Istmocele: evidencia actual en diagnóstico y tratamiento

AUTORES

1. Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. ⁠Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Miguel Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. ⁠Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
5. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

El istmocele es un defecto miometrial en la pared anterior uterina originado por una deficiente cicatrización de una histerotomía previa. Con el incremento global de las tasas de cesáreas, este defecto ha adquirido gran relevancia clínica debido a su asociación con síntomas ginecológicos, complicaciones obstétricas y problemas reproductivos. Este artículo ofrece una revisión estructurada de su incidencia, factores de riesgo, diagnóstico basado en consensos internacionales y opciones terapéuticas según el grosor miometrial residual (RMT) y el deseo genésico de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Cesárea, efectos adversos, cicatriz, patología, hemorragia uterina, etiología, infertilidad femenina, etiología, procedimientos quirúrgicos ginecológicos, métodos.

ABSTRACT

An isthmocele is a myometrial defect in the anterior uterine wall caused by deficient healing of a previous hysterotomy. With the global increase in caesarean section rates, this defect has acquired great clinical relevance due to its association with gynaecological symptoms, obstetric complications and reproductive issues. This article provides a structured review of its incidence, risk factors, diagnosis based on international consensus, and therapeutic options according to residual myometrial thickness (RMT) and the patient’s reproductive desire.

KEY WORDS

Cesarean section, adverse effects, scar, pathology, uterine hemorrhage, etiology, female infertility, etiology, gynecologic surgical procedures, methods.

DESARROLLO DEL TEMA

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO.

El aumento global en la tasa de cesáreas ha desplazado el foco de la obstetricia moderna hacia la morbilidad materna a largo plazo. El istmocele se define como un defecto del miometrio en la pared anterior uterina, localizado a nivel ístmico, que resulta de una curación deficiente de la histerotomía. A pesar de su impacto, la cicatriz uterina sigue siendo un aspecto poco estudiado, lo que resalta la necesidad de optimizar su detección y evaluación preventiva¹.

La prevalencia del istmocele es altamente variable en la literatura; puede observarse hasta en un 60% de las mujeres con el antecedente de una cesárea previa y alcanzando el 100% en aquellas pacientes con antecedente de tres cesáreas. En poblaciones sintomáticas, la prevalencia se eleva hasta el 84%, siendo el síntoma más frecuente el sangrado posmenstrual².

El principal factor de riesgo consistentemente asociado es la realización de cesáreas repetidas, con una susceptibilidad marcadamente mayor en úteros retroflexionados. Otros factores descritos incluyen las cesáreas efectuadas durante la fase activa del trabajo de parto con una dilatación cervical mayor a 5 cm, los partos prolongados y la ejecución de una histerotomía baja. Estas condiciones clínicas se vinculan de forma directa con defectos anatómicos de mayor tamaño y una peor calidad de cicatrización miometrial. Respecto al tipo de sutura, la evidencia sigue siendo controvertida; aunque el cierre miometrial en una sola capa podría elevar la prevalencia del istmocele, parece que la sutura única que engloba el endometrio ofrece resultados similares a la sutura en dos capas¹.

SÍNTOMAS CLÍNICOS (TRASTORNO DE CICATRIZ DE CESÁREA).

Aproximadamente entre el 30% y el 40% de los istmoceles son sintomáticos, generando un impacto negativo considerable en la calidad de vida de las pacientes. El conjunto de estos síntomas, asociado a un hallazgo ecográfico, se denomina formalmente Trastorno de Cicatriz de Cesárea (CSDi), el cual se define por la aparición o empeoramiento de la clínica durante al menos 3 meses en mujeres premenopáusicas tras la realización de una cesárea. Antes de establecer el diagnóstico de CSDi, deben descartarse otras patologías como la displasia cervical, infecciones, patología de la cavidad uterina o causas ovulatorias de sangrado anormal³.

• Clínica Ginecológica: El síntoma más prevalente es el sangrado uterino anormal (SUA), caracterizado clásicamente por un manchado posmenstrual. Le siguen en frecuencia la dismenorrea y el dolor pélvico crónico. Existe una correlación directa entre el tamaño del nicho y la severidad de los síntomas. Fisiopatológicamente, se explican por la acumulación de sangre y restos menstruales en el defecto, una contractilidad uterina local reducida y la presencia de cambios inflamatorios y fibróticos en el miometrio circundante³.
• Complicaciones Obstétricas: El istmocele incrementa el riesgo de presentar placenta previa, anomalías de la inserción placentaria (placenta acreta), dehiscencia o rotura uterina (sobre todo en defectos grandes) y embarazo ectópico implantado en la cicatriz de la cesárea³.
• Impacto Reproductivo: Se asocia significativamente con infertilidad secundaria, evidenciándose una disminución en la tasa de embarazo clínico y un aumento de los abortos espontáneos. Un estudio retrospectivo en pacientes sometidas a FIV mostró que las mujeres con cesárea previa tienen menor tasa de embarazo frente a partos vaginales (40,3% vs. 54,8%), descendiendo drásticamente al 12,5% si coexiste un istmocele. Esto se atribuye al efecto embriotóxico del líquido intracavitario (con altas concentraciones de hierro), la alteración del moco cervical, dificultades en el transporte espermático y fallos en la implantación³.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CRITERIOS DELPHI ECOGRÁFICOS).

El método inicial y más común es la ecografía transvaginal bidimensional (2D). La sonohisterografía (con infusión de solución salina o gel) se posiciona como la técnica de elección para la planificación quirúrgica gracias a su elevada sensibilidad y especificidad. El consenso internacional adoptó los criterios Delphi modificados para estandarizar el diagnóstico del nicho⁴:

1. Definición: Defecto anecoico dentro del miometrio del segmento uterino inferior con una profundidad mínima de 2,0 mm.
2. Morfología: Típicamente triangular en la porción ístmica de la pared anterior, con la base orientada hacia la cavidad uterina, aunque la forma puede variar.
3. Clasificación: Se divide en nicho simple, nicho simple con ramificación (prolongación delgada hacia la serosa) o nicho complejo (múltiples ramificaciones).

Las mediciones esenciales que deben reportarse en el plano sagital son la longitud, la profundidad, el grosor miometrial adyacente (AMT) y, fundamentalmente, el grosor miometrial residual (RMT); en el plano transversal se mide el ancho del nicho^4,5.

OPCIONES DE TRATAMIENTO Y ALGORITMO QUIRÚRGICO.

El tratamiento del istmocele es individualizado y se determina según el tamaño del defecto, la gravedad de los síntomas, la infertilidad y el deseo gestacional de la paciente.

En mujeres asintomáticas sin deseo reproductivo se pauta un manejo expectante. En pacientes sintomáticas que no buscan activamente un embarazo, el tratamiento médico con anticonceptivos orales en dosis altas o el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) constituyen opciones de primera línea para el control del sangrado y del dolor. No obstante, los datos actuales abogan por la resección quirúrgica mínimamente invasiva como la opción preferencial en pacientes con síntomas persistentes, contraindicación para hormonas o deseo de gestación, debido a sus excelentes tasas de resolución anatómica y clínica.^1,5

Tratamiento histeroscópico.

La histeroscopia se reserva de forma estricta para defectos pequeños en los que el grosor miometrial remanente (RMT) es mayor o igual a 3 mm, minimizando así el riesgo de perforación uterina o lesión vesical¹.

La técnica quirúrgica consiste en la resección del tejido fibrótico del defecto para restablecer la continuidad anatómica de la pared con el canal cervical, mejorando el drenaje y evitando la retención de la sangre menstrual. Posteriormente, se realiza la fulguración de la base de la bolsa para eliminar el tejido inflamado y congestionado, deteniendo la producción local de líquido¹.

Esta técnica es rápida, de baja morbilidad y presenta una tasa de éxito global del 85,5%, logrando la resolución completa del sangrado en el 72,4% de los casos. En ensayos controlados, la tasa de embarazo posterior alcanzó el 75% frente al 32% en pacientes no tratadas^6,7.

Tratamiento laparoscópico/robótico.

Este abordaje está firmemente indicado en defectos grandes con un RMT menor a 3 mm, en pacientes sintomáticas y con deseo de mantener o restaurar su fertilidad¹.

La técnica laparoscópica (que puede asistirse mediante control histeroscópico simultáneo para localizar con precisión el nicho) conlleva la disección de la vejiga, la resección completa de la cicatriz ectópica y el cierre del defecto en dos capas. Este cierre en doble capa incrementa de forma significativa el grosor miometrial (con reportes de aumento medio de 1,77 mm a 6,67 mm a los 36 meses), reduciendo el riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores. Presenta una tasa de resolución de síntomas de entre el 64% y el 100%, con una frecuencia de complicaciones de solo el 2% y tasas de recién nacidos vivos que oscilan entre el 21,8% y el 75%^8-10.

Tratamiento vaginal.

Consiste en la apertura del espacio vesicovaginal para identificar el istmocele, procediendo a su escisión y cierre en doble capa.¹ Se considera una alternativa eficaz y coste-efectiva en manos experimentadas, con resultados clínicos y reproductivos equiparables a la laparoscopia. No obstante, presenta tasas de persistencia del nicho de entre el 13% y el 31,37% en algunas series, y exige una elevada curva de aprendizaje técnico debido a la limitación del campo quirúrgico visual. Las complicaciones descritas incluyen hematomas (2,5%), infección pélvica (2,4%) y lesión vesical (2%)^11,12.

El metaanálisis mostró una mejoría de los síntomas en el 85,00% (75,05-92,76%) de las mujeres tras la corrección histeroscópica, en el 92,77% (85,53-97,64%) tras la corrección laparoscópica/robótica y en el 82,52% (67,53-93,57%) tras la corrección vaginal. La cirugía histeroscópica se asoció con el menor riesgo de complicaciones (0,76%, 0,20-1,66%), no obstante, el abordaje laparoscópico y vaginal son de elección en pacientes con deseo reproductivo para aumentar el grosor miometrial tras la corrección del istmocele y reducir el riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores¹³.

Histerectomía.

Se establece como el tratamiento curativo definitivo para el istmocele sintomático de gran tamaño, reservado exclusivamente para mujeres con deseo genésico cumplido que no desean concebir en el futuro⁵.

GESTACIÓN TRAS CORRECCIÓN DE ISTMOCELE.

Las recomendaciones dictan que, tras la reparación de un istmocele, las pacientes deben utilizar anticonceptivos y esperar un mínimo de 3 meses antes de intentar una nueva concepción. Se aconseja realizar una histeroscopia diagnóstica de control a los 3 meses para evaluar la integridad anatómica de la cicatriz y, de modo preventivo, planificar el nacimiento mediante cesárea electiva no más allá de la semana 38 de gestación¹.

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