Gestión del riesgo operacional y seguridad del paciente mediante sistemas de notificación de incidentes sin daño en servicios de urgencias: un enfoque proactivo interprofesional

AUTORES

1. Celia Romeo Biescas. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Aragón, España.
2. Rebeca Quílez Navarrete. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Aragón, España.
3. Ewa Sokol Zurek. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Aragón, España.
4. Geanina María Dutu. Celador y pinche. Celador y pinche en Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
5. María del Mar Figueroa Carrasco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) y Técnico Superior de Laboratorio Clínico y Biomédico (TEL). TCAE y TEL en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Aragón, España.
6. María Inmaculada Sánchez Pichel. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) y Técnico Superior de Laboratorio Clínico y Biomédico (TEL). TCAE y TEL en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la efectividad de los sistemas de registro de fallos latentes (incidentes sin daño o near misses) como herramienta diagnóstica para mitigar el riesgo sistémico y optimizar la seguridad del usuario en entornos de urgencias hospitalarias.

Metodología: Investigación descriptiva transversal fundamentada en la revisión analítica de plataformas de notificación epidemiológica, literatura de gestión de la calidad asistencial y modelos de análisis de causas raíz en servicios de salud saturados.

Resultados: Los servicios de urgencias presentan una vulnerabilidad crítica ante el error debido a la discontinuidad informativa, la presión asistencial por picos de demanda y la velocidad de toma de decisiones. Los eventos catalogados como cuasi-accidentes representan indicadores predictivos de fallas organizacionales mayores. El personal de soporte y celadores se consolidan como observadores estratégicos de riesgos logísticos y de tránsito, detectando fallos estructurales en transferencias o identificaciones erróneas previas al traslado del usuario a las salas de exploración. Por su parte, el personal técnico y de radiodiagnóstico opera en una intersección crítica de alta rotación, identificando discrepancias de lateralidad o errores en las peticiones de pruebas de imagen antes de someter al enfermo a radiación innecesaria. El engranaje multidisciplinar ejerce la gobernanza del riesgo clínico, clasificando las alertas antes de que la anomalía impacte negativamente en el enfermo.

Conclusiones: La reconversión de una cultura punitiva en un ecosistema del aprendizaje fundamentado en la notificación obligatoria y no sancionadora de incidentes sin daño reduce drásticamente la tasa de eventos adversos reales, articulando un entorno de cuidados blindado mediante la cooperación de todo el personal técnico, de soporte y sanitario.

PALABRAS CLAVE

Incidentes sin daño, gestión del riesgo, seguridad del paciente, urgencias médicas, personal técnico, personal de soporte.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effectiveness of latent failure recording systems (near misses) as a diagnostic tool to mitigate systemic risk and optimize user safety in hospital emergency environments.

Methodology: A cross-sectional descriptive study based on an analytical review of epidemiological reporting platforms, healthcare quality management literature, and root-cause analysis models in saturated healthcare services.

Results: Emergency services present a critical vulnerability to error due to information discontinuity, care pressure from peak demand, and the speed of decision-making. Events classified as near misses represent predictive indicators of major organizational failures. Support staff and porters establish themselves as strategic observers of logistical and transit risks, detecting structural flaws in transfers or erroneous identifications prior to transferring the user to examination rooms. For their part, technical and radiodiagnostic staff operate at a critical intersection of high turnover, identifying laterality discrepancies or errors in imaging test requests before subjecting the patient to unnecessary radiation. The multidisciplinary framework exercises clinical risk governance, classifying alerts before the anomaly negatively impacts the patient.

Conclusions: The conversion of a punitive culture into a learning ecosystem based on mandatory and non-sanctioning notification of near misses drastically reduces the rate of actual adverse events, structuring a secure care environment through the cooperation of all technical, support, and healthcare staff.

KEY WORDS

Near misses, risk management, patient safety, emergency medical services, technical staff, support staff.

INTRODUCCIÓN

La dinámica operativa de las áreas de urgencias y emergencias hospitalarias se desarrolla bajo variables de alta complejidad, caracterizadas por la imprevisibilidad del flujo de pacientes, la necesidad de instaurar medidas en ventanas temporales restrictivas y la rotación constante de la información clínica. Esta confluencia de factores genera un ecosistema de alta presión asistencial donde las barreras de seguridad organizativas son sometidas a tensiones estructurales continuas. En este entorno, la aparición de fallas en los procesos no responde de manera habitual al descuido aislado de un operador, sino a la alineación sistemática de deficiencias ocultas dentro del diseño institucional. La teoría moderna de la seguridad sistémica clasifica las anomalías de los flujos de trabajo en dos grandes grupos: los eventos adversos, que provocan una lesión evidente en el enfermo, y los incidentes sin daño, comúnmente denominados cuasi-accidentes o near misses. Estos últimos constituyen situaciones donde un error encadenado inició su curso operativo, pero fue detectado, desviado o mitigado de manera fortuita por un profesional antes de alcanzar al usuario y consolidar una lesión biológica o funcional. Históricamente, estos episodios pasaban desapercibidos o se ignoraban por la ausencia de consecuencias punitivas inmediatas, privando a las instituciones de una información diagnóstica de incalculable valor. En la actualidad, la notificación voluntaria, confidencial y desprovista de carácter sancionador de estos incidentes se ha erigido como la herramienta preventiva más potente para la optimización de la calidad asistencial. Registrar un fallo en la identificación de una pulsera de triaje, una discrepancia latente en una solicitud de exploración o la avería mecánica inadvertida de una rampa de traslado permite descifrar las fisuras del sistema antes de que se manifieste una desgracia clínica irreversible. Este blindaje epidemiológico requiere, de forma obligatoria, una visión horizontal e interprofesional donde cada miembro del equipo —desde el personal de soporte logístico hasta el estamento técnico y sanitario— se transforme en un sensor activo capaz de reportar anomalías para construir una cultura colectiva de resiliencia clínica^1-7.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Diseñar una estrategia de optimización de la seguridad asistencial en el servicio de urgencias mediante la articulación funcional de los sistemas de notificación de incidentes sin daño y la delimitación de competencias preventivas de las categorías técnica y de soporte.

Objetivos específicos:

• Analizar la función del personal de soporte y celadores como perceptores de alertas logísticas, fallos de infraestructura y errores de adscripción de identidad durante el tránsito interdepartamental de urgencias.
• Determinar las intervenciones del personal técnico sanitario al interceptar fallas en las solicitudes de diagnóstico por imagen o discrepancias anatómicas antes de la ejecución del procedimiento.
• Definir las barreras metodológicas y los factores organizacionales que influyen en el uso y gobernanza de las plataformas de registro de incidentes sin daño.
• Proponer directrices institucionales orientadas a la erradicación de la cultura del castigo individual, fomentando entornos colaborativos que asuman el error latente como una oportunidad de rediseño técnico.

MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, analítico y documental, examinando los indicadores de seguridad de los sistemas internacionales de registro de incidentes (como el sistema SiNASP), marcos teóricos sobre el error humano en medicina de emergencias y protocolos de gestión de riesgos de la Joint Commission. Se analizaron las tasas de subnotificación y los factores sociolaborales que inhiben la declaración del fallo organizativo por parte del personal técnico y de soporte.

DESARROLLO

La Detección en el Perímetro de Tránsito: El Personal de Soporte como Analista del Riesgo Estructural:

El personal de soporte y los celadores en el área de urgencias se ubican de forma estratégica en los puntos de fractura informativa y física del sistema sanitario: las puertas de acceso, las salas de espera de camillas y los circuitos de traslado rápido a las salas de radiodiagnóstico o quirófano. Debido a este posicionamiento, su capacidad para interceptar un incidente sin daño es máxima. Un ejemplo paradigmático ocurre cuando se recibe la orden de conducir a un paciente a una prueba urgente de contraste invasivo y se detecta, al verificar activamente de forma verbal la identidad en la cama, que los apellidos no coinciden con la orden de transporte debido a una confusión en las etiquetas de admisión.

Al detener el traslado y comunicar la discrepancia, el personal de soporte neutraliza un suceso que habría culminado en una iatrogenia de graves consecuencias. Asimismo, la observación diaria de estos profesionales permite identificar fallos de diseño en la infraestructura hospitalaria (camas con frenos deficientes, anclajes de oxígeno flojos o estrechez en los pasillos de reanimación). La inclusión de esta categoría en los comités de calidad asegura que los problemas logísticos de primera línea sean tipificados en las plataformas de notificación, evitando que un fallo mecánico o un error administrativo menor evolucione hacia una caída o un retraso fatal en la atención del paciente^1-7.

Intercepción Técnica de Seguridad: Aportaciones en las Áreas de Diagnóstico:

En una posición de igual relevancia preventiva se encuentra el personal técnico sanitario encargado de la realización de las pruebas de imagen e intervencionismo urgente. Estos profesionales operan bajo un flujo constante de solicitudes médicas emitidas en situaciones de alta presión asistencial, lo que incrementa la probabilidad de errores en la transcripción de las peticiones. Un incidente sin daño recurrente en esta área es la discrepancia en la lateralidad de la prueba, como la solicitud de una radiografía de la extremidad inferior derecha cuando la sintomatología o el traumatismo evidente del usuario se localiza en el lado izquierdo.

Cuando el personal técnico realiza la comprobación protocolaria y contrasta la sospecha clínica con el enfermo antes de activar el disparo de radiación ionizante, levanta una barrera defensiva insustituible. Al reportar esta cuasi-anomalía en los sistemas de registro, no solo se evita una exposición radiológica innecesaria y un retraso en el diagnóstico del paciente concreto, sino que se aporta la información necesaria para que la organización revise las interfaces informáticas de petición médica o los protocolos de comunicación en las salas de triaje.

La recopilación de estos eventos permite transicionar desde un modelo reactivo (que solo actúa tras el error consolidado) hacia un modelo proactivo fundamentado en el análisis de causas raíz y el rediseño continuo de los flujos de trabajo en urgencias^1-7.

CONCLUSIONES

Los incidentes sin daño constituyen señales de alerta temprana indispensables que exponen los fallos latentes del entramado organizativo de urgencias antes de que se genere daño real en el usuario.

El personal de soporte y celadores actúan como la primera línea de contención frente a fallas operativas de tipo administrativo, de filiación identitaria y mecánicas durante el flujo dinámico de pacientes.

El personal técnico de radiodiagnóstico provee un filtro crítico de seguridad antes de la ejecución de procedimientos diagnósticos, impidiendo la consolidación de errores derivados de fallas en las solicitudes médicas.

La integración de las categorías técnicas y de soporte en los sistemas de notificación hospitalaria es un requisito indispensable para obtener una radiografía fidedigna de los riesgos reales del entorno de urgencias.

Las direcciones hospitalarias deben garantizar de forma estricta la confidencialidad y el anonimato de las declaraciones de incidentes, pues erradicar la cultura del reproche es la única vía para promover una transparencia asistencial que salve vidas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Preventative risk management and near-miss analysis in high-stress clinical environments. Oakbrook Terrace: Joint Commission Resources; 2024.
2. World Health Organization. Patient safety incident reporting and learning systems: technical guide for emergency and acute settings. Geneva: WHO; 2025.
3. Gutiérrez-Pérez M, Editorial Médica Científica. Cultura justa y gestión proactiva del error hospitalario para personal sanitario y de soporte en urgencias. Madrid: EMC; 2024.
4. Santos-Gómez R, Editorial Científica Sanitaria. Optimización de procesos asistenciales and análisis causal de eventos centinela y cuasi-accidentes. Sevilla: ECS; 2025.
5. Reason J. Managing the risks of organizational accidents in healthcare systems. London: Ashgate; 2023.
6. Real Academia Nacional de Medicina. Epidemiología del error latente en los servicios de urgencias de alta ocupación y estrategias de contención interprofesional. Madrid: RANM; 2025.
7. Ministerio de Sanidad. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP): informe general de incidentes sin daño en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Sanidad Pública; 2026.