Medicina

Relación de la infección del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal con peritonitis en pacientes con enfermedad renal crónica en un hospital de segundo nivel

4 febrero 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.98.44.001

AUTORES

Ana Georgina Bautista Cortés. Hospital General Regional no.1 de Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Dora María Estrada Durán. Coordinadora Auxiliar de Investigación en Salud de la OOAD Veracruz Sur. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Guadalupe Isabel González Ortiz. Hospital General Regional no.1 de Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Joel Sánchez Aguilar. Hospital General Regional no.1 de Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

RESUMEN

Introducción: La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una complicación que se presenta frecuentemente en pacientes que se encuentran bajo esta modalidad de terapia de soporte renal y que en muchas ocasiones conduce a su fracaso lo cual es una causa importante de mortalidad y hospitalización, entre los pacientes con diálisis peritoneal se ha documentado que un factor predisponente para presentar peritonitis son las infecciones asociadas al catéter de diálisis (infección del sitio de salida y el túnel del catéter).

Objetivo general: Relacionar los episodios de infección del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal con peritonitis en pacientes con enfermedad renal crónica en un hospital de segundo nivel.

Metodología. Estudio retrospectivo, observacional y analítico en el periodo de junio de 2023 y agosto de 2025, se realizó la revisión de 133 expedientes de pacientes con enfermedad renal crónica, se documentó la presencia de peritonitis asociada a diálisis peritoneal a través del análisis de citoquímico/citológico o cultivo de líquido de diálisis. Mediante un muestreo selectivo se realizó estadística y análisis descriptivos de los resultados.

Resultados: La relación se observó tras ajustar las variables de sexo, grupo etario, comorbilidades y haber recibido tratamiento o no con mupirocina. El riesgo de desarrollar peritonitis a los 30 días de haber presentado una infección del sitio de salida se modificó con el uso de mupirocina con un hazard ratio de 2.99 (IC de 95%, 2.00-3.98; p<0.001).

Conclusión: Existe una asociación significativa entre la infección del sitio de salida y el desarrollo de peritonitis dentro de los 30 días posteriores a su presentación. Se corroboro que los microorganismos más frecuentemente aislados en los episodios documentados de infección del sitio de salida fueron Staphylococcus aureus (26.3%) y Staphylococcus coagulasa negativo (24.1%).

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, diálisis peritoneal, peritonitis.

ABSTRACT

Introduction: Peritoneal dialysis–associated peritonitis is a complication that occurs frequently in patients undergoing this modality of renal replacement therapy and often leads to technique failure, which is an important cause of mortality and hospitalization. Among patients on peritoneal dialysis, infections associated with the dialysis catheter (exit-site infection and catheter tunnel infection) have been documented as predisposing factors for the development of peritonitis.

General objective: To determine the relationship between episodes of peritoneal dialysis catheter exit-site infection and peritonitis in patients with chronic kidney disease at a secondary-level hospital.

Methodology: A retrospective, observational, and analytical study conducted from June 2023 to August 2025. A total of 133 medical records of patients with chronic kidney disease were reviewed. The presence of peritoneal dialysis–associated peritonitis was documented through cytochemical/cytological analysis or culture of dialysis effluent. Using selective sampling, descriptive statistics and analyses of the results were performed.

Results: The association was observed after adjusting for sex, age group, comorbidities, and whether or not patients received mupirocin treatment. The risk of developing peritonitis within 30 days after an exit-site infection was modified by the use of mupirocin, with a hazard ratio of 2.99 (95% CI, 2.00–3.98; p < 0.001).

Conclusion: There is a significant association between exit-site infection and the development of peritonitis within 30 days of its occurrence. It was confirmed that the microorganisms most frequently isolated in documented episodes of exit-site infection were Staphylococcus aureus (26.3%) and coagulase-negative Staphylococcus (24.1%).

KEY WORDS

Chronic kidney disease, peritoneal dialysis, peritonitis.

INTRODUCCIÓN

Según el estudio Global Burden of Disease (GBD), en 2019 aproximadamente 10% de los adultos en el mundo padecía enfermedad renal crónica (ERC), en México la prevalencia de ERC se estimó en 13.8% en 2019, con lo que constituyo la tercera causa de muerte. Los cinco estados de la república con mayor tasa de mortalidad en todas las edades por ERC fueron Veracruz, Tabasco, Ciudad de México, Oaxaca y Tlaxcala. En particular, el estado de Veracruz se encuentra en el cuarto lugar de mortalidad por ERC en el mundo. La supervivencia de los pacientes con ERC en fase terminal depende de alguna modalidad de terapia de soporte renal, como diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis¹.

A medida que la carga mundial de enfermedad renal crónica continúa aumentando, se estima que la tasa de crecimiento anual de la DP aumentará en paralelo. Se prevé que este crecimiento en el uso de DP sea mayor que el de la hemodiálisis, especialmente en países de bajos ingresos y acceso limitado a la hemodiálisis².

De acuerdo con la guía KDIGO 2024, el inicio de la diálisis se debe realizar si la presencia de una o más de las siguientes situaciones:

Síntomas o signos atribuibles a insuficiencia renal (p. ej., signos y síntomas neurológicos atribuibles a uremia, pericarditis, anorexia, alteraciones ácido-base o electrolíticas resistentes a los medicamentos, prurito intratable, serositis y alteraciones ácido-base o electrolíticas), incapacidad para controlar el volumen o la presión arterial, deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención dietética o deterioro cognitivo, esto ocurre a menudo, pero no invariablemente, en el rango de tasa de filtrado glomerular (TFG) entre 5 y 10 ml/min por 1.73 m2³.

El catéter se inserta subcutáneamente y luego se externaliza a través de una pequeña incisión, que se convierte en el sitio de salida. El catéter peritoneal es la línea de vida del paciente con diálisis peritoneal. Las infecciones relacionadas con el catéter de diálisis peritoneal (infección del sitio de salida y del túnel) son un factor predisponente importante para la peritonitis y podrían llevar a la pérdida del catéter^4,5.

En los últimos 30 años se ha estimado la incidencia de infecciones del sitio de salida (ESI) entre 0,1 y 1,2 episodios por año. Se estima que el 20% de todos los casos de peritonitis están precedidos por una infección del sitio de salida o del túnel, con una asociación de hasta el 50% en los casos debidos a S. aureus o P. aeruginosa⁶.

Si bien la DP está diseñada principalmente para administrarse en el ámbito comunitario, los pacientes en DP son hospitalizados por diversas razones. Existen estudios como el Patrones de practica de resultados y diálisis peritoneal (PDOPPS) que recopilan información detallada sobre la incidencia de la peritonitis relacionada con la DP y sobre las prácticas de prevención de la peritonitis y proporciona una plataforma para la vigilancia prospectiva de la peritonitis^7,8.

El diagnóstico de la infección del orificio de salida es clínico y debe considerarse siempre que se observa la presencia de descarga purulenta con o sin eritema de la piel en la interfaz epidérmica del catéter. Aunque la infección del orificio de salida y la infección del túnel pueden presentarse por sí solas, también pueden presentarse simultáneamente. Un cultivo positivo con un orificio de salida de aspecto normal o sea sin secreción purulenta indica colonización, no una infección verdadera. Se recomienda el tratamiento antibiótico oral empírico de las infecciones del orificio de salida con una cobertura adecuada para S. aureus, como cefalosporinas de primera generación o penicilina antiestafilocócica, a menos que el paciente tenga antecedentes de infección o colonización por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o especies de Pseudomonas, en cuyo caso es adecuado un glucopéptido como la vancomicina (o clindamicina si se conoce la sensibilidad) o un antibiótico antipseudomonas⁹.

Las infecciones del orificio de salida se han asociado previamente con el desarrollo de peritonitis; sin embargo, la evidencia que respalda esta asociación es limitada. Se acepta que las infecciones del orificio de salida pueden causar directamente peritonitis. El mecanismo sugerido incluye el movimiento de bacterias desde el orificio de salida hacia el peritoneo mediante la migración periluminal a lo largo del túnel del catéter de DP. En el estudio elaborado por Lloyd y colaboradores, el riesgo general de peritonitis tras un episodio de infección del sitio de salida debido a cualquier organismo aumentó con el tiempo [3 meses: odds ratio (OR) 1.36, IC del 95 % 0.95-1.95, 6 meses: 1.43 (1.07-1.94), 9 meses: 1.63 (1.24-2.15)]. Su incidencia está estrechamente relacionada con las estrategias preventivas, las condiciones sanitarias, los hábitos de vida y las características de la población. Los estudios mostraron que la tasa global de infección del orificio de salida varía de 0.05 a 0.42 paciente-año^10,11.

La mayoría de los casos de peritonitis relacionada con DP se deben a contaminación por contacto, en la que el microorganismo accede al peritoneo a través de la luz del catéter. La hinchazón, la induración o el eritema que se extienden más de 2 cm proximalmente al orificio de salida definen una infección del túnel, que presenta un riesgo mucho mayor de desarrollar peritonitis¹².

La peritonitis asociada a la DP es la causa directa o principal de muerte en el 0,15% de los pacientes en DP. Además, un solo episodio de peritonitis o múltiples episodios de peritonitis frecuentemente provocan una disminución de la capacidad de ultrafiltración peritoneal y es la causa más común de conversión a hemodiálisis a largo plazo. El diagnóstico de peritonitis asociada a la diálisis peritoneal requiere dos de las siguientes características: (1) características clínicas compatibles con peritonitis, es decir, dolor abdominal o efluente de diálisis turbio; (2) recuento leucocitario en el efluente de diálisis ≥ 100/ml (tras un tiempo de permanencia de al menos 2 horas), con 50% de neutrófilos; y (3) cultivo positivo del efluente de diálisis. Se consideró que la ESI y la peritonitis estaban asociadas si esta se presentaba dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de una infección del orificio de salida¹³.

En el estudio realizado por van Diepen se encontró una fuerte asociación entre una ESI reciente y el desarrollo de peritonitis posterior. El riesgo de desarrollar peritonitis disminuyó con el tiempo. El riesgo máximo se observó en un plazo de 15 días tras la ESI. El riesgo se atenuó con el tiempo; sin embargo, siguió siendo clínicamente importante hasta 60 días después del inicio de una ESI, con HR de 6,3 a los 30 días (IC del 95%, 2,9-14,0)¹⁴.

Dentro de la clasificación de la enfermedad, no existe una definición estándar para la ESI de repetición, sin embargo, tras el análisis de datos obtenidos de un estudio retrospectivo realizado de 2012 a 2018 lo que dificulta aún más la investigación eficaz en este ámbito se definió la ESI repetida como 2 o más ESI con el mismo microorganismo en un período de 12 meses y una respuesta inicial positiva al tratamiento con antibióticos. Lo anterior implicaría la formación de biopelículas asociadas con infecciones graves y pérdida del catéter en pacientes con DP¹⁵.

Sevinc realizo un estudio en el que se compararon la frecuencia de ESI del catéter entre dos modalidades de diálisis peritoneal (diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diálisis peritoneal automatizada (DPA)) además de evaluar los microorganismos causantes. Los pacientes con DPCA suelen realizar 4 intercambios al día, lo que significa que tienen contacto con el catéter de DP al menos 4 veces. Los pacientes con DPA generalmente drenan su cavidad peritoneal una vez al día, lo que requiere contacto con el catéter de DP solo 1 vez al día. Bajo esta premisa se evaluaron 163 episodios de ESI en 73 pacientes: 138 en pacientes con DPCA y 25 en pacientes con DPA. La tasa de infección fue similar entre las diferentes modalidades de DP, aunque los microorganismos cultivados mostraron una diferencia estadísticamente significativa. Estafilococos aureus metilcilino sensible fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia en ambos grupos y en toda la cohorte de pacientes. Estafilococo aureus metilcilino resistente, fue el segundo organismo más frecuentemente aislado de los cultivos¹⁶.

Lin y colaboradores realizaron un estudio que tuvo como objetivo explorar la prevalencia y los factores de riesgo de ESI en una cohorte de 1133 pacientes con diálisis peritoneal. Los datos se obtuvieron de la revisión de historias clínicas. Se observo que los pacientes con ESI tenían poca competencia en el cuidado del orificio de salida, un mayor porcentaje de movilización del catéter, antecedentes de lesiones por extracción del catéter y problemas mecánicos. Se observó una competencia deficiente en la atención de los orificios de salida (cociente de riesgo [HR] 1,70, intervalo de confianza del 95 % [IC] 1.12–2.56; p = 0.01), mala inmovilización del catéter (HR 1,77, IC 95% 1,14–2,75; p = 0,01), antecedentes de lesión por extracción del catéter (HR 1,78, IC del 95 % 1,02–3,11;p = 0,04) y estrés mecánico por el cinturón o la bolsa protectora del catéter de DP en el orificio de salida (HR 4,92, IC 95% 2,42–10,00;p <0,001) se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de ESI¹⁷.

Chang et al. realizaron un estudio retrospectivo en el que se analizó las complicaciones de pacientes con ERC que fueron sometidos al implante de un catéter de diálisis peritoneal. Entre las complicaciones que ocurrieron más de 14 días después de la operación, las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter fueron las más numerosas y se produjeron en el 38,8% de pacientes. En particular, la peritonitis se produjo en 246 pacientes (34,8%). La probabilidad de supervivencia del 50 % fue superior a 3,5 años en pacientes con DM con HbA1C < 7 y de 1,6 años en pacientes con DM con HbA1C ≥7 (p <0,001). Se concluyo que los pacientes con diabetes fueron particularmente susceptibles a complicaciones causadas por infecciones después de la cirugía, las cuales pueden agravarse fácilmente. Los resultados mostraron que, siempre que el paciente tenga HbA1C ≥7 durante la DP, afectaría significativamente la tasa de supervivencia de los catéteres de DP¹⁸.

Una biopelícula microbiana está presente en casi todas las superficies de los dispositivos médicos plásticos y metálicos alojados, así como en el catéter de DP. Cuando se implanta un catéter, una película de componentes iónicos, albúmina y fibrina, cubre la superficie en poco tiempo. Este recubrimiento promueve la adhesión bacteriana al dispositivo de las bacterias provenientes de la piel y desencadena la producción de constituyentes para la matriz del biofilm. En pocos días, la matriz alberga una colonia densamente poblada de bacterias que se agregan para formar biopelículas en estado sésil una condición que confiere resistencia a los agentes antimicrobianos como lo demuestran estudios en diferentes dispositivos médicos y catéteres de DP a largo plazo. En esta forma, pueden sembrar el área circundante y transmigrar hacia el sitio de salida o el manguito profundo del catéter representa una fuente de infecciones nuevas y recurrentes¹⁹.

El cuidado del orificio de salida para mitigar las infecciones relacionadas con el catéter de diálisis peritoneal siempre ha sido objeto de controversia. Los pacientes con enfermedad renal terminal se consideran inmunodeprimidos y presentan un mayor riesgo de infección. El orificio de salida del catéter es esencialmente una herida crónica no infectada y su proximidad a un catéter peritoneal permanente de larga duración, propenso a la formación de biopelículas, complica aún más la ya de por sí grave situación. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) ha actualizado recientemente sus recomendaciones sobre las infecciones relacionadas con el catéter de diálisis peritoneal. La recomendación aclara que no es obligatorio cubrir el orificio de salida con apósito después del cuidado del orificio de salida y la aplicación de antibióticos tópicos más allá del período posoperatorio inmediato, aunque con una recomendación de nivel 2 basada en evidencia de certeza baja²⁰.

En 2022, Nadarajah y colaboradores realizaron un estudio en el que la colonización del orificio de salida por Estafilococo aureus y Pseudomonas se asoció con infección del sitio de salida posterior e introdujo una política de seguimiento de los pacientes que desarrollaron esta infección a causa de estos patógenos virulentos. La colonización se definió como el crecimiento del mismo microorganismo en el hisopado del sitio de salida al menos una vez durante el período de vigilancia sin signos clínicos de infección. Se encontró que 42% pacientes estaban colonizados. El riesgo de fallo en la técnica de DP debido a una infección aumentó significativamente si los pacientes estaban colonizados en comparación con los no colonizados (HR 10,89; IC del 95 %: 2,6-45,43). p <0,05²¹.

En Canadá, Nessim y colaboradores en el año 2013 realizaron un estudio en pacientes con diálisis peritoneal, en el que el objetivo principal fue estudiar la relación entre la obesidad y las infecciones asociadas con la diálisis peritoneal, incluyendo la peritonitis y la infección del orificio de salida. Se concluyo que los pacientes en el cuartil de IMC más alto (IMC > 30,5) presentaron un mayor riesgo de peritonitis en general, así como de peritonitis por bacterias grampositivas y del SNC, y mostraron una tendencia hacia un mayor riesgo de ESI en comparación con los pacientes en el cuartil de IMC más bajo²².

Múltiples estudios sugieren que la incidencia de ESI puede no ser mayor en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes. Han demostrado que la peritonitis relacionada con la DP tiene un peor pronóstico en pacientes de edad avanzada que en pacientes jóvenes. Song et al. compararon las muertes relacionadas con peritonitis entre 88 pacientes ancianos de 65 años o más y 306 pacientes menores de 65 años con peritonitis. Informaron que 6 (6,8%) pacientes de edad avanzada y 2 (0,7%) pacientes jóvenes fallecieron, lo que indica que la tasa de mortalidad relacionada con la peritonitis fue significativamente mayor en los pacientes de edad avanzada ⁽²³⁾.

En 2004, Strippoli y colaboradores realizaron una gran revisión sistemática en la que se demostró que la erradicación de S. aureus nasal con mupirocina tópica efectivamente disminuye el riesgo de infección del sitio de salida y tunelitis, pero no de peritonitis o perdida del catéter. Esta reducción de infección del sitio de salida y tunelitis fue en pacientes que presentan recaídas de forma frecuente²⁴.

Sin embargo, en 2020, en Hong Kong, otra revisión sistemática llevada a cabo por Cheng y colaboradores, se evaluó la eficacia de la aplicación tópica de ungüento de mupirocina en el sitio de salida para la prevención de infecciones relacionadas con la DP, contradijo por lo menos 14 ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis sobre la prevención de infecciones del sitio de salida y la peritonitis, mostrando que no hubo diferencias significativas en la incidencia de infecciones de la piel y peritonitis entre las pomadas de mupirocina y gentamicina²⁵.

El uso de gentamicina como prevención de infecciones gran negativas, particularmente aquellas causadas por Pseudomonas se sustenta en estudios realizados por Bernardini et al. en 2005 que publicaron los resultados de un ensayo controlado en el que un grupo de pacientes con uso de gentamicina para la profilaxis experimentaron menos episodios de peritonitis en general y una reducción en la peritonitis gramnegativa y la infección del sitio de salida. Desde su publicación muchos programas de DP han adoptado este régimen como parte de su tratamiento estándar. Estos hallazgos podrían contribuir a modificar esta práctica en otros países donde los antibióticos se aplican rutinariamente en el orificio de salida, ya que existe la posibilidad de un aumento en el crecimiento de bacterias resistentes a la mupirocina y la gentamicina debido a la administración preventiva a largo plazo de estos antibióticos²⁶.

Actualmente en Tailandia se está llevando a cabo el estudio COSMO-PD que es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que examina la eficacia comparativa de la aplicación local de gluconato de clorhexidina, ungüento de mupirocina y solución salina normal para la prevención de infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal. Los resultados por estudiar son el tiempo hasta el primer evento de infección relacionada con la DP (infección del túnel, sitio de salida o peritonitis). Los microorganismos pueden migrar desde el sitio de salida a lo largo del túnel hasta la cavidad peritoneal. Durante esta migración los microorganismos pueden colonizar el manguito superficial de Dacron y formar una biopelícula que facilita su proliferación. La creación de esta capa alrededor del manguito superficial hace que estas infecciones no respondan al tratamiento médico. En casos de ESI/TI refractarios al tratamiento médico (sin respuesta tras 3 semanas de tratamiento antibiótico adecuado), se ha sugerido retirar el catéter y continuar con la antibioterapia durante al menos 2 a 4 semanas. El enfoque terapéutico óptimo debería permitir la continuación de la DP con un catéter no infectado. Por ello, se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas no invasivas, como el curetaje, el rasurado del manguito, la reimplantación parcial del catéter de DP y la extracción del manguito superficial^{2, 27}.

Chang et al. evaluaron el impacto del reentrenamiento frecuente de pacientes en la prevención de la infección del orificio de salida y la peritonitis en pacientes con DP incidentes. Los sujetos del grupo de reentrenamiento frecuente (GF) mostraron una reducción significativa del riesgo de infección del orificio de salida y de cualquier infección relacionada con la DP a lo largo del tiempo, en comparación con el grupo de reentrenamiento convencional (GC).Este estudio controlado aleatorizado demostró que las visitas frecuentes de capacitación en el hogar, que dieron como resultado más horas de capacitación, redujeron la incidencia de ESI y peritonitis, particularmente en la población de edad avanzada²⁸.

Se realizo un estudio longitudinal retrospectivo por parte de Kang y colaboradores en 2022, tras realizar el diagnóstico de infección del sitio de salida o del túnel, se estableció tratamiento antibiótico durante 7 días, si la lesión recurrió al menos tres veces en 2 meses, o la respuesta al tratamiento antibiótico prescrito fue inadecuada durante más de 4 semanas, se catalogó como una infección intratable del orificio de salida o del túnel y se consideró la revisión antes de la extracción del catéter. Utilizando un método de revisión con rasurado del manguito, uso de un catéter original y creación de un nuevo túnel se demostró que puede ser una alternativa útil para salvar el catéter original antes de retirarlo en casos de infecciones intratables del sitio de salida y/o del túnel²⁹.

Otro método para salvar el catéter de DP es la derivación de catéter (CDP) con renovación del orificio de salida mediante el cual se reemplaza la parte extraperitoneal del catéter CAPD sin involucrar el peritoneo creando así un nuevo túnel subcutáneo y una vía de salida. La CDP es un método quirúrgico menos invasivo porque no se abre el peritoneo y porque el paciente puede reanudar la DP inmediatamente después de la operación. Con el método mencionado se demostró que la tasa de ausencia de infección dentro de los 30 días posteriores a la PDC fue del 90%. Los eventos infecciosos incluyeron recurrencia de ESI/TI y peritonitis. Los resultados muestran que la tasa de supervivencia del catéter de DP en un grupo CDP fue significativamente mayor que en un grupo sin CDP (tiempo de supervivencia medio [MST], 84,0 frente a 49,0 meses, respectivamente; P = 0.03³⁰.

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición que resulta de la progresión de enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial, las cuales van en aumento dentro de la población mexicana; según datos del Global Burden of Disease (2019), la ERC se ubica como la tercera causa de muerte y en estados como Veracruz ocupa el cuarto lugar de mortalidad por esta enfermedad; estos datos ponen en evidencia la magnitud del problema. A los pacientes con ERC en etapa 5 se les suele ofrecer alguna modalidad de terapia de soporte renal, entre las modalidades disponibles se encuentran la hemodiálisis y diálisis peritoneal cada una con sus respectivas complicaciones.

La peritonitis asociada a la diálisis peritoneal se asocia a fracaso de la terapia de soporte renal, transición a hemodiálisis, así como incremento en el número de hospitalizaciones y mortalidad de pacientes con esta modalidad.

Se ha descrito como causa de peritonitis a las infecciones asociadas al catéter, la infección del sitio de salida, este tipo de infección cuando no se identifica y trata de forma oportuna y adecuada, puede progresar hacia la cavidad peritoneal por vía del túnel subcutáneo del catéter condicionando una peritonitis que pone en riesgo la vida del paciente y la viabilidad de la técnica de diálisis peritoneal. De acuerdo con la literatura, hasta el 20% de los episodios de peritonitis son precedidos por una infección del sitio de salida o del túnel.

A pesar de la relevancia clínica, existe poca evidencia que documente la relación entre la infección del sitio de salida y los episodios de peritonitis, así como la frecuencia y el tipo de microorganismos que están asociados. La importancia de este estudio para el instituto, consiste en determinar la cantidad de casos de infecciones del sitio de salida que progresan a peritonitis, además de identificar cuáles son los microorganismos más frecuentemente aislados en nuestra unidad y los factores que influyen en la progresión de la infección del sitio de salida a peritonitis, los resultados de este trabajo podrán contribuir al desarrollo de estrategias orientadas a la prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de estas complicaciones.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El catéter peritoneal es la línea de vida del paciente con diálisis peritoneal (DP). Las infecciones relacionadas con el catéter de DP son un factor predisponente importante para la peritonitis y podrían llevar a la pérdida del catéter.

Las infecciones del orificio de salida se han asociado con el desarrollo de peritonitis; sin embargo, la evidencia que respalda esta asociación es limitada. Se estima que el 20% de todos los casos de peritonitis están precedidos por una infección del sitio de salida o del túnel, con una asociación de hasta el 50% en los casos debidos a S. aureus o P. aeruginosa. Estas infecciones provocan perdida del catéter e incluso la necesidad de cambiar de modalidad de diálisis con el consecuente impacto clínico, económico y emocional del paciente.

Se ha observado que, aunque existen guías de tratamiento y recomendaciones, los resultados y las tasas de infección varían considerablemente. Diversos factores como el nivel de entramiento del paciente, la técnica de cuidado del sitio de salida, la aplicación o no de profilaxis tópica (mupirocina o gentamicina) y la resistencia bacteriana condicionan el riesgo de infección. En México, los estudios sobre esta asociación son escasos, en el hospital general regional no.1 Orizaba se atienda a una población numerosa de pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de diálisis peritoneal pero no se cuenta con registros detallados y actualizados en los que se describa la relación entre las infecciones del sitio de salida del catéter y los episodios posteriores de peritonitis ni identificar los microorganismos más frecuentes en esta población.

Se propone realizar este estudio retrospectivo con la finalidad de describir la relación entre la infección del sitio de salida y peritonitis asociada a la diálisis peritoneal además de identificar cuáles son los microorganismos más frecuentemente aislados en la infección del sitio de salida del catéter de diálisis de los pacientes del módulo de diálisis del hospital general regional no. 1 Orizaba.

Pregunta de investigación: ¿Cuál es la relación que existe entre los pacientes que cursan con infección del sitio de salida y peritonitis asociada a diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica?

OBJETIVOS

Objetivo general.

Describir la asociación de la infección del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal con peritonitis en pacientes con enfermedad renal crónica.

Objetivos específicos.

1. Identificar las características sociodemográficas de los pacientes con infección del sitio de salida de catéter de diálisis peritoneal

2. Identificar los microorganismos más frecuentemente asociados a infección del sitio de salida.

3. Documentar el número de casos de peritonitis asociada a la diálisis peritoneal que previamente presentaron infección del sitio de salida.

4. Describir la relación que existe entre los episodios de infección del sitio de salida y peritonitis asociada a la diálisis peritoneal.

5. Describir tratamiento empírico establecido en caso de infección del sitio de salida.

HIPÓTESIS

Hipótesis de trabajo.

Existe relación de la infección del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal con peritonitis en pacientes con enfermedad renal crónica en un hospital de segundo nivel.

Hipótesis Nula.

No existe relación de la infección del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal con peritonitis en pacientes con enfermedad renal crónica en un hospital de segundo nivel.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio. Estudio retrospectivo, observacional y analítico.

Lugar del estudio. Módulo de diálisis peritoneal del hospital general regional no. 1 Orizaba.

Periodo para desarrollarse. Junio 2023 – agosto 2025

Población. 150 pacientes adultos mayores de 18 años con ERC en diálisis peritoneal continua ambulatoria y automatizada.

Selección del tamaño de muestra: La selección del tamaño de la muestra es no probabilística. Tamaño de muestra: 133.

Criterios de selección.

Inclusión:

Expedientes completos.

Ambos sexos.

Mayores de 18 años.

Con Enfermedad Renal Crónica KDIGO 5 con terapia de soporte renal con diálisis peritoneal, haber cursado con infección del sitio de salida.

Exclusión:

Pacientes con insuficiencia hepática descompensada con ascitis.

Eliminación:

Pacientes a quienes se retire catéter de diálisis peritoneal.

Definición de variables, véase en anexos.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO.

Se realizo la redacción del proyecto de investigación, al termino se envió al Comité de Ética y al Comité de Investigación 3101 del HGRO no. 1 de Orizaba, para su revisión y otorgamiento de registro, R-2025-3101-059.

Una vez obtenido el número de registro, se realizó la gestión con el área de Enseñanza para realizar la recolección de la muestra.

Se revisó la bitácora de pacientes con infección de sitio de salida que se encuentra en el módulo de diálisis, realizada por el personal de enfermería del área, ingresamos a los expedientes digitales, (PHEDS y ECE) identificando a los pacientes, que presentaron peritonitis dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de infección del sitio de salida, dándose seguimiento al resultado del citoquímico y cultivos.

Mediante una hoja de recolección de datos, se buscó: el resultado del cultivo de orifico de salida de catéter de diálisis peritoneal, resultado de citoquímico de líquido de diálisis peritoneal, microorganismos desarrollados en cultivo de líquido de diálisis peritoneal y tratamiento tópico antibiótico establecido por médico tratante de 133 pacientes con enfermedad renal crónica con terapia de soporte con diálisis peritoneal que acuden al módulo de diálisis peritoneal del HGRO 1.

Se vació la información en una hoja de Excel para la realización de la base de datos.

Posterior a la recolección de los datos, se utilizó el programa IBM SPSS Statistics en donde el análisis descriptivo de las variables cualitativas se expresó mediante frecuencias y porcentajes a través de figuras y tablas.

El estudio pretendió describir la relación que existe entre los episodios de infección del sitio de salida y los episodios de peritonitis en un lapso de 30 días además de determinar cuáles son los factores (comorbilidades, edad, entre otros) que influyen en la presentación de estos últimos.

ASPECTOS ÉTICOS

La presente investigación se condujo bajo los principios éticos estipulados en la declaración de Helsinki, particularmente los de respeto por las personas, beneficencia, no maleficencia y justicia. El respeto por las personas se garantizó mediante la protección de la información sensible y la confidencialidad de los pacientes. El principio de beneficencia se cumplió al generar conocimiento científico potencialmente útil para mejorar la atención médica, sin exponer a los sujetos a riesgos adicionales. Asimismo, se aseguró la justicia al incluir todos los expedientes que cumplían los criterios de selección, sin discriminación alguna. Fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital General Regional no. 1 Orizaba (R-2025-3101-059). Dado que se trató de un estudio retrospectivo y observacional, sin intervención directa sobre los pacientes no modificación de su atención médica, el riesgo para los sujetos fue considerado mínimo. Por tal motivo, y de acuerdo con las disposiciones éticas nacionales e internacionales, el Comité de ética otorgo la exención del consentimiento informado, considerando además la imposibilidad practica de contactar a los pacientes debido al tiempo transcurrido y al carácter digital de los registros analizados.

Los resultados obtenidos se utilizarán únicamente con fines científicos y académicos, comprometiéndose los investigadores a no emplear la información para propósitos distintos a los establecidos en el protocolo. También, los investigadores declaran no tener conflictos de interés económicos, institucionales o personales que pudieran influir en el desarrollo o los resultados del estudio.

RESULTADOS

En esta investigación se realizó un estudio de 133 pacientes con enfermedad renal crónica que presentaron infección del sitio de salida, se clasificaron de acuerdo con su sexo y en donde se observó que 71 pacientes (53.4%) fueron hombres y 62 pacientes (46.6%) fueron mujeres.

Se agruparon por intervalos de edad a los pacientes que cursaron con infección del sitio de salida, quedando de la siguiente manera: 20 pacientes (15%) se encontraban en el rango de 30-40 años, 25 pacientes (18.8%) en el de 40-50 años, 36 (27.1%) pacientes en el de 50-60 años, 40 pacientes (30.1%) en el de 60-70 años y 12 pacientes (9%) en el de más de 70 años.

La totalidad de los pacientes tenían el diagnóstico de enfermedad renal crónica. Las comorbilidades que presentaban los pacientes estudiados fueron las siguientes: (100%) tuvieron diagnóstico de diabetes tipo 2 y 126 pacientes (94.7%) tenían diagnóstico de hipertensión arterial.

A los 133 pacientes con enfermedad renal crónica y que presentaron infección del sitio de salida, se les realizo cultivo del orifico de salida, los microorganismos que se desarrollaron con mayor frecuencia fueron los siguientes: Staphylococcus aureus en 35 de los casos (26.3%), Staphylococcus coagulasa negativo en 32 (24.1%), Staphylococcus epidermidis en 31 (23.3%), Staphylococcus coagulasa positivo en 8 pacientes (6%), Kocuria rosea en 8 pacientes (6%), Proteus mirabilis en 6 casos (4.5%), Pseudomonas aeruginosa en 4 (3%), Escherichia coli en 3 (2.3%), Klebsiella pneumoniae en 2 (1.5%), Burkholderia cepacia, Raoultella ornithynolytica, Candida lusitaniea y Staphylococcus gallinarum, estos cuatro microorganismos se identificaron solo en 1 paciente cada uno (0.8%) (Ver tabla 1).

Los microorganismos más frecuentemente aislados coinciden con lo reportado en la bibliografía internacional, siendo Staphylococcus aureus el de mayor predominancia de una muestra de 133 pacientes.

De los 133 pacientes incluidos en este protocolo, 106 ya recibían tratamiento profiláctico con mupirocina tópica (79.7%) y los 27 restantes recibieron tratamiento con otro tipo de antibióticos (20.3%).

Se documento el número de episodios de peritonitis que se presentaron en los 30 días posteriores en los que se diagnosticó la infección del sitio de salida, en 53 casos (39.8%) se desarrolló peritonitis asociada a la diálisis peritoneal y en 80 casos (60.2%) no hubo evidencia de peritonitis.

De los 53 pacientes que desarrollaron peritonitis asociada a la diálisis peritoneal, se revisaron los cultivos de líquido de diálisis y se documentó que los episodios de peritonitis que se produjeron con microorganismos idénticos a los causantes de infección del sitio de salida fueron de 6 pacientes (11.3%), siendo 5 por Staphylococcus aureus (9.43%) y 1 por Staphylococcus epidermidis (1.88%).

Se utilizo un modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la relación entre la infección del sitio de salida y los episodios de peritonitis. La asociación se observó tras ajustar las variables de sexo, grupo etario, comorbilidades y haber recibido tratamiento o no con mupirocina. El riesgo de desarrollar peritonitis a los 30 días de haber presentado una infección del sitio de salida se modificó con el uso de mupirocina con un hazard ratio de 2.99 (IC de 95%, 2.009 – 3.980; p<0.001) (Ver tabla 2).

DISCUSIÓN

En la revisión realizada en México por De Miguel y colaboradores en 2023, se menciona que las infecciones del sitio de salida y del trayecto del catéter representan uno de los principales factores predisponentes de peritonitis asociada con diálisis peritoneal, por lo que el pronto diagnóstico y tratamiento de estas infecciones es indispensable. En este estudio se valoró los casos de infección del sitio de salida de catéter de diálisis peritoneal y su asociación con episodios de peritonitis. El porcentaje de casos que desarrollaron peritonitis dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de la infección del sitio de salida fue de 39.8% ⁽³²⁾.

Al comparar el estudio controlado aleatorizado llevado a cabo por van Diepen y colaboradores en el año 2012 en Canadá, se encontró una fuerte asociación entre una ESI reciente y el desarrollo de peritonitis posterior. Se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la relación entre la ESI y la peritonitis, se utilizó una variable dependiente del tiempo para la ESI. Se encontró una fuerte asociación entre una ESI reciente y el desarrollo de peritonitis posterior. El riesgo se atenuó con el tiempo; sin embargo, siguió siendo clínicamente importante hasta 60 días después del inicio de una ESI, con HR de 6,3 a los 30 días (IC del 95%, 2,9-14,0). De 44 episodios de infección del sitio de salida documentadas, 7 fueron seguidas por peritonitis en un plazo de 30 días, un resultado menor con respecto al realizado en este estudio, ya que, de 133 pacientes con infección del sitio de salida, 53 presentaron episodios de peritonitis en un plazo similar de 30 días, la mayor tasa de peritonitis en nuestra población podría reflejar más barreras en el acceso a cuidados del orifico de salida además del hecho de que nuestra población presentaba una prevalencia de diabetes tipo 2 del 100%¹⁴.

Lin y colaboradores en 2020 en China a través de un estudio de cohorte prospectivo en el que 130 casos de infección del sitio de salida mostraron un cultivo microbiano positivo con una tasa positiva del 83.8%, siendo los más frecuentes Staphylococcus coagulasa negativo en un 33.8% y Sthapylococcus aureus en un 15.8%, al comparar con los resultados de este protocolo se halló una diferencia en el predominio de los microorganismos siendo el más frecuente Staphylococcus aureus con 26.3%. La diferencia entre estos dos estudios probablemente se encuentre asociada a la colonización y autoinoculación además del hecho que el estudio se centró en los factores de riesgo como son cuidado del orificio de salida, porcentaje de movilización del catéter, antecedentes de lesiones por extracción del catéter y problemas mecánicos¹⁷.

En la revisión llevada a cabo por Sachar, et.al en 2021 en EUA. se menciona que las infecciones del sitio de salida por Staphylococcus aureus representan entre el 30 y 50% de los casos, en el presente estudio las infecciones del sitio de salida originadas por dicho microorganismo correspondieron al 26.3% de los casos, lo cual es inferior a lo documentado en esta revisión, en cuanto al Staphylococcus coagulasa negativo se menciona que representan aproximadamente el 20% de casos de infección del sitio de salida lo cual similar a lo reportado en este estudio con un 24% de episodios de infección del sitio de salida por este microorganismo, Pseudomonas aeruginosa se reportó en la revisión como responsable del 8 al 20% de casos, pero en este estudio el resultado fue contrastante ya que se documentaron 3%⁶.

En el estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo por Chang y colaboradores en 2021 en Taiwan, se concluye que las infecciones del sitio de salida y del túnel son las principales causas predisponentes de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal, esta progresión ocurre con mayor frecuencia cuando el agente causal es Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, de los 133 casos documentados de infección del sitio de salida, 53 pacientes presentaron episodios de peritonitis (39.8%) en los primeros 30 días tras la infección del sitio de salida¹⁸.

En el mismo estudio efectuado por Lloyd en se menciona que la edad promedio de los pacientes que presentaron episodios de infección del sitio de salida fue de 56.1 años, lo cual discrepa de este estudio se agrupo a los pacientes por grupos siendo el que mayor prevalencia tuvo de infecciones del sitio de salida el de 60-70 años, además de que se menciona que los casos predominaron en mujeres sin embargo nuestro protocolo presento diferencia con respecto a que predominaron los casos en hombres en un 53.4%¹⁰.

En 2020 en Japón, Obata y colaboradores llevaron a cabo una revisión sistemática con metaanálisis que evaluó si la aplicación de pomada de mupirocina en el orificio de salida del catéter es eficaz para prevenir la infección del mismo, episodios de peritonitis o el fallo técnico del catéter en pacientes con diálisis peritoneal, tras la revisión de 3 estudios donde compararon la aplicación de mupirocina con la ausencia de antibiótico, la aplicación de mupirocina puede reducir ligeramente los episodios de peritonitis (RR, 0.78; 95% CI, 0.50–1.21). Se concluyo que no existe evidencia suficiente para recomendar la aplicación tópica de antibióticos en el orificio de salida del catéter para prevenir infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal o fallos técnicos. Pese a que en este estudio no se comparó la presencia de peritonitis con relación al uso de antibiótico o no, el riesgo de desarrollar peritonitis se vio modificado con el uso de antibiótico tópico con un hazard ratio de 2.99 (IC de 95%, 2.00-3.98; p<0.001)³¹.

Lin y colaboradores en 2020 en China realizaron un ensayo clínico sobre prevalencia y factores de riesgo de infección del orifico de salida, mencionan que llevar a cabo cuidados del orifico de salida como inmovilizar el catéter, adecuado apego a indicaciones, no tracción del catéter y evitar tensión mecánica sobre el cinturón o la bolsa protectora del catéter puede tener implicaciones importantes en la prevención de infecciones del sitio de salida, sugieren la aplicación de ungüento de mupirocina como medida de prevención de infección aguda, dentro del cuadro básico de medicamentos del Instituto Mexicano del Seguro Social no se cuenta con mupirocina, sin embargo en nuestro protocolo se concluye que la aplicación de mupirocina en pacientes con infección del sitio de salida presenta menor influye en el número de casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal¹⁷.

CONCLUSIÓN

Se demostró una asociación significativa entre la infección del sitio de salida y el desarrollo de peritonitis dentro de los 30 días posteriores a su presentación, con un HR de 2.99 (IC 95%: 2.00-3.98; p<0.001).

El uso de mupirocina demostró un efecto modificador en esta relación en los 30 días entre los que se presentó la infección del sitio de salida con la peritonitis.

Se corroboro que los microorganismos más frecuentemente aislados en los episodios documentados de infección del sitio de salida fueron Staphylococcus aureus (26.3%) y Staphylococcus coagulasa negativo (24.1%), lo cual coincide con la literatura universal.

El presente estudio tuvo limitaciones. Se trato de un estudio retrospectivo con un tiempo de observación corto (30 días), en estudios previos se ha reportado la asociación de infección del sitio de salida con peritonitis hasta 90 días después, del total de pacientes que se incluyeron en el estudio y que presentaron infección del sitio de salida, no se logró obtener resultado de un cultivo de líquido de diálisis en la totalidad de pacientes para establecer la relación entre microorganismos en infección del sitio de salida con peritonitis asociada a diálisis peritoneal, otro punto a considerar como limitante es la incapacidad de medir la adherencia real al tratamiento antibiótico en pacientes con infección del sitio de salida.

Con el objetivo de mejorar los resultados y lograr un mayor alcance, se debe extender la revisión de los episodios de peritonitis hasta 90 días posteriores al episodio de infección del sitio de salida, considerar los episodios de infecciones del sitio de salida de repetición además de lograr la totalidad de cultivos en paciente que presentan peritonitis.

Con base a la evidencia obtenida del análisis de datos, se rechaza la hipótesis nula.

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ANEXOS

Cuadro de variables.

Los microorganismos más frecuentemente aislados coinciden con lo reportado en la bibliografía internacional, siendo Staphylococcus aureus el de mayor predominancia.

De los factores evaluados, el uso de antibióticos como mupirocina modifico el riesgo de presentar peritonitis asociada a la diálisis peritoneal.