Cerclaje cervico-ístmico transabdominal y laparoscópico frente al abordaje transvaginal en la insuficiencia cervical

 

AUTORES

1. Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. ⁠Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Miguel Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. ⁠Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
5. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

La incompetencia cervical se define como la incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas. Es responsable de abortos espontáneos tardíos y del 10% de los partos prematuros. El cerclaje cervical, mediante diferentes vías y técnicas, constituye el pilar del tratamiento. El presente artículo revisa los criterios diagnósticos, las indicaciones de las vías transvaginal y transabdominal (tanto abierta como laparoscópica), el papel coadyuvante de la progesterona, los criterios para la amniocentesis selectiva y el manejo obstétrico perioperatorio basándose en la evidencia científica actual.

PALABRAS CLAVE

Cerclaje cervical, insuficiencia cervical, embarazo de alto riesgo, parto prematuro, cuello del útero.

ABSTRACT

Cervical insufficiency is defined as the inability of the cervix to maintain a pregnancy during the second trimester in the absence of clinical contractions. It is responsible for late miscarriages and approximately 10% of preterm births. Cervical cerclage, performed using different approaches and techniques, remains the cornerstone of structural management. This article reviews the diagnostic criteria, the indications for transvaginal and transabdominal cerclage (both open and laparoscopic), the adjunctive role of progesterone, the indications for selective amniocentesis, and perioperative obstetric management based on the current scientific evidence.

KEY WORDS

Cervical cerclage, uterine cervical insufficiency, pregnancy, high-risk, premature birth, cervix uteri.

DESARROLLO DEL TEMA

La incompetencia cervical representa un desafío obstétrico significativo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) la define de forma precisa como «la incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas, parto o ambas»¹. Esta entidad clínica posee una implicación patogénica directa en la pérdida gestacional recurrente a mediados del segundo trimestre y se estima responsable de aproximadamente el 10% de la totalidad de los partos prematuros².

PATOGÉNESIS.

La etiología de la insuficiencia cervical puede dividirse principalmente en dos vertientes:

1. Debilidad cervical estructural secundaria: Derivada de traumas mecánicos o procedimientos quirúrgicos cervicales previos, tales como la dilatación y legrado uterino, la histeroscopia, la conización, la traquelectomía o amputaciones cervicales.³
2. Anomalías congénitas: Alteraciones de tipo genético que comprometen la síntesis y resistencia del colágeno (como el Síndrome de Ehlers-Danlos), anomalías de la fusión de los conductos de Müller (malformaciones uterinas), la exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) o variaciones biológicas constitucionales^1,2.

Asimismo, factores como la inflamación o infección local, el sangrado crónico en la interfaz decidua-placenta y la sobredistensión uterina pueden inducir cambios bioquímicos prematuros en el estroma cervical, precipitando un acortamiento del cuello uterino. Cabe destacar que la infección intraamniótica subclínica está presente en hasta el 50% de los casos que cursan con insuficiencia cervical establecida².

HALLAZGOS CLÍNICOS Y EXPLORACIÓN.

El espectro clínico clásico se caracteriza por pérdidas recurrentes de embarazos o partos extremadamente prematuros en el segundo trimestre (<24 semanas de gestación), habitualmente de forma asintomática o acompañados de síntomas mínimos o inespecíficos. Entre estos síntomas, que suelen manifestarse entre las semanas 14 y 20 de la gestación, se describen¹:

• Presión suprapúbica constante (no sugestiva de dinámica uterina).
• Dilatación cervical progresiva y cambios en la consistencia del cérvix evidenciables al tacto vaginal.
• Ausencia de contracciones uterinas clínicas (adinamia uterina).
• Presencia de la bolsa amniótica prolapsada en el canal cervical, la cual puede alcanzar la vagina.

En el contexto de la gestación gemelar, la patogénesis de la pérdida suele diferir de la gestación única, por lo que la única indicación formal y aceptada de cerclaje en estos casos es la presencia de la bolsa del primer gemelo prolapsada a través del canal cervical en el examen físico².

La evaluación mediante ecografía transvaginal (ECO TV) permite realizar la cervicometría; un valor de longitud cervical (LC) ≤ 25 mm antes de la semana 24 de gestación corrobora el riesgo anatómico en pacientes con factores predisponentes o antecedentes³.

DIAGNÓSTICO Y CRITERIOS DE INDICACIÓN DEL CERCLAJE.

El diagnóstico de la insuficiencia cervical no depende de un único hallazgo, sino de la conjunción de la historia obstétrica y la monitorización ecográfica, o bien del examen físico exclusivo en fases avanzadas.

Cerclaje Indicado por Historia Obstétrica (Antecedentes):

Se establece en gestaciones únicas en pacientes que presentan un antecedente de ≥ pérdidas consecutivas de embarazos en el segundo trimestre o partos extremadamente prematuros (<28 semanas de gestación), vinculados a una sintomatología leve o ausente. En estas pacientes de alto riesgo, se indica de manera directa la colocación profiláctica de un cerclaje transvaginal entre las semanas 12 y 16 de gestación^2,4. La evidencia clínica y bioquímica demuestra de forma consistente que el soporte estructural temprano supera los resultados de la mera monitorización ecográfica seriada de la LC en este subgrupo⁵.

Cerclaje Indicado por Ecografía (Longitud Cervical Corta)

En pacientes con antecedentes inciertos o con historia de un único parto prematuro previo o pérdida en el segundo trimestre (<28 semanas), se implementa un cribado mediante ECO TV seriada. El diagnóstico e indicación de cerclaje por ultrasonido se realiza cuando la LC es ≤ 25 mm antes de alcanzar las 24 semanas de gestación^2,4.

El algoritmo estandarizado de detección ecográfica establece las siguientes pautas de actuación:

• En gestaciones únicas con antecedentes de parto prematuro entre las semanas 14 y 27, se inicia la medición de la LC a la semana 14. Si el valor inicial ≥ 30mm, se repite cada dos semanas. Si la LC se sitúa entre 26 y 29 mm, el control pasa a ser semanal. Ante una medición es ≤ 25 mm antes de la semana 24, se procede a la colocación del cerclaje.²
• Si no existen antecedentes o se trata de una gestación gemelar sin compromiso, se realiza una medición única de rutina entre las semanas 18 y 24. Si la LC es ≤ 25 mm, se prescribe progesterona vaginal diaria hasta la semana 36. El cerclaje se reservaría en estos casos si la LC progresa a valores es ≤ 15 mm a pesar del tratamiento médico².

Los estudios de metaanálisis (como los descritos por Berghella et al.) confirman que, en pacientes con sospecha por antecedentes, la intervención quirúrgica supeditada a la detección de un cuello corto por ecografía ofrece tasas de éxito y supervivencia perinatal equivalentes a las del cerclaje sistemático por historia, logrando evitar la realización del procedimiento invasivo en aproximadamente el 60% de las pacientes. El cribado ecográfico cesa estrictamente en la semana 24 de gestación, dado que la eficacia del cerclaje no se encuentra validada con posterioridad a esta edad gestacional^6,7.

Cerclaje Indicado por Examen Físico (Emergencia o Rescate)

Esta modalidad diagnóstica se aplica en pacientes entre las semanas 14 y 27 de gestación que acuden con el cuello uterino dilatado y/o borrado de forma avanzada en la exploración física, sin contracciones uterinas o con dinámica irregular que resulte insuficiente para justificar el cuadro anatómico^2,4.

Para proceder con el cerclaje de emergencia, es imperativo realizar un diagnóstico diferencial minucioso encaminado a excluir el trabajo de parto pretérmino instaurado (amenaza de parto pretérmino con dinámica regular y dolorosa), la rotura prematura de membranas (RPM), la presencia de sangrado activo por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o placenta previa, y la sospecha de corioamnionitis clínica^2,4.

Los datos de la literatura científica reflejan que el cerclaje de rescate en gestaciones únicas con dilatación ≥ 2cms o membranas expuestas incrementa significativamente la tasa de supervivencia neonatal en comparación con el manejo expectante (73% frente a 36%), extendiendo la edad gestacional media al nacimiento de las 25,4 a las 30,5 semanas⁸.

Debido a que la tasa de infección o inflamación intraamniótica subclínica supera el 50% en los casos con incompetencia cervical avanzada y dilatación prematura, la realización de una amniocentesis diagnóstica previa al cerclaje resulta altamente recomendada para optimizar la selección de las pacientes, en concordancia con el Protocolo de Parto Pretérmino de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)^2-4.

COADYUVANCIA MÉDICA CON PROGESTERONA VAGINAL.

El empleo de progesterona vaginal se ha consolidado como una estrategia complementaria de primer orden. La pauta estandarizada consiste en la administración diaria de 200 mg de progesterona por vía vaginal todas las noches, iniciándose de forma concomitante o posterior a la cirugía del cerclaje, y manteniéndose de forma ininterrumpida hasta la semana 36+6 de gestación⁹.

La justificación de la terapia combinada (cerclaje más progesterona) se sustenta en datos epidemiológicos robustos procedentes de revisiones sistemáticas. Un metaanálisis enfocado en gestantes de alto riesgo (con antecedentes de parto prematuro o LC < 25mm) demostró que la asociación de progesterona vaginal al cerclaje reduce el riesgo de parto prematuro antes de la semana 37 al 11%, en comparación con el 24% observado con el cerclaje aislado o el 36-42% con el uso exclusivo de progesterona. Asimismo, la terapia combinada ofrece reducciones estadísticamente significativas en las tasas de prematuridad extrema (<34, <32 y <28 semanas) y en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal¹⁰.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE CERCLAJE TRASNVAGINAL.

El cerclaje transvaginal agrupa los procedimientos quirúrgicos encaminados a reforzar la estructura del cuello uterino mediante el uso de suturas no absorbibles o cintas sintéticas (frecuentemente de poliéster o tipo Mersilene), efectuándose habitualmente entre las semanas 12 y 24^2,4.

Previo a la intervención, se requiere confirmar la viabilidad fetal, la edad gestacional y descartar anomalías estructurales incompatibles con la vida mediante ecografía. En casos de cerclaje de emergencia, se pauta antibioterapia profiláctica (Cefazolina 1 g IV prequirúrgica, repetida a las 8 y 16 horas postcirugía) y tocolisis con Indometacina (50 mg vía oral pre y postquirúrgica a las 8 y 16 horas) para reducir la respuesta inflamatoria y la dinámica uterina reactiva².

Existen dos técnicas principales ampliamente validadas, cuya elección depende de la anatomía cervical y la experiencia del obstetra:

Técnica de McDonald:

Es la técnica más extendida debido a su simplicidad técnica y la ausencia de disección tisular. Se realiza mediante la tracción del cérvix con una pinza de Foerster para identificar la unión vesicocervical. Posteriormente, se realiza una sutura continua en «bolsa de tabaco», pasando la aguja de 4 a 5 veces a través del estroma cervical, evitando lesionar los vasos paracervicales situados en las posiciones horarias de las 3 y las 9. El nudo se asegura preferentemente en la cara anterior (posición de las 12 horas) o posterior, debiendo registrarse con exactitud su ubicación en el parte quirúrgico para facilitar su posterior retirada^2,4,11.

Técnica de Shirodkar:

Esta técnica persigue una colocación más alta, lo más cercana posible al orificio cervical interno (OCI). Requiere la disección quirúrgica previa de la mucosa cervical: se realiza una apertura del pliegue cervicovesical rechazando la vejiga en sentido anterior, y una apertura en el fondo de saco vaginal posterior rechazando el recto. La cinta de sutura se pasa de forma subepitelial a través de las caras laterales del cuello uterino, sin atravesar el estroma cervical propiamente dicho, anudándose internamente de forma que no queda expuesta directamente en la cavidad vaginal^2,4,11.

Complicaciones y retirada del cerclaje transvaginal.

Las complicaciones asociadas al cerclaje transvaginal se estiman en torno al 1% en procedimientos profilácticos, incrementándose significativamente a mayor edad gestacional y mayor grado de dilatación o prolapso de membranas en cirugías de rescate. Entre ellas se encuentran la lesión vesical accidental, laceraciones cervicales, hemorragia postquirúrgica, RPM iatrogénica e infección corioamniótica. La evidencia científica corrobora que la colocación del cerclaje en sí misma no incrementa las pérdidas del segundo trimestre ni el parto prematuro si se realiza bajo las indicaciones correctas. Ante la migración o desplazamiento de la sutura, no se recomienda la colocación de un segundo cerclaje transvaginal².

• Controles ambulatorios: En gestaciones <28 semanas, se pautan visitas cada 14 días para evaluar la competencia de la sutura mediante especuloscopia, descartar signos de infección vaginal y realizar anamnesis dirigida a detectar dinámica uterina. A partir de la semana 28, los controles siguen el calendario habitual de la gestación de bajo riesgo².
• Retirada electiva: Se planifica de forma ambulatoria entre las semanas 36+0 y 37+0 de gestación^2,4.
• Retirada de urgencia: Ante el inicio de trabajo de parto pretérmino instaurado antes de la semana 36, se retira la sutura inmediatamente si la gestación es > 34 semanas, o ante la falta de respuesta a la tocolisis en gestaciones < 34 semanas, para prevenir desgarros o la amputación del cuello uterino. En caso de RPM en gestaciones <34 semanas, se opta por mantener el cerclaje in situ, salvo que se objetive el inicio del parto o signos de infección intraamniótica^2,4.

CERCLAJE CERVICO-ÍSTMICO TRANSABDOMINAL (ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO).

El cerclaje cervico-ístmico transabdominal consiste en la colocación de una banda sintética directamente a nivel de la unión cervicoístmica por vía abdominal, ofreciendo soporte mecánico en el punto anatómico de mayor resistencia del OCI¹².

Ventajas Fisiopatológicas y Mecanismo de Barrera:

Las ventajas fundamentales del abordaje transabdominal frente al transvaginal se resumen en:

1. Colocación proximal exacta a nivel del orificio interno.
2. Ausencia de riesgo de migración caudal de la sutura a medida que progresa el crecimiento uterino.
3. Inexistencia de un cuerpo extraño expuesto en el conducto vaginal, reduciendo el estímulo inflamatorio crónico y el riesgo de infecciones ascendentes.
4. Capacidad de mantener la sutura permanentemente in situ para múltiples gestaciones sucesivas.

Estudios experimentales en modelos animales (ratones) mediante cepas bioluminiscentes de E. coli modificadas genéticamente han demostrado que el cerclaje abdominal actúa como una barrera inmunomecánica eficaz, bloqueando por completo la penetración y el ascenso bacteriano hacia los cuernos uterinos, las membranas fetales y la placenta a las 24 horas de la inoculación vaginal, a diferencia de los controles sin cerclaje que mostraron una fuerte señal de translocación bacteriana¹³.

Criterios de Selección de Candidatas:

Debido a que el abordaje transabdominal implica una mayor morbilidad operatoria y prescribe de forma obligatoria el parto por cesárea, su indicación se reserva de forma estricta para pacientes con insuficiencia cervical demostrada que cumplan uno o ambos criterios:

• Imposibilidad anatómica transvaginal: Pacientes con cuello uterino extremadamente corto, ausente, amputado quirúrgicamente, con cicatrización cervical marcada o defectos anatómicos complejos que impidan técnicamente el abordaje vaginal.¹²
• Fallo previo del abordaje transvaginal: Pacientes con antecedente de pérdida gestacional o parto prematuro extremo a pesar de la colocación de un cerclaje transvaginal profiláctico óptimo (indicado por historia o ecografía) en una gestación previa. La técnica previa empleada (McDonald o Shirodkar) no condiciona la indicación. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) recomienda formalmente el abordaje transabdominal si el cerclaje transvaginal previo resultó en una pérdida o parto prematuro espontáneo de feto único antes de la semana 28¹².

Técnica Quirúrgica Abierta (Laparotomía):

Se realiza bajo anestesia general o neuroaxial, posicionando a la paciente en decúbito supino (o litotomía modificada si se requiere guía ecográfica transvaginal transoperatoria). Se accede a la cavidad abdominal mediante incisión transversa (tipo Maylard o Pfannenstiel) o vertical¹².

Se diseca el repliegue peritoneal vesicouterino mediante disección roma y cortante para exponer la unión cervicoístmica y delimitar el trayecto de las arterias uterinas y los vasos parametriales. Los vasos uterinos se palpan y se rechazan lateralmente, exponiendo un espacio avascular adyacente a la unión cervicoístmica. Con el útero elevado de forma atraumática por un asistente, se pasa una cinta Mersilene de 5 mm de ancho y 15 cm de largo a través de este espacio avascular de anterior a posterior en un lado, y de posterior a anterior en el lado contralateral. La cinta se posiciona plana sobre el istmo uterino posterior (al nivel de la inserción de los ligamentos uterosacros), comprimiendo de forma ligera el tejido, y se asegura firmemente con un triple nudo cuadrado. Se puede emplear ecografía transoperatoria para confirmar la vitalidad fetal y la correcta posición de las membranas por encima de la sutura¹².

Técnica Quirúrgica Laparoscópica (Convencional o Robot-Asistida):

Representa el abordaje de elección cuando se dispone de la destreza quirúrgica necesaria debido a su menor morbilidad perioperatoria. Se realiza bajo anestesia general en posición de litotomía dorsal, empleando habitualmente de 3 a 4 puertos laparoscópicos (un puerto umbilical para la óptica y puertos accesorios en cuadrantes inferiores y superiores). En pacientes no gestantes se emplea un manipulador uterino; en gestantes, se prescinde de él y se adapta la entrada de los puertos al tamaño del útero grávido.

El procedimiento reproduce los pasos de la técnica abierta: apertura del peritoneo vesicouterino, disección caudal de la vejiga y esqueletización de la unión cervicoístmica. Se introduce la cinta Mersilene enderezando previamente las agujas (tipo CTX o BP-1) para permitir su paso por los trocares. La aguja se inserta medial a los vasos uterinos y lateral al cuello para evitar hemorragias graves o la penetración iatrogénica en el canal cervical. El nudo se realiza mediante sutura intracorpórea con seis nudos firmes. Algunos cirujanos fijan los extremos de la cinta al segmento uterino inferior con una sutura de seda 2-0 para evitar su erosión tardía hacia la vejiga y facilitar su localización en la futura cesárea. Finalmente, se procede al cierre del peritoneo vesicouterino con una sutura continua de material reabsorbible (Monocryl 2-0)¹².

Alternativas Emergentes: vNOTES:

Recientemente (febrero del año en curso), se ha descrito el primer informe de viabilidad de la técnica de cerclaje retroperitoneal ístmico mediante Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificio Natural Vaginal (vNOTES). No obstante, esta vía se encuentra en fase experimental y su uso queda restringido estrictamente a ensayos clínicos controlados o a pacientes seleccionadas no gestantes¹⁴.

Evidencia clínica y eficacia del abordaje transabdominal.

La superioridad del abordaje transabdominal en el grupo específico de pacientes con fallo previo de la vía vaginal se encuentra respaldada por datos de ensayos clínicos y estudios observacionales multicéntricos.

Un estudio aleatorio diseñado para evaluar la evolución de la longitud cervical comparó tres ramas: cerclaje transvaginal bajo, cerclaje transvaginal alto (con movilización vesical) y cerclaje transabdominal. Los resultados demostraron de forma estadísticamente significativa que el cerclaje transabdominal fue superior al transvaginal bajo (P=0,008) y alto (P=0,001) en el mantenimiento de la LC durante el periodo crítico de vigilancia (semanas 14 a 26 de gestación), mostrando una ganancia media de +0,08 mm/semana. Al término del periodo de monitorización, la LC era en promedio 1,8 mm mayor en el grupo transabdominal. Asimismo, el cerclaje transabdominal efectuado de forma preconcepcional demostró una mayor preservación de la LC en comparación con el realizado durante el primer trimestre, haciéndose esta diferencia estadísticamente significativa a partir de la semana 22 de gestación (48,5mm frente a 39,6mm}; P=0,039)¹⁵.

En estudios retrospectivos comparativos en pacientes sometidas a conización cervical previa, el abordaje transabdominal demostró tasas de longitud cervical significativamente mayores y una menor incidencia de vaginosis bacteriana por Gardnerella en comparación con la vía transvaginal.¹⁶ El único ensayo clínico aleatorio con potencia metodológica en pacientes con cerclaje vaginal previo fallido (111 pacientes) confirmó que el cerclaje transabdominal reduce drásticamente la tasa de parto prematuro antes de la semana 32 al 8%, frente al 33% observado en el grupo transvaginal (RR 0,23; IC 95% 0,07-0,76), lo que establece un número necesario a tratar (NNT) de únicamente 4 pacientes para prevenir un parto prematuro menor a 32 semanas. Este mismo ensayo demostró que el cerclaje vaginal alto no ofrece ventajas clínicas frente al cerclaje vaginal bajo¹⁷.

En cuanto a la vía laparoscópica frente a la laparotomía, una revisión sistemática de 83 estudios observacionales (aproximadamente 3400 pacientes) concluyó que ambas vías ofrecen tasas de supervivencia neonatal globales superiores al 90% y una edad gestacional media al parto >36 semanas. No obstante, el procedimiento laparoscópico demostró perfiles de complicación intraoperatoria marcadamente inferiores en comparación con la laparotomía abierta, reportando una pérdida hemorrágica >400ml del 0% frente al 3,3% de la vía abierta, y una tasa de infección de pared del 0% frente al 0,5%. Las pérdidas fetales precoces postprocedimiento (<2 semanas) se cifraron en 0% para laparoscopia y 0,9% para laparotomía¹⁸.

Momento óptimo de la colocación.

El cerclaje transabdominal puede programarse antes de la concepción (preconcepcional) o durante la gestación (postconcepción), existiendo ventajas diferenciales para cada abordaje:

• Preconcepcional: permite una mejor exposición quirúrgica con riesgo nulo de pérdida fetal perioperatoria y menor riesgo de hemorragia por menor congestión pélvica. Asimismo, se ha demostrado una mayor preservación final de la LC (>34 semanas: 90% vs 74%). Como inconveniente, los datos publicados respecto a su impacto a largo plazo sobre la fertilidad son limitados¹⁹.
• Gestacional (semanas 11-14): permite realizar previamente el cribado de aneuploidías del primer trimestre, descartar anomalías estructurales mayores por ecográfica y el tamaño uterino aun permite la manipulación directa. Como limitaciones, destacar la mayor dificultad en la técnica y el mayor riesgo de rotura iatrogénica de membranas¹⁹.

La Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) sugiere su colocación preferente durante el primer trimestre, aunque establece como límite aceptable la semana 22 de gestación si la anatomía lo permite. Las contraindicaciones absolutas del cerclaje transabdominal mimetizan a las de la vía vaginal: anomalía fetal incompatible con la vida, corioamnionitis, sangrado uterino activo, trabajo de parto pretérmino instaurado y RPM. El prolapso de membranas a través del OCE se considera una contraindicación relativa debido a un riesgo de rotura iatrogénica superior al 50%. La presencia de placenta previa o la gestación gemelar no constituyen contraindicaciones formales, requiriendo en el caso de gemelares anticipar la cirugía debido al rápido incremento del volumen uterino¹⁹.

Planificación del parto y manejo de la sutura.

En gestantes con cerclaje transabdominal, el protocolo de la SMFM determina la programación de un parto por cesárea electiva entre las semanas 37+0 y 39+0 de gestación con el objetivo de anular el riesgo de rotura uterina ante el inicio espontáneo de la dinámica uterina sobre un OCI ocluido. Si el trabajo de parto se instaura de forma prematura antes de la semana 36, se indica realizar la cesárea de urgencia ante contracciones regulares si la gestación es ≥ 34 semanas, o tras confirmar el fracaso de la tocolisis con Indometacina en embarazos <34 semanas. Durante la cesárea, la histerotomía se incide de forma anatómica por encima de la banda del cerclaje¹².

Una de las ventajas principales de este abordaje es que la sutura de Mersilene se puede mantener in situ de forma indefinida si la paciente desea paridades futuras, habiéndose demostrado tasas de supervivencia neonatal excelentes (superior al 95%) en segundas y terceras gestaciones sucesivas utilizando el mismo cerclaje inicial. Si la paciente completa su deseo genésico, el cerclaje se retira durante el acto de la cesárea. En pacientes asintomáticas que finalizan la gestación y mantienen el cerclaje, no se recomienda programar una cirugía secundaria exclusiva para su retirada, dado que el riesgo de erosión tisular o infección a largo plazo es bajo²⁰.

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