Plan de cuidados en un paciente politraumatizado con neumotórax traumático

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.75.22.001

AUTORES

1. Lorién Castán Pérez. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
2. Paula López Salas. Enfermera de Dermatología. Hospital General Universitario Reina Sofía (Murcia, España).
3. Patricia Pilar Tejada Josa. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
4. María José Romero Meneses. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
5. Laura Izquierdo Vilar. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
6. María Consuelo Cánovas Bernal-Quirós. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).

RESUMEN

Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido un trauma y presenta lesiones en dos o más órganos o sistemas diferentes, donde al menos una de estas lesiones pone en peligro su vida. Según la OMS, en el año 2021 se produjeron 1’19 millones de muertes a causa del tránsito, de los cuales un 30% son de motociclistas y otros conductores de vehículos de 2 y 3 ruedas. Los accidentes mortales de tráfico son más probables en varones de entre 18 y 59 años (un 69% de las muertes por causas de tráfico). Los traumatismos pueden ser abiertos o cerrados, dependiendo de si hay o no una comunicación entre el interior del cuerpo y el medio externo. Un neumotórax consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. Esta masa de aire despega ambas pleuras (parietal y visceral), cambiando la presión respiratoria de negativa a positiva y dificultando la capacidad respiratoria. Los síntomas consisten en dolor torácico de carácter pleurítico (aumenta con la inspiración), disnea de inicio brusco, y en ocasiones tos seca. En la exploración física, se puede observar una auscultación pulmonar normal o con el murmullo vesicular disminuido o ausente, timpanismo, hipoxia, alcalosis respiratoria, y en ocasiones también enfisema subcutáneo. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax anteroposterior y lateral. La tomografía axial computarizada está indicada en casos dudosos o traumatismos que han tenido gran impacto a nivel torácico.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, traumatismo múltiple, accidente de tránsito.

ABSTRACT

A polytraumatized patient is one who has suffered trauma and presents injuries in two or more different organs or systems, where at least one of these injuries threatens their life. According to the WHO, in 2021, there were 1.19 million deaths due to traffic, with 30% being motorcyclists and other riders of 2- or 3-wheeled vehicles. Fatal traffic accidents are more likely in men aged 18 to 59 (69% of traffic-related deaths). Trauma can be open or closed, depending on whether there is communication between the inside of the body and the external environment. A pneumothorax is the presence of air in the pleural space. This air mass separates both pleurae (parietal and visceral), changing the respiratory pressure from negative to positive, hindering respiratory capacity. Symptoms include pleuritic chest pain (worsens with inspiration), sudden-onset dyspnea, and sometimes dry cough. Physical examination may show normal or decreased/absent vesicular breath sounds, tympanism, hypoxia, respiratory alkalosis, and sometimes subcutaneous emphysema. Diagnosis is made through an anteroposterior and lateral chest X-ray. A CT scan is indicated in doubtful cases or those with significant chest trauma.

KEY WORDS

Pneumothorax, multiple trauma, traffic accident.

INTRODUCCIÓN^1-6

Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido un trauma y presenta lesiones en dos o más órganos o sistemas diferentes, donde al menos una de estas lesiones pone en peligro su vida.

Un paciente policontusionado es aquel que ha sufrido múltiples traumatismos de baja gravedad. En cambio, un paciente politraumático puede clasificarse como polifracturado si las lesiones afectan únicamente al sistema musculoesquelético, como politraumatizado visceral si comprometen órganos internos, o como mixto si combina ambos tipos de lesiones.

Los traumatismos pueden ser abiertos o cerrados, dependiendo de si hay o no una comunicación entre el interior del cuerpo y el medio externo. Los traumatismos cerrados suelen estar relacionados con accidentes de tráfico, incidentes laborales o caídas, mientras que los abiertos son más frecuentes en heridas causadas por armas blancas o de fuego.

Según la OMS, en el año 2021 se produjeron 1’19 millones de muertes a causa del tránsito, de los cuales un 30% son de motociclistas y otros conductores de vehículos de 2 y 3 ruedas. Los accidentes mortales de tráfico son más probables en varones de entre 18 y 59 años (un 69% de las muertes por causas de tráfico).

Un neumotórax consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. Esta masa de aire despega ambas pleuras (parietal y visceral), cambiando la presión respiratoria de negativa a positiva y dificultando la capacidad respiratoria.

Los neumotórax se pueden clasificar según su presentación:

• Abierto: el espacio pleural y el aire exterior están conectados.
• A tensión o hipertensivo: se produce una fisura unidireccional, permitiendo la entrada de aire al espacio pleural pero no su fuga, produciendo una hipertensión intratorácica, colapso completo del pulmón y desplazando el mediastino. Puede provocar alteraciones cardiocirculatorias o ventilatorias graves, suponiendo un riesgo vital alto. Su diagnóstico es clínico.
• Estable: no se producen variaciones en su magnitud, ni alteraciones hemodinámicas.

En función de la etiología, los neumotórax pueden ser:

• Espontáneo: se dan en ausencia de traumatismos. Se dividen en: a) primarios: Se producen en personas (normalmente jóvenes) sin patología respiratoria o pulmonar de base. Su causa es la ruptura de una bulla subpleural; y en b) secundarios: existe una patología pulmonar capaz de erosionar la pleura, como EPOC, enfisema, tuberculosis, neumonías, etc.
• Adquirido: pueden dividirse en 3 subgrupos: a) iatrogénico: a causa de técnicas diagnósticas o terapéuticas sobre el tórax; b) por barotrauma: se debe a lesiones producidas por el aumento de la presión en las vías respiratorias (ejemplo: personas con ventilación asistida o buceadores); y c) traumáticas: entrada de aire al espacio pleural tras un traumatismo (abiertos y cerrados). La fractura costal es la causa más común, sin embargo, también se pueden dar por traumatismos del árbol bronquial u heridas penetrantes. Si se acompaña de una hemorragia, puede dar lugar a un hemoneumotórax.

En cuanto a la clínica, aproximadamente un 10% de los casos son asintomáticos, descubiertos a través de radiografías de tórax realizadas por otros motivos. Los síntomas consisten en dolor torácico de carácter pleurítico (aumenta con la inspiración), disnea de inicio brusco, y en ocasiones tos seca. En la exploración física, se puede observar una auscultación pulmonar normal o con el murmullo vesicular disminuido o ausente, timpanismo, hipoxia, alcalosis respiratoria, y en ocasiones también enfisema subcutáneo.

El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax anteroposterior y lateral. La tomografía axial computarizada está indicada en casos dudosos o traumatismos que han tenido gran impacto a nivel torácico.

El tratamiento consiste generalmente en drenaje pleural, aunque en un porcentaje bajo de casos se opta por tratamiento conservador.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 50 años, masculino, que ingresa al servicio de urgencias tras sufrir un accidente de moto. Refiere dolor en el pecho y dificultad para respirar. Presenta fracturas abiertas en el fémur derecho y el antebrazo izquierdo, además de un neumotórax bilateral confirmado por radiografía. Se inicia tratamiento urgente para manejo del dolor, oxigenación y prevención de complicaciones.

AP: hipertensión arterial (diagnosticada hace 5 años).

No antecedentes quirúrgicos. No alergias.

Medicación domiciliaria:

• Enalapril 10 mg/día.
• Ácido acetilsalicílico 100 mg/día.
• Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas si precisa.

Constantes vitales: TA 135/75 mmHg, saturación de oxígeno 90%, FC 98 lpm, FR 24 lpm, Glucemia 100 mg/dL, Temperatura 37’8ºC.

Pruebas complementarias:

• Radiografía de Tórax: se objetiva neumotórax bilateral con evidencias de contusión pulmonar.
• Ecografía de tórax: neumotórax bilateral.
• Hemograma: leucocitos 9.5 x 10⁹ leucocitos/L.
• Función renal: conservada.
• Gasometría arterial: pH 7.38, PaO₂ 80 mmHg, PaCO₂: 35 mmHg.
• ECG: sin alteraciones.

El paciente fue estabilizado en urgencias con oxígeno y drenajes torácicos para el neumotórax bilateral. Se manejaron las fracturas expuestas con vendajes provisionales y se inició tratamiento analgésico. Fue derivado al servicio de cirugía traumatológica y neumología.

VALORACIÓN DE LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar: paciente taquipneico, hipoxia (90%). Empleo de musculatura accesoria. Resultado de la escala de disnea modificada del British Medical Research Council (mMRC): Grado 3.
• Necesidad de comer y beber adecuadamente: No refiere alteraciones. No ha ingerido nada desde antes del accidente. Sin signos de deshidratación.
• Necesidad de eliminación: mantiene diuresis. Portador de sondaje vesical. Continente tanto fecal como urinario.
• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: en reposo absoluto actualmente. Movilidad limitada actualmente. No refiere alteraciones previas al accidente.
• Necesidad de dormir y descansar: en su situación basal no refiere alteraciones. En su situación actual refiere temer no poder descansar por el dolor (EVN 9/10).
• Necesidad de vestirse y desvestirse: tiene dificultades para moverse debido a las fracturas y el dolor.
• Necesidad de mantener temperatura corporal: hipertermia (37’8ºC).
• Necesidad de mantener higiene corporal: actualmente necesita asistencia para asearse.
• Necesidad de evitar peligros en el entorno: conoce la importancia de la adherencia al tratamiento de su hipertensión arterial. Conoce la importancia de las medidas de seguridad vial. Vacunación correcta. Actualmente se encuentra bajo riesgo debido al neumotórax bilateral y las fracturas expuestas.
• Necesidad de comunicarse con los demás: mantiene la capacidad de comunicarse con su familia. Se muestra ansioso y preocupado por su situación de salud.
• Necesidad de vivir según creencias y valores: sin alteraciones.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: se muestra preocupado por no poder ejercer su trabajo por su situación de salud.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: muestra preocupación por su capacidad para volver a montar en motocicleta. Buena red familiar y de amistades.
• Necesidad de aprender: paciente muestra interés en comprender su tratamiento y pronóstico.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^7-9

NANDA: [00132] Dolor agudo relacionado con fracturas abiertas y traumatismos torácicos manifestado por informe verbal del dolor y expresión de dolor.

• NOC: [2102] Nivel del dolor:
  • [210201 Intensidad del dolor referido.
  • [210224] Mueca de dolor.
• NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo:
  • Administrar analgesia según la pauta médica.
  • Monitorizar el dolor utilizando la Escala Visual Numérica (EVN).
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

NANDA: [00004] Riesgo de infección relacionado con deterioro de la integridad cutánea, drenaje torácico y sondaje vesical.

• NOC: [0703] Severidad de la infección:
  • [70305] Drenaje purulento.
  • [70307] Fiebre.
  • [70333] Dolor.
  • [70311] Malestar general.
  • [70312] Escalofríos.
  • [70320] Colonización del hemocultivo.
• NIC: [3660] Cuidados de las heridas:
  • Observar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, incluyendo el área que rodea la herida.
  • Aplicar un apósito estéril apropiado (p. ej., apósito seco, apósito húmedo) que controle el exudado pero que no deseque más la herida.
• NIC: [1872] Cuidados del drenaje: torácico:
  • Mantener una higiene adecuada de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del tubo de tórax.
  • Manipular y comprimir el tubo solo cuando esté indicado por el estado del paciente (p. ej., paciente sintomático y tubo ocluido) o según lo indique el médico.
  • Observar si hay signos de infección
  • Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.
  • Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48-72 horas, si es necesario.
• NIC: [1876] Cuidados del drenaje: urinario:
  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.

NANDA: [00420] Riesgo de volumen de líquidos inadecuado relacionado con dificultad para obtener líquidos, deterioro de la movilidad física, procedimiento quirúrgico.

• NOC [0601] Equilibrio hídrico:
  • [60107] Balance de entradas y salidas en 24 horas.
  • [60132] Hidratación cutánea.
  • [60116] Turgencia cutánea.
  • [60127] Diuresis.
• NIC: [4140] Reposición de líquidos:
  • Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.
  • Administrar líquidos i.v., según la prescripción.
  • Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales.

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con neumotórax bilateral, dolor manifestado por alteración de la disnea, hipoxia, alteración en la profundidad de la respiración, alteración del ritmo respiratorio.

• NOC: [0415] Función respiratoria:
  • [41501] Frecuencia respiratoria.
  • [41502] Ritmo respiratorio.
  • [41503] Profundidad de la inspiración.
  • [41508] Saturación de oxígeno.
  • [41536] Disnea.
• NIC: [3320] Oxigenoterapia:
  • Verificar pauta de oxigenoterapia.
  • Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
  • Colocar en Fowler o semi-Fowler.
• NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales:
  • Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar la concentración de oxígeno mediante pulsioximetría.

BIBLIOGRAFÍA

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