AUTORES
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
RESUMEN
El tratamiento endovascular ha ampliado la ventana terapéutica en el ictus isquémico. Presentamos el caso de una mujer de 71 años que acudió a Urgencias con hemiparesia derecha de 7 horas de evolución. Se realizó TC craneal sin contraste, seguido de TC perfusión y angio-TC que demostraron oclusión de gran vaso con penumbra isquémica significativa. Se realizó trombectomía mecánica con excelente recuperación funcional. Este caso ilustra el beneficio de la selección por imagen avanzada en ventana extendida.
PALABRAS CLAVE
Ictus isquémico, trombectomía mecánica, urgencias, arteria cerebral media, ventana extendida.
ABSTRACT
Endovascular treatment has expanded the therapeutic window in ischemic stroke. We present the case of a 71-year-old woman who presented to the Emergency Department with right hemiparesis of 7 hours duration. Non-contrast CT, CT perfusion and CT angiography demonstrated large vessel occlusion with significant ischemic penumbra. Mechanical thrombectomy was performed with excellent functional recovery. This case illustrates the benefit of advanced imaging selection in the extended window.
KEY WORDS
Ischemic stroke, mechanical thrombectomy, emergency department, middle cerebral artery, extended window.
INTRODUCCIÓN
El ictus isquémico constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad adquirida en el adulto a nivel mundial. Aproximadamente el 80-85% de los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico y, dentro de ellos, la oclusión de grandes vasos intracraneales representa la forma de mayor gravedad, asociándose a un peor pronóstico funcional y una mayor mortalidad si no se consigue una reperfusión precoz.
Durante años, la trombolisis intravenosa fue el único tratamiento de reperfusión disponible, limitada por una estrecha ventana terapéutica y una eficacia reducida en la recanalización de las oclusiones proximales. La incorporación de la trombectomía mecánica supone un gran avance en el tratamiento del ictus agudo. Inicialmente indicada dentro de las primeras seis horas desde el inicio de los síntomas, los ensayos clínicos DAWN y DEFUSE-3 demostraron que determinados pacientes con oclusión de gran vaso se pueden beneficiar del tratamiento endovascular hasta 24 horas después del ictus, siempre que la selección se realice mediante técnicas avanzadas de imagen.
Actualmente, la combinación de tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste, angio-TC y TC de perfusión permite identificar pacientes con un pequeño núcleo infartado irreversible y una amplia área de penumbra isquémica potencialmente recuperable, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro. Este cambio de paradigma ha desplazado el concepto clásico de «la ventana temporal» hacia un modelo basado en la fisiología cerebral y el tejido todavía viable.
En el ámbito de Urgencias, la activación precoz del código ictus y la coordinación entre los servicios de Emergencias, Radiología, Neurología y Neurorradiología intervencionista resultan fundamentales para reducir los tiempos asistenciales y mejorar el pronóstico funcional.
Presentamos el caso de una paciente con oclusión proximal de la arteria cerebral media tratada mediante trombectomía mecánica en ventana extendida tras una adecuada selección mediante imagen multimodal, con excelente evolución clínica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 71 años, ama de casa, con antecedentes de fibrilación auricular paroxística no anticoagulada debido a un episodio previo de hemorragia digestiva alta, hipertensión arterial y dislipemia, que fue trasladada al Servicio de Urgencias por aparición brusca de debilidad en hemicuerpo derecho y dificultad para el lenguaje. La última vez que había sido vista completamente asintomática había sido aproximadamente siete horas antes de su llegada al hospital.
A su ingreso presentaba tensión arterial de 168/92 mmHg, frecuencia cardiaca a 94 lpm y arrítmica y glucemia capilar de 118 mg/dL. En la exploración neurológica destacaba afasia mixta, desviación de la mirada hacia la izquierda, paresia facial central derecha y hemiparesia faciobraquiocrural derecha con fuerza 3/5, obteniendo una puntuación de 16 puntos en la escala NIHSS.
Se activó de forma inmediata el código ictus. El TC craneal sin contraste descartó hemorragia intracraneal y no mostró signos extensos de infarto establecido. Posteriormente se realizó angio-TC que evidenció una oclusión proximal de la arteria cerebral media izquierda (segmento M1). El estudio de perfusión mostró un amplio territorio de penumbra isquémica con un reducido volumen de núcleo infartado, estableciendo un perfil favorable para tratamiento endovascular pese al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
Tras valoración conjunta por Neurología y Neurorradiología intervencionista se indicó trombectomía mecánica urgente, obteniéndose una recanalización completa (grado TICI 3) aproximadamente ocho horas y media después de la última vez vista sin síntomas.
La evolución clínica fue favorable desde las primeras horas tras el procedimiento, con recuperación progresiva del lenguaje y mejoría de la fuerza muscular. La paciente fue dada de alta al sexto día con una puntuación NIHSS de 2 y una escala de Rankin modificada (mRS) de 1. Durante el seguimiento a los tres meses mantenía independencia funcional para las actividades básicas de la vida diaria, sin nuevos eventos cerebrovasculares, iniciándose posteriormente anticoagulación tras reevaluación del riesgo hemorrágico.
DISCUSIÓN
La trombectomía mecánica es considerado el tratamiento de elección en pacientes con ictus isquémico secundario a oclusión de gran vaso en circulación anterior que cumplen criterios clínicos y radiológicos adecuados. Su desarrollo ha modificado profundamente el manejo del ictus agudo, permitiendo mejorar de forma significativa la supervivencia y reducir el grado de discapacidad residual.
Los ensayos clínicos DAWN y DEFUSE-3 demostraron que la selección basada en imagen avanzada permite identificar pacientes con tejido cerebral potencialmente recuperable más allá de las seis horas clásicamente aceptadas para el tratamiento de reperfusión. Ambos estudios evidenciaron que los pacientes con una marcada discrepancia entre el déficit neurológico y el volumen del infarto establecido se beneficiaban funcionalmente de la trombectomía mecánica incluso hasta las 16 y 24 horas desde la última vez vistos asintomáticos.
Este cambio ha supuesto una transición desde un modelo basado exclusivamente en el tiempo hacia un enfoque centrado en la viabilidad tisular. El TC de perfusión permite diferenciar el núcleo isquémico irreversible de la penumbra, es decir, el tejido hipoperfundido pero todavía recuperable si se consigue una reperfusión precoz. Esta información resulta esencial para seleccionar aquellos pacientes en los que el beneficio potencial supera los riesgos del procedimiento.
La rapidez continúa siendo un elemento determinante. Aunque la ventana terapéutica se haya ampliado, el beneficio disminuye conforme aumenta el tiempo hasta la reperfusión. Por ello, las recomendaciones actuales insisten en mantener circuitos asistenciales altamente coordinados que minimicen tanto el tiempo puerta-imagen como el tiempo puerta-reperfusión.
Otro aspecto fundamental es la identificación precoz de la oclusión de gran vaso. Escalas prehospitalarias como RACE, FAST-ED o LAMS permiten estimar la probabilidad de una oclusión proximal y facilitar el traslado directo a centros con capacidad para realizar trombectomía cuando esté indicado. Una adecuada coordinación entre los servicios de emergencias extrahospitalarias, Urgencias hospitalarias, Neurología, Radiología y Neurorradiología intervencionista constituye uno de los pilares del éxito terapéutico.
En nuestro caso, la presencia de fibrilación auricular sin anticoagulación constituía un importante factor predisponente para un ictus cardioembólico. La utilización de imagen multimodal permitió demostrar un perfil de penumbra favorable pese a encontrarse fuera de la ventana convencional para trombolisis intravenosa. La obtención de una reperfusión completa (TICI 3) se tradujo en una recuperación funcional prácticamente completa, reflejando la estrecha relación entre el grado de recanalización y el pronóstico clínico descrita en la literatura.
Este caso pone de manifiesto que ningún paciente con sospecha de oclusión de gran vaso debe descartarse únicamente por el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. La valoración individualizada mediante imagen avanzada permite ofrecer tratamientos altamente eficaces a pacientes que, hace pocos años, habrían recibido únicamente tratamiento conservador.
CONCLUSIÓN
La trombectomía mecánica ha transformado el tratamiento del ictus isquémico por oclusión de gran vaso al permitir la reperfusión eficaz de pacientes seleccionados incluso en ventanas temporales extendidas. Este caso demuestra que la utilización de técnicas avanzadas de imagen, junto con una activación precoz del código ictus y una adecuada coordinación multidisciplinar, permite identificar pacientes con tejido cerebral recuperable y obtener excelentes resultados funcionales. En este contexto, el tiempo continúa siendo un factor determinante, pero la selección basada en la fisiología cerebral ha ampliado las posibilidades terapéuticas y ha mejorado de forma significativa el pronóstico de numerosos pacientes. La actualización continua de los protocolos asistenciales y la formación de los profesionales implicados resultan esenciales para garantizar una atención óptima en esta patología tiempo-dependiente.
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