y su reconocimiento es fundamental para orientar el diagnóstico y valorar la extensión de la enfermedad2,4.
La confirmación diagnóstica suele obtenerse mediante la detección del ADN del virus JC en el líquido cefalorraquídeo, en conjunto con una presentación clínica y radiológica compatible. Sin embargo, en pacientes con VIH, el diagnóstico puede resultar complejo debido a la coexistencia de otras infecciones oportunistas y neoplasias del sistema nervioso central, como la toxoplasmosis cerebral, la tuberculosis, el linfoma primario y otras encefalopatías asociadas a inmunosupresión1,5.
Por ello, la correlación clínico-radiológica y virológica representa un elemento esencial para establecer un diagnóstico oportuno. El radiólogo desempeña un papel importante en la identificación del patrón de compromiso de la sustancia blanca, la evaluación de la afectación supratentorial e infratentorial y la detección de características que permitan diferenciar esta entidad de otros procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años, diestra, sin antecedentes clínicos de relevancia conocidos antes del inicio del cuadro, con antecedente quirúrgico de colocación de prótesis mamarias y sin alergias medicamentosas referidas. Aproximadamente dos meses antes de su ingreso comenzó con cefalea y vértigo, síntomas que inicialmente fueron relacionados con un accidente en motocicleta. Debido a que el cuadro no mejoró y posteriormente se añadió visión borrosa, acudió a una primera institución de salud, donde se realizó una tomografía computarizada de cráneo que no mostró alteraciones concluyentes. En ese momento se consideró un cuadro de vértigo y recibió tratamiento sintomático con metoclopramida, sin mejoría clínica.
Ante la persistencia de la cefalea, el mareo y las alteraciones visuales, la paciente fue valorada posteriormente en otro hospital. Durante esta atención se realizaron estudios complementarios y el 31 de agosto de 2025 se diagnosticó infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Debido al deterioro neurológico progresivo, se solicitó una resonancia magnética cerebral, realizada el 2 de septiembre de 2025. El estudio demostró múltiples lesiones hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, bilaterales y relativamente simétricas, localizadas en la región posterior de ambos hemisferios cerebelosos, la sustancia negra y la sustancia blanca periventricular temporal bilateral. Las alteraciones se extendían hacia la protuberancia, el bulbo raquídeo, los pedúnculos cerebelosos superiores, los pedúnculos cerebrales, los núcleos caudados, los tálamos y la sustancia blanca periventricular supratentorial. (Figura 1) Además, se identificó una lesión de aproximadamente 8 mm con realce posterior a la administración del medio de contraste en el núcleo lenticular izquierdo. No se evidenciaron signos de hemorragia en las secuencias de susceptibilidad magnética y el sistema ventricular se encontraba conservado. En ese momento se plantearon como posibilidades diagnósticas una encefalitis, una enfermedad desmielinizante inflamatoria o una neuroinfección oportunista.
Debido a que se había planificado realizar una punción lumbar y no fue posible completar el procedimiento en la institución de origen, los familiares solicitaron el alta voluntaria y trasladaron a la paciente al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, donde ingresó el 5 de septiembre de 2025. Al momento de su ingreso presentaba cefalea, mareo, visión borrosa, diplopía, disartria y disminución de la fuerza de las extremidades. Se encontraba vigil, con una puntuación en la escala de Glasgow entre 14 y 15 sobre 15. En el examen neurológico se observó nistagmo horizontal, habla escandida, dificultad para la abducción del ojo izquierdo con diplopía horizontal, ataxia con lateralización izquierda, dismetría bilateral e hiporreflexia. La sensibilidad superficial y profunda estaba conservada y no se identificaron signos meníngeos.
Los exámenes de laboratorio iniciales no mostraron una respuesta inflamatoria sistémica significativa. Se registraron leucocitos de 7,61 × 10³/µL, neutrófilos del 55%, hemoglobina de 15,6 g/dL, hematocrito de 47,6%, plaquetas de 245 × 10³/µL, glucosa de 99 mg/dL, urea de 31 mg/dL, creatinina de 0,67 mg/dL, sodio de 138 mEq/L, potasio de 4,4 mEq/L y proteína C reactiva de 0,38 mg/dL. La evaluación inmunológica demostró inmunosupresión avanzada, con un recuento de linfocitos CD4 de 99 células/µL y una carga viral plasmática del VIH de 28.400 copias/mL.
Posteriormente se realizó una punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo fue transparente, con un leucocito por microlitro, ausencia de eritrocitos, glucosa de 50,7 mg/dL y proteínas elevadas de 84,9 mg/dL. La tinción de Gram no evidenció bacterias, la tinta china fue negativa, el VDRL no fue reactivo y la prueba GeneXpert Ultra para Mycobacterium tuberculosis fue negativa. En el estudio molecular se detectó poliomavirus JC y también se obtuvo positividad para Toxoplasma gondii. La correlación entre la inmunosupresión avanzada, el deterioro neurológico progresivo, el patrón extenso de alteración de la sustancia blanca y la detección del virus JC permitió orientar el diagnóstico hacia leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada al VIH, con probable toxoplasmosis cerebral concomitante.
Durante la hospitalización se inició tratamiento para las infecciones oportunistas del sistema nervioso central. La paciente completó tratamiento dirigido a toxoplasmosis cerebral y el 2 de octubre de 2025 inició terapia antirretroviral con abacavir, lamivudina y dolutegravir. Posteriormente se registró una interrupción temporal del tratamiento antirretroviral por decisión de la paciente. Aproximadamente seis días después presentó empeoramiento de la fuerza muscular, por lo que reingresó para descartar progresión o reactivación de una infección oportunista. Ante la sospecha de persistencia de toxoplasmosis cerebral, el tratamiento antiparasitario se reinició el 4 de noviembre de 2025 y posteriormente continuó con trimetoprim-sulfametoxazol, además de la terapia antirretroviral.
A pesar del tratamiento, la evolución neurológica fue desfavorable. La paciente desarrolló debilidad progresiva de las extremidades, inicialmente de predominio proximal en los miembros superiores y distal en los miembros inferiores. Con el paso de los días perdió la capacidad para elevar los brazos por encima de la cabeza, levantarse de una silla y deambular sin asistencia. También presentó nistagmo persistente, ptosis palpebral izquierda, apatía y disminución progresiva de la producción verbal. Posteriormente aparecieron compromiso de pares craneales, reducción del reflejo nauseoso, desviación lingual hacia la izquierda y dificultad para la deglución.
Debido a esta evolución se solicitó una nueva resonancia magnética cerebral simple y contrastada con espectroscopia, realizada el 11 de noviembre de 2025. En este estudio se identificó una lesión redondeada de aproximadamente 11 mm en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo, con realce periférico en anillo y centro hipointenso en T2. Además, se observaron extensas áreas hiperintensas en FLAIR que seguían bilateralmente los tractos corticoespinales y se extendían hacia la región posterior del tronco encefálico y los pedúnculos cerebelosos. La espectroscopia univóxel dirigida a la lesión del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo mostró un discreto incremento del pico de colina y una disminución sutil del N-acetil aspartato. (Figura 2) La impresión radiológica consideró que las alteraciones de la sustancia blanca eran compatibles con leucoencefalopatía asociada al VIH, mientras que la lesión con realce anular fue interpretada como sugestiva de un foco concomitante de toxoplasmosis cerebral.
En los controles posteriores se documentó disminución de la carga viral plasmática del VIH hasta valores inferiores al límite de detección; sin embargo, la recuperación inmunológica fue insuficiente, con un recuento de CD4 de 88 células/µL. A pesar de la supresión virológica, persistió el deterioro neurológico. La paciente desarrolló movimientos anormales y crisis epilépticas que progresaron a estatus epiléptico, confirmado mediante electroencefalograma, por lo que requirió tratamiento de rescate y manejo con fármacos antiepilépticos. La disfagia también progresó hasta impedir una alimentación oral segura, por lo que fue necesario considerar soporte nutricional enteral.
Finalmente, la evolución clínica, el patrón de compromiso extenso de la sustancia blanca supratentorial e infratentorial, la inmunosupresión avanzada y la detección del virus JC en el líquido cefalorraquídeo permitieron establecer el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada al VIH. La presencia de lesiones focales con realce anular y la positividad para Toxoplasma gondii sustentaron la coexistencia probable de toxoplasmosis cerebral. A pesar del tratamiento antirretroviral, antiparasitario y antiepiléptico, la paciente presentó deterioro neurológico progresivo, con debilidad grave, alteraciones de la deglución y estatus epiléptico.
DISCUSIÓN
La leucoencefalopatía multifocal progresiva representa un importante reto diagnóstico debido a su baja frecuencia, su evolución neurológica progresiva y la variabilidad de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. Esta enfermedad se produce por la reactivación del poliomavirus JC en pacientes con alteración de la inmunidad celular y se observa principalmente en personas con infección avanzada por VIH, enfermedades hematológicas o exposición a determinados tratamientos inmunomoduladores. En pacientes con VIH, el riesgo aumenta especialmente cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 100 células/µL; sin embargo, la enfermedad también puede presentarse o progresar pese a una carga viral plasmática baja o indetectable, cuando la recuperación inmunológica es insuficiente6,7.
Su presentación clínica suele ser subaguda y progresiva, con una evolución de días a semanas. Las manifestaciones dependen de la localización anatómica de las lesiones e incluyen déficit motor, alteraciones visuales, trastornos del lenguaje, deterioro cognitivo, ataxia y cambios conductuales. No obstante, estos síntomas son inespecíficos y pueden confundirse con otras enfermedades del sistema nervioso central, como encefalitis viral, accidente cerebrovascular, procesos desmielinizantes inflamatorios, toxoplasmosis cerebral o linfoma primario del sistema nervioso central. La ausencia habitual de fiebre elevada, cefalea intensa y signos meníngeos puede ayudar a diferenciar la LMP de otras neuroinfecciones, aunque no permite establecer el diagnóstico de manera aislada6,7.
Para orientar el diagnóstico es fundamental integrar la evolución clínica con el conocimiento de la fisiopatología y de la distribución anatómica de las lesiones. El virus JC infecta principalmente los oligodendrocitos, células responsables de la formación y mantenimiento de la mielina en el sistema nervioso central. Su infección produce destrucción progresiva de la mielina, pérdida de oligodendrocitos y daño axonal secundario, originando lesiones multifocales que se extienden a través de la sustancia blanca7,8.
Las manifestaciones neurológicas se relacionan directamente con las estructuras comprometidas. Las lesiones cerebelosas y de los pedúnculos cerebelosos producen ataxia, dismetría, nistagmo y disartria; la afectación del tronco encefálico puede provocar diplopía, alteraciones oculomotoras, compromiso de pares craneales y disfagia. Por su parte, la extensión hacia los tractos corticoespinales explica la debilidad progresiva, mientras que el compromiso supratentorial y yuxtacortical puede relacionarse con alteraciones del lenguaje, deterioro cognitivo y crisis epilépticas.
En el presente caso, la paciente inició con cefalea, vértigo y visión borrosa, síntomas que inicialmente fueron interpretados como secundarios a un cuadro vestibular o a un proceso inflamatorio del sistema nervioso central. Posteriormente aparecieron diplopía, disartria, nistagmo, ataxia, dismetría y debilidad progresiva, configurando un síndrome neurológico multifocal. La paciente presentaba infección por VIH, con recuento inicial de CD4 de 99 células/µL y carga viral plasmática de 28.400 copias/mL; en el líquido cefalorraquídeo se documentó carga viral de poliomavirus JC y PCR positiva para Toxoplasma gondii. Posteriormente alcanzó carga viral plasmática de VIH no detectable, aunque persistió una recuperación inmunológica limitada, con CD4 de 88 células/µL.
Para establecer el diagnóstico definitivo, la resonancia magnética constituye el método de imagen de elección. El patrón clásico de LMP se caracteriza por lesiones multifocales de la sustancia blanca, habitualmente asimétricas, hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas en T1. Estas lesiones suelen presentar escaso edema, poco efecto de masa y ausencia o mínimo realce después de la administración del medio de contraste. La afectación de la sustancia blanca subcortical, profunda y de las fibras en U constituye uno de los hallazgos más característicos8,9.
En la tomografía computarizada pueden observarse áreas hipodensas mal definidas en la sustancia blanca; sin embargo, su sensibilidad es limitada, especialmente durante las primeras etapas. En esta paciente, la resonancia magnética demostró con mayor precisión la extensión de las lesiones. Se identificaron múltiples áreas hiperintensas en T2 y FLAIR que comprometían la sustancia blanca periventricular supratentorial, regiones temporales, pedúnculos cerebrales, tronco encefálico, pedúnculos cerebelosos y ambos hemisferios cerebelosos. Además, se describió afectación de estructuras profundas y de las vías corticoespinales. La distribución predominante en la sustancia blanca, el escaso comportamiento expansivo y la extensa afectación supratentorial e infratentorial fueron compatibles con un proceso desmielinizante asociado al virus JC.
El compromiso de la fosa posterior es menos frecuente que la afectación supratentorial. Las formas infratentoriales pueden comprometer el cerebelo, los pedúnculos cerebelosos y el tronco encefálico, y suelen manifestarse con ataxia, disartria, nistagmo, diplopía y alteración de la marcha. Mudau et al. describieron pacientes con VIH y LMP de predominio en la fosa posterior, en quienes las lesiones afectaban principalmente los pedúnculos cerebelosos medios, el cerebelo y el tronco, sin efecto de masa significativo10. Scholten et al. también reportaron una presentación de LMP predominantemente posterior, destacando la dificultad para diferenciarla de otras enfermedades inflamatorias o vasculares de la fosa posterior11.
El presente caso comparte estos hallazgos, aunque se diferencia por la afectación simultánea y extensa de estructuras supratentoriales e infratentoriales. La participación bilateral de ambos hemisferios cerebelosos, los pedúnculos cerebelosos, el tronco encefálico, los pedúnculos cerebrales y los tractos corticoespinales constituye uno de los aspectos de mayor interés radiológico.
En la LMP cerebelosa se ha descrito el denominado “signo del camarón”, caracterizado por una alteración hiperintensa en FLAIR alrededor del núcleo dentado, con extensión hacia los pedúnculos cerebelosos. Este hallazgo puede orientar el diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos con síntomas cerebelosos12.
Otro elemento atípico fue la distribución bilateral y relativamente simétrica. Aunque la LMP se caracteriza clásicamente por lesiones asimétricas, la simetría no excluye el diagnóstico. Puede observarse cuando existe afectación de tractos anatómicos similares, de ambos hemisferios cerebelosos o de estructuras bilaterales del tronco encefálico. Por ello, la interpretación debe considerar no solo la simetría, sino también la localización predominante en sustancia blanca, el escaso efecto expansivo y la correlación con el contexto inmunológico y virológico8,9,14.
Las secuencias T2 y FLAIR permitieron demostrar la extensión y distribución de las lesiones. FLAIR es especialmente útil para identificar compromiso periventricular, subcortical, cerebeloso y del tronco encefálico, así como para valorar la progresión mediante aumento de tamaño, confluencia o aparición de nuevas lesiones (8,14).
Las secuencias de difusión y el mapa ADC permiten estimar la actividad de la enfermedad. En las regiones periféricas activas puede existir hiperintensidad en difusión con descenso del ADC, relacionada con tumefacción celular y daño activo de los oligodendrocitos. Por el contrario, las zonas centrales más evolucionadas pueden mostrar incremento del ADC debido a desmielinización, gliosis y pérdida axonal. Este patrón puede ayudar a diferenciar la LMP de un infarto agudo, un absceso o un linfoma; no obstante, ningún hallazgo aislado es diagnóstico8,9.
Las secuencias T1 poscontraste son útiles para valorar la presencia de inflamación. La LMP clásica suele mostrar poco o ningún realce, pero pueden observarse patrones periféricos, nodulares, puntiformes o incompletos, especialmente en formas inflamatorias o asociadas a síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. Por tanto, la presencia de realce no excluye el diagnóstico de LMP6,8.
En esta paciente se describió una lesión de aproximadamente 8 mm con realce en el núcleo lenticular izquierdo y, posteriormente, una lesión con realce anular en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. Estos hallazgos dificultaron la interpretación, ya que el realce focal no correspondía completamente al patrón clásico de LMP y obligó a considerar una coinfección oportunista, particularmente toxoplasmosis cerebral.
La toxoplasmosis cerebral constituye uno de los principales diagnósticos diferenciales en pacientes con VIH y recuentos bajos de CD4. Habitualmente se manifiesta como lesiones múltiples con realce anular o nodular, edema vasogénico y efecto de masa, localizadas principalmente en los ganglios basales, el tálamo y la unión corticomedular. En contraste, la LMP afecta predominantemente la sustancia blanca y presenta menor edema y efecto expansivo.
En este caso, la detección de PCR positiva para Toxoplasma gondii en el líquido cefalorraquídeo, junto con el antecedente de tratamiento específico, sustentó la presencia de coinfección cerebral. La historia clínica documenta tratamiento completo para toxoplasmosis y posterior reinicio temporal ante la sospecha de persistencia de lesiones activas. No obstante, la persistencia del deterioro neurológico y de las lesiones compatibles con LMP, pese al tratamiento antiparasitario, favoreció la participación progresiva del virus JC.
La coexistencia de LMP y toxoplasmosis incrementa la dificultad diagnóstica, debido a que ambas entidades pueden producir manifestaciones neurológicas multifocales. En este escenario, la distribución en sustancia blanca, el escaso efecto de masa y la progresión a lo largo de tractos favorecen la LMP, mientras que las lesiones focales con realce, edema y localización en ganglios basales favorecen la toxoplasmosis. La evolución de las lesiones tras el tratamiento antiparasitario también puede contribuir a diferenciarlas.
Otro diagnóstico diferencial es el linfoma primario del sistema nervioso central, que en pacientes con VIH puede presentarse con lesiones periventriculares o de ganglios basales, realce sólido o anular, restricción de difusión intensa, edema y efecto de masa. En esta paciente, la ausencia de una masa expansiva dominante y el predominio de lesiones extensas de la sustancia blanca hicieron menos probable esta alternativa.
La encefalomielitis aguda diseminada fue considerada inicialmente debido a la presencia de múltiples lesiones bilaterales y al realce incompleto descrito en la resonancia inicial. Esta entidad puede mostrar lesiones grandes y mal delimitadas en T2 y FLAIR, generalmente en el contexto de un proceso inflamatorio monofásico posterior a una infección o vacunación. Sin embargo, la inmunosupresión avanzada, la evolución progresiva y la positividad para virus JC orientaron hacia LMP.
Las encefalitis virales también pueden producir alteraciones multifocales, pero suelen comprometer predominantemente la corteza, los lóbulos temporales o regiones específicas, dependiendo del agente causal. Además, suelen acompañarse de un curso más agudo, fiebre, alteración del estado de conciencia y mayor respuesta inflamatoria en el líquido cefalorraquídeo.
En el análisis del líquido cefalorraquídeo se observaron 14 leucocitos/µL, con predominio mononuclear, proteínas elevadas de 103 mg/dL y glucosa de 43,5 mg/dL. La tinción de Gram, tinta china, GeneXpert para tuberculosis y cultivos bacterianos, micobacterianos y fúngicos fueron negativos. Estos hallazgos disminuyeron la probabilidad de meningitis bacteriana, criptocócica o tuberculosa y, junto con la positividad para virus JC, favorecieron una etiología viral y desmielinizante.
La detección del ADN del virus JC mediante PCR en líquido cefalorraquídeo representa uno de los principales criterios diagnósticos. De acuerdo con el consenso de la American Academy of Neurology, la combinación de una presentación clínica compatible, hallazgos típicos en resonancia magnética y PCR positiva para virus JC permite establecer un diagnóstico definitivo de LMP sin necesidad de biopsia cerebral7.
Una PCR negativa no excluye completamente la enfermedad, especialmente durante las fases iniciales, después del inicio de la terapia antirretroviral o cuando la carga viral del virus JC es baja. Ante una elevada sospecha clínico-radiológica se recomienda repetir la prueba y utilizar técnicas de alta sensibilidad. La biopsia cerebral se reserva para casos discordantes, con resultados moleculares negativos persistentes o con sospecha de neoplasia6,7.
La presencia de realce y el empeoramiento neurológico también plantearon la posibilidad de LMP asociada a síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. La LMP-IRIS suele aparecer después del inicio o la optimización de la terapia antirretroviral y se caracteriza por deterioro clínico acompañado de realce, edema o efecto de masa. En esta paciente se inició tratamiento antirretroviral y posteriormente se documentó carga viral plasmática no detectable; sin embargo, el recuento de CD4 permaneció bajo. Para confirmar LMP-IRIS sería necesario demostrar una relación temporal clara entre la recuperación inmunológica, el empeoramiento clínico y los cambios inflamatorios de la resonancia6.
Las crisis epilépticas no constituyen la manifestación más frecuente de la LMP, pero pueden presentarse cuando las lesiones comprometen la sustancia blanca yuxtacortical o se extienden hacia la corteza cerebral. Los reportes de formas pseudotumorales o extensas han descrito crisis focales y generalizadas, especialmente en fases avanzadas13. En esta paciente, las crisis progresaron a estatus epiléptico, lo que probablemente reflejó la extensión del compromiso cerebral y la gravedad del daño neurológico.
El tratamiento de la LMP asociada a VIH se basa principalmente en la recuperación inmunológica mediante el inicio o la optimización de la terapia antirretroviral. Actualmente no existe un antiviral específico con eficacia comprobada contra el virus JC. Los corticoides no se recomiendan de forma rutinaria y se reservan para pacientes con LMP-IRIS y edema o efecto de masa clínicamente significativo6.
El pronóstico depende del grado de inmunosupresión, la extensión anatómica de las lesiones, la velocidad de progresión, el estado neurológico inicial y la respuesta inmunológica al tratamiento. En esta paciente, el compromiso simultáneo de estructuras supratentoriales e infratentoriales, el recuento de CD4 persistentemente inferior a 100 células/µL, la disfagia, la pérdida de la capacidad para deambular y el estatus epiléptico constituyeron indicadores de enfermedad neurológica grave.
Durante la evolución se documentó debilidad progresiva de las extremidades, mutismo, lenguaje limitado, apatía, ptosis palpebral izquierda y nistagmo. La disfagia impidió mantener una alimentación oral segura y motivó la consideración de soporte nutricional enteral. El empeoramiento se produjo incluso después de completar tratamiento para toxoplasmosis y durante el seguimiento con terapia antirretroviral, lo que reflejó la progresión de la LMP y la recuperación inmunológica insuficiente.
El presente caso resultó diagnósticamente desafiante por la superposición de manifestaciones clínicas y radiológicas de varias enfermedades oportunistas. Inicialmente, la cefalea, el vértigo y la visión borrosa orientaron hacia un trastorno vestibular o una encefalitis. Posteriormente, la presencia de lesiones bilaterales y el realce incompleto hicieron considerar una enfermedad desmielinizante inflamatoria. Finalmente, la inmunosupresión avanzada, la distribución extensa de las lesiones en la sustancia blanca y la detección del virus JC permitieron establecer el diagnóstico de LMP.
La coexistencia de PCR positiva para Toxoplasma gondii explicó parcialmente las lesiones focales con realce y aumentó la complejidad del caso. Sin embargo, la persistencia y progresión del compromiso de la sustancia blanca, pese al tratamiento antiparasitario, reforzó el diagnóstico de una LMP concomitante.
En conjunto, este caso demuestra que la LMP asociada a VIH puede presentar compromiso extenso y simultáneo supratentorial e infratentorial, distribución bilateral relativamente simétrica, afectación predominante de cerebelo y tronco encefálico, lesiones con realce y coexistencia con toxoplasmosis cerebral. Estas características pueden apartarse del patrón radiológico clásico y retrasar el diagnóstico.
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ANEXOS
Figura 1. Resonancia magnética cerebral en plano axial, secuencias T2 y FLAIR, que muestra lesiones hiperintensas bilaterales y simétricas con compromiso de la región posterior de ambos hemisferios cerebelosos, tronco encefálico, pedúnculos cerebelosos superiores, pedúnculos cerebrales, sustancia negra, núcleos caudados, tálamos y sustancia blanca periventricular temporal y supratentorial.
Figura 2. Resonancia magnética cerebral que muestra una lesión redondeada de 11 mm, localizada en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo, con realce periférico en anillo y centro hipointenso en T2. La espectroscopia univóxel dirigida a la lesión evidencia discreto incremento de colina y leve disminución del N-acetil aspartato, hallazgos sugestivos de un foco de toxoplasmosis cerebral.
