Actuación enfermera en la atención inicial del paciente con ictus isquémico en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Eduardo Embid Tijada. Enfermero. Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
2. Gloria Mora Alcázar. Enfermera. Centro de Salud Fernando Católico. Castellón, España.
3. Carlos García Abadillo. Enfermero. Hospital San Pedro. Logroño, España.
4. María García Pérez. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Pintor Sorolla. Castellón, España.
5. Marta García Pérez. Enfermera. Centro de Salud Rafalafena. Castellón, España.
6. Loreto de Lafuente Estupiñá. Auxiliar administrativo. Hospital de Alcañiz. Teruel, España.

RESUMEN

El ictus isquémico constituye una de las principales causas de muerte y discapacidad adquirida en el adulto, representando una auténtica emergencia neurológica en la que el tiempo hasta el inicio del tratamiento condiciona de forma decisiva el pronóstico funcional del paciente. La actuación precoz en los servicios de urgencias resulta esencial para identificar rápidamente a los pacientes candidatos a terapias de reperfusión y reducir las secuelas neurológicas. En este contexto, el personal de enfermería desempeña un papel fundamental en el reconocimiento inicial de los síntomas, la activación del Código Ictus, la monitorización clínica y la aplicación de los cuidados necesarios durante las primeras horas de atención. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia científica disponible sobre la actuación enfermera en la atención inicial del paciente con ictus isquémico en el servicio de urgencias. La literatura revisada demuestra que la implantación de protocolos asistenciales estandarizados, junto con la utilización de escalas de valoración neurológica y la coordinación multidisciplinar, mejora la supervivencia, disminuye la discapacidad y optimiza la calidad asistencial.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular isquémico: servicios médicos de urgencias, enfermería de urgencias, terapia trombolítica.

ABSTRACT

Acute ischemic stroke is one of the leading causes of death and long-term disability worldwide and represents a true neurological emergency in which early treatment is essential to improve functional outcomes. Emergency department management plays a crucial role in identifying patients eligible for reperfusion therapies and reducing neurological sequelae. In this context, emergency nurses play a fundamental role in the early recognition of stroke symptoms, activation of the Stroke Code, clinical monitoring, and implementation of evidence-based nursing interventions during the first hours of care. The aim of this literature review is to analyze current scientific evidence regarding nursing management in the initial care of patients with acute ischemic stroke in emergency departments. The available literature demonstrates that standardized stroke protocols, neurological assessment scales, and multidisciplinary coordination improve survival, reduce disability, and enhance healthcare quality.

KEY WORDS

Ischemic stroke, emergency medical service, emergency nursing, thrombolytic therapy.

INTRODUCCIÓN

El ictus constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo, siendo responsable de un elevado impacto sanitario, social y económico¹. En España representa la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y una de las primeras causas de muerte, especialmente en personas mayores de 65 años². El envejecimiento progresivo de la población y el aumento de los factores de riesgo cardiovascular hacen prever un incremento de su incidencia durante las próximas décadas³.

El ictus isquémico, que supone aproximadamente el 80-85 % de todos los accidentes cerebrovasculares, se produce como consecuencia de la oclusión de una arteria cerebral, provocando una disminución del flujo sanguíneo y la aparición de isquemia cerebral⁴. La instauración rápida del tratamiento resulta fundamental, ya que cada minuto de retraso supone la pérdida de millones de neuronas y reduce las posibilidades de recuperación funcional⁵. Este concepto ha dado origen a la conocida expresión «el tiempo es cerebro» (Time is Brain), ampliamente aceptada en la literatura científica⁶.

La atención inicial en los servicios de urgencias constituye uno de los eslabones más importantes de la cadena asistencial del ictus. El reconocimiento precoz de los signos y síntomas, la activación inmediata del Código Ictus y la realización de pruebas diagnósticas urgentes permiten seleccionar a los pacientes candidatos a tratamientos de reperfusión, como la trombólisis intravenosa o la trombectomía mecánica⁷.

Dentro de este proceso asistencial, la enfermería desempeña un papel protagonista. Desde el momento de la llegada del paciente, la enfermera participa en la valoración clínica inicial, la monitorización de constantes vitales, la canalización de accesos venosos, la extracción de muestras sanguíneas, la realización del electrocardiograma, el control de la glucemia capilar y la preparación del paciente para las pruebas de imagen⁸. Asimismo, es responsable de la vigilancia continua del estado neurológico y de la detección precoz de posibles complicaciones durante las primeras horas de evolución.

Las guías clínicas internacionales elaboradas por la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) y la European Stroke Organisation (ESO) recomiendan la implantación de protocolos asistenciales específicos para reducir los tiempos de atención y mejorar los resultados clínicos⁹. En España, el desarrollo del Código Ictus ha permitido disminuir el tiempo puerta-aguja y aumentar el número de pacientes que reciben tratamiento de reperfusión dentro de la ventana terapéutica¹⁰.

Debido a la importancia del diagnóstico precoz y de la actuación inmediata en el pronóstico del paciente con ictus isquémico, resulta imprescindible revisar la evidencia científica disponible sobre las intervenciones enfermeras desarrolladas durante la atención inicial en los servicios de urgencias.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar la evidencia científica sobre la actuación enfermera en la atención inicial del paciente con ictus isquémico en los servicios de urgencias hospitalarias.

Objetivos específicos:

• Describir las principales intervenciones enfermeras durante la valoración inicial del paciente con sospecha de ictus isquémico.
• Analizar la importancia del reconocimiento precoz y de la activación del Código Ictus.
• Revisar la evidencia científica sobre la utilización de escalas neurológicas en urgencias.
• Identificar el impacto de la actuación enfermera sobre la seguridad del paciente, la reducción de los tiempos asistenciales y el pronóstico funcional.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre la actuación enfermera en la atención inicial del paciente con ictus isquémico en los servicios de urgencias hospitalarias. La búsqueda de información se llevó a cabo en bases de datos biomédicas como PubMed, Scopus, SciELO y Google Scholar, así como en guías clínicas y documentos publicados por organismos oficiales y sociedades científicas.

Se utilizaron términos relacionados con “ictus isquémico”, “Código Ictus”, “enfermería de urgencias”, “trombólisis”, “trombectomía mecánica”, “NIHSS” y “atención inicial”, combinados mediante los operadores booleanos AND y OR. Se incluyeron publicaciones en español e inglés relacionadas con el reconocimiento precoz del ictus, las intervenciones enfermeras, las terapias de reperfusión y la atención hospitalaria urgente.

Se priorizaron las guías de práctica clínica, revisiones, documentos de consenso y estudios relevantes por su calidad científica y relación con los objetivos del trabajo. Se excluyeron las publicaciones que no abordaban la atención inicial del ictus isquémico o que no aportaban información aplicable a la práctica enfermera en los servicios de urgencias.

RESULTADOS

La literatura revisada muestra que la actuación precoz del personal de enfermería resulta fundamental para reconocer los signos y síntomas del ictus isquémico, activar el Código Ictus y reducir los tiempos hasta el diagnóstico y el tratamiento de reperfusión.

Entre las principales intervenciones enfermeras identificadas se encuentran la valoración inicial mediante el enfoque ABCDE, la monitorización de constantes vitales, la determinación de glucemia capilar, la canalización de accesos venosos, la extracción de muestras sanguíneas, la realización del electrocardiograma y la preparación del paciente para las pruebas de imagen.

Los estudios revisados destacan también la utilidad de escalas como FAST, BE-FAST y NIHSS para facilitar el reconocimiento precoz del ictus y valorar la gravedad del déficit neurológico. Asimismo, la vigilancia continua permite detectar complicaciones, cambios en el nivel de consciencia y posibles efectos adversos durante la administración de tratamientos trombolíticos.

La aplicación de protocolos estandarizados y la coordinación entre urgencias, neurología, radiología y enfermería contribuyen a disminuir el tiempo puerta-aguja, aumentar el acceso a las terapias de reperfusión y mejorar el pronóstico funcional. En conjunto, la actuación enfermera rápida, organizada y basada en la evidencia mejora la seguridad del paciente, reduce las secuelas neurológicas y aumenta la calidad asistencial.

El manejo inicial del paciente con sospecha de ictus isquémico constituye una auténtica carrera contrarreloj. La evidencia científica demuestra que el inicio precoz del tratamiento de reperfusión se asocia con una mayor recuperación funcional y una disminución de la mortalidad¹¹. Por este motivo, la actuación del personal de enfermería desde la llegada del paciente al servicio de urgencias resulta determinante para reducir los tiempos asistenciales y favorecer un tratamiento rápido y eficaz.

La valoración inicial debe comenzar con la aplicación del enfoque ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability y Exposure), priorizando la identificación y tratamiento de aquellas alteraciones que comprometan la vida del paciente¹². Aunque el ictus es una patología neurológica, un porcentaje importante de pacientes presenta alteraciones respiratorias, cardiovasculares o metabólicas que pueden agravar la lesión cerebral si no se corrigen de forma precoz.

La permeabilidad de la vía aérea constituye la primera prioridad. Los pacientes con disminución del nivel de consciencia o alteración del reflejo deglutorio presentan un mayor riesgo de broncoaspiración y obstrucción de la vía aérea¹³. La enfermería debe valorar continuamente el estado respiratorio, administrar oxigenoterapia cuando la saturación de oxígeno sea inferior al 94 % y preparar el material necesario para una posible intubación si el deterioro neurológico así lo requiere¹⁴.

Una vez estabilizadas las funciones vitales, resulta imprescindible identificar rápidamente los signos y síntomas compatibles con un ictus agudo. Las escalas de detección precoz, como FAST (Face, Arm, Speech, Time) y su versión ampliada BE-FAST, permiten reconocer de forma sencilla la presencia de asimetría facial, debilidad en extremidades, alteraciones del lenguaje, trastornos del equilibrio o alteraciones visuales¹⁵. Estas herramientas han demostrado una elevada sensibilidad para detectar pacientes con sospecha de ictus y facilitan la activación inmediata del Código Ictus.

Tras la activación del protocolo, la enfermería inicia una serie de actuaciones simultáneas encaminadas a reducir el denominado tiempo puerta-aguja, indicador de calidad asistencial que mide el intervalo entre la llegada del paciente al hospital y el inicio de la trombólisis intravenosa¹⁶. Entre estas actuaciones destacan la canalización de al menos una vía venosa periférica de calibre adecuado, la extracción de muestras sanguíneas para analítica urgente, la determinación de glucemia capilar, la monitorización electrocardiográfica continua y la realización de un electrocardiograma de doce derivaciones¹⁷.

La determinación inmediata de la glucemia resulta especialmente importante, ya que la hipoglucemia puede simular un ictus y la hiperglucemia se asocia con un peor pronóstico neurológico¹⁸. Asimismo, la monitorización de la presión arterial constituye una intervención prioritaria, dado que tanto la hipertensión extrema como la hipotensión pueden influir negativamente en la perfusión cerebral y modificar la indicación del tratamiento trombolítico¹⁹.

La valoración neurológica constituye otra de las competencias fundamentales del personal de enfermería. La utilización de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) permite cuantificar objetivamente la gravedad del déficit neurológico, establecer el pronóstico inicial y detectar posibles cambios durante la evolución clínica²⁰. Esta escala evalúa el nivel de consciencia, la movilidad ocular, la fuerza muscular, la sensibilidad, el lenguaje, la coordinación y otros parámetros neurológicos, facilitando una valoración homogénea entre profesionales.

Las pruebas de imagen deben realizarse con la mayor rapidez posible para diferenciar un ictus isquémico de un ictus hemorrágico, ya que esta distinción condiciona completamente el tratamiento posterior²¹. Durante el traslado a radiología, la enfermería mantiene la monitorización continua del paciente, vigila la estabilidad hemodinámica y garantiza la seguridad durante todo el procedimiento.

Cuando el paciente cumple los criterios establecidos por las guías clínicas, puede administrarse trombólisis intravenosa con alteplasa o tenecteplasa dentro de la ventana terapéutica recomendada²². En estos casos, la enfermería desempeña un papel esencial en la preparación y administración del fármaco, verificando la dosis, controlando las constantes vitales y vigilando la aparición de posibles complicaciones hemorrágicas o deterioro neurológico.

En pacientes con oclusión de grandes vasos cerebrales, la trombectomía mecánica constituye actualmente el tratamiento de elección cuando está indicada²³. La coordinación entre el servicio de urgencias, neurología, radiología intervencionista y enfermería resulta imprescindible para minimizar los tiempos de traslado y optimizar los resultados clínicos.

Además de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, la enfermería desarrolla cuidados encaminados a prevenir complicaciones secundarias. Entre ellos destacan la valoración precoz del riesgo de disfagia antes de iniciar la alimentación oral, la prevención de lesiones por presión, el mantenimiento de una correcta hidratación, el control de la temperatura corporal y la vigilancia de posibles crisis epilépticas²⁴. Estas actuaciones contribuyen a disminuir la incidencia de neumonía aspirativa, infecciones, inmovilidad prolongada y otros eventos adversos que empeoran el pronóstico funcional.

La educación sanitaria también forma parte del proceso asistencial. Informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad, explicar las pruebas diagnósticas y resolver dudas contribuye a reducir la ansiedad y favorece una mejor adherencia al tratamiento y a las recomendaciones posteriores. Del mismo modo, la identificación de factores de riesgo modificables, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad o fibrilación auricular, constituye una oportunidad para iniciar medidas de prevención secundaria desde el propio servicio de urgencias.

Finalmente, diversos estudios coinciden en que la implantación de unidades específicas de ictus, junto con la formación continuada del personal de enfermería y la aplicación de protocolos basados en la evidencia científica, mejora significativamente los indicadores de calidad asistencial, disminuye la discapacidad residual y aumenta la supervivencia de los pacientes con ictus isquémico²⁵.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El ictus isquémico constituye una de las principales emergencias neurológicas debido a su elevada incidencia y a las importantes consecuencias funcionales que ocasiona. La rapidez en el reconocimiento de los síntomas y en el inicio del tratamiento de reperfusión condiciona de forma directa el pronóstico del paciente, lo que convierte a los servicios de urgencias en un eslabón fundamental dentro de la cadena asistencial.

La evidencia científica demuestra que la implantación de protocolos específicos, como el Código Ictus, junto con la aplicación de escalas de valoración neurológica y la reducción de los tiempos puerta-aguja, mejora significativamente la supervivencia y disminuye la discapacidad a largo plazo. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de una atención estructurada, coordinada y basada en las recomendaciones de las principales sociedades científicas internacionales.

La enfermería desempeña un papel esencial durante todo el proceso asistencial. La valoración inicial, la monitorización continua, la detección precoz de complicaciones, la preparación para las pruebas diagnósticas y la administración segura de los tratamientos de reperfusión constituyen intervenciones determinantes para garantizar una atención de calidad. Asimismo, la educación sanitaria dirigida al paciente y a sus familiares favorece la comprensión de la enfermedad y promueve la prevención secundaria de nuevos eventos cerebrovasculares.

La formación continuada de los profesionales, la simulación clínica y la actualización permanente de los protocolos asistenciales permiten mejorar las competencias técnicas y no técnicas del personal de enfermería. Del mismo modo, el trabajo multidisciplinar entre urgencias, neurología, radiología, cuidados intensivos y enfermería resulta imprescindible para optimizar los resultados clínicos.

En conclusión, la actuación enfermera en la atención inicial del paciente con ictus isquémico constituye un elemento clave para reducir la morbimortalidad, disminuir las secuelas neurológicas y garantizar una atención segura, rápida y basada en la evidencia científica. La consolidación de protocolos asistenciales y la mejora continua de la formación profesional seguirán siendo factores esenciales para optimizar la calidad de la atención en los servicios de urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins S, Sacco RL, Hacke W, et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2022. Int J Stroke. 2022;17(1):18-29.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. Stroke. 2019;50.
3. European Stroke Organisation (ESO). Guidelines for the Management of Acute Ischaemic Stroke. Eur Stroke J. 2021.
4. Ministerio de Sanidad. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad.
5. Sociedad Española de Neurología. Manual de actuación en el Código Ictus. Madrid: SEN.
6. Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation Guidelines on Intravenous Thrombolysis. Eur Stroke J. 2021.
7. Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European Stroke Organisation Guidelines on Mechanical Thrombectomy. Eur Stroke J. 2019;4(1):6-12.
8. Campbell BCV, Khatri P. Stroke. Lancet. 2020;396(10244):129-142.
9. Saver JL. Time is Brain—Quantified. Stroke. 2006;37(1):263-266.
10. Lees KR, Emberson J, Blackwell L, et al. Effects of Alteplase for Acute Stroke. Lancet. 2016;387(10034):1695-1703.
11. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
12. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-1329.
13. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44:870-947.
14. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (NG128). London: NICE.
15. Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke. 6th ed. London: Royal College of Physicians.
16. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke. 2007;38:1655-1711.
17. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2018;379:215-225.
18. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al. Dual Antiplatelet Therapy after TIA or Minor Stroke. N Engl J Med. 2018;379:215-225.
19. National Institutes of Health. NIH Stroke Scale Training and Certification. Bethesda: NIH.
20. Organización Mundial de la Salud. Cardiovascular diseases. Stroke. Geneva: WHO.
21. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870.
22. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 2012;79:306-313.
23. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay on the effectiveness of alteplase. Lancet. 2014;384:1929-1935.
24. Langhorne P, Ramachandra S. Stroke Unit Care Benefits. Stroke. 2020;51:1434-1440.
25. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47.