Absceso subperióstico como complicación de pansinusitis

AUTORES

1. Verónica Gimeno-Hernández Garza. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
2. Alicia Frías Herrero. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
3. Ana Martín Costa. FEA Pediatría Hospital San Jorge Huesca. España.
4. Gema Carmen Marcen. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
5. Barbara Fernández Romero. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
6. Ana Sangrós Giménez. FEA Pediatría Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Andrea Luna de Llobet Cucalón. FEA Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España.

RESUMEN

El tumor inflamatorio de Pott se caracteriza por la aparición de tumefacción frontal como consecuencia de la osteomielitis del hueso frontal y la formación de absceso subperióstico, todo ello habitualmente derivado de una sinusitis frontal.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 11 años que acude a urgencias por fiebre de 24 horas de evolución que asocia cefalea frontal y aparición de bultoma frontal hace 48 horas (sin traumatismo previo). En urgencias se sospecha tumor inflamatorio de Pott que se confirma ecográficamente por lo que ingresa para antibioterapia endovenosa con amoxicilina-clavulánico presentando evolución favorable.

PALABRAS CLAVE

Tumor inflamatorio de Pott, sinusitis, absceso subperióstico.

ABSTRACT

Pott’s puffy tumor is characterized by frontal swelling resulting from osteomyelitis of the frontal bone and the formation of a subperiosteal abscess, usually secondary to frontal sinusitis.

We present the case of an 11-year-old girl who presented to the emergency department with a 24-hour history of fever associated with frontal headache and the appearance of a frontal swelling 48 hours earlier, without prior trauma. In the emergency department, Pott’s puffy tumor was suspected and subsequently confirmed by ultrasound examination. The patient was admitted for intravenous antibiotic therapy with amoxicillin-clavulanate and showed a favorable clinical outcome.

KEY WORD

Pott Puffy Tumor, sinusitis, subperiosteal abscess.

INTRODUCCIÓN

El tumor inflamatorio de Pott fue descrito por primera vez en 1760 por Sir Percival Pott, quien lo describió inicialmente como consecuencia de traumatismo frontal y posteriormente en contexto de sinusitis frontal previa¹.

Consiste en un absceso subperióstico de la pared anterior del seno frontal consecuencia de una osteomielitis frontal subyacente. Clínicamente se manifiesta como una tumefacción localizada en la región frontal que suele presentar signos inflamatorios (enrojecimiento, edema y sensibilidad al tacto), pudiendo asociar fiebre, cefalea, edema periorbitario, rinorrea, vómitos y letargia². Habitualmente se desarrolla tras casos de sinusitis frontal mal diagnosticados o tratados de forma inadecuada³.Sin embargo, también puede aparecer como consecuencia de traumatismos craneales, cirugía en la región frontal, consumo de cocaína o metanfetaminas, picaduras de insectos, mastoiditis, displasia fibrosa o infecciones dentales⁴.

Su incidencia es mayor en adolescentes lo que se cree que es debido al aumento del flujo venoso diploico⁵. Su diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física, así como en los hallazgos radiológicos. La tomografía computarizada (TC) con contraste es la técnica de elección para su confirmación.

El tratamiento se fundamenta en antibioterapia intravenosa y puede requerir drenaje quirúrgico según la evolución. Sin un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, puede evolucionar a complicaciones intracraneales como meningitis, absceso epidural, subdural o cerebral pudiendo producirse la diseminación de la infección por la erosión de las paredes del seno frontal o a través de trombos sépticos a la duramadre².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 11 años de edad que consulta en urgencias por fiebre de 24 horas de evolución de hasta 38.4 ºC. Cuadro previo de congestión nasal abundante y tos desde hace 5 días, así como otalgia actualmente cedida. En las últimas 48 horas asocia cefalea frontal y aparición de bultoma en frente sin antecedente traumático conocido. No otra sintomatología. Valorada al comienzo del cuadro en su centro de salud indicando tratamiento con ciprofloxacino ótico e ibuprofeno oral.

A la exploración física febril con temperatura de 38.4 ºC, taquicardia de 127 latidos por minuto con resto de constantes en rango de normalidad. Destaca bultoma frontal de 2×2 cm aproximadamente, de consistencia dura a la palpación, sin fluctuación asociada, así como dolor a la palpación de seno frontal izquierdo irradiado hacia arco ciliar izquierdo. No dolor a la palpación de resto de senos paranasales. Orofaringe congestiva con leve exudado y adenopatías laterocervicales bilaterales de pequeño tamaño sin signos inflamatorios locorregionales. Exploración neurológica y resto de exploración por aparatos sin alteraciones.

Ante la sospecha de absceso subperióstico en contexto de sinusitis aguda se decide realizar analítica sanguínea incluido hemocultivo, en la que destaca elevación de proteína C reactiva a 20.37 mg/dL y mínima neutrofilia de 9.700/µL; radiografía de senos paranasales que muestra sinusopatía frontal izquierda y maxilar bilateral; así como ecografía de partes blandas en la que se describe una colección líquida adyacente a hueso frontal de 15 mm en eje transverso y 2 mm de espesor compatible con la sospecha clínica de absceso subperióstico. Por todo ello, ante sospecha de tumor inflamatorio de Pott en contexto de sinusitis frontal se decide ingreso en planta de enfermedades infecciosas pediátricas con antibioterapia intravenosa con amoxicilina-clavulánico 150 mg/kg/día.

Durante su estancia en planta se completa estudio con frotis nasofaríngeo de virus (resultado positivo para rinovirus), interconsulta a servicio de otorrinolaringología realizando fibroscopia que describe rinorrea purulenta en meatos medios de ambas fosas nasales y TC craneal y de senos paranasales que muestra pansinusopatía global con extensa ocupación de senos frontales especialmente seno izquierdo con velamiento completo, senos esfenoidales, celdillas etmoidales y ambos senos maxilares con velamiento total del izquierdo sin mostrar complicación intra o extraaxial en el momento de su realización. Se consensua con otorrinolaringología asociar al tratamiento corticoterapia sistémica con metilprednisolona IV 1 mg/kg/día y mometasona intranasal junto con lavados nasales frecuentes.

Durante su estancia en planta presenta evolución favorable quedando afebril a las 24 horas del ingreso, desapareciendo progresivamente la tumefacción frontal y cediendo la cefalea y el dolor frontal a la palpación. Recibe tratamiento con antibioterapia intravenosa durante 6 días y corticoterapia intravenosa durante 5 días. Dado buena evolución se decide alta a domicilio con control en consultas externas de infectología pediátrica y de otorrinolaringología debiendo continuar al alta antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día y mometasona intranasal 1 pulsación cada 24 horas hasta completar 14 días de tratamiento.

DISCUSIÓN

El tumor inflamatorio de Pott consiste en un absceso subperióstico en el hueso frontal asociado a una osteítis y osteomielitis subyacente, siendo el origen más común una sinusitis frontal complicada³. Otras causas menos frecuentes son: traumatismos craneales con heridas contaminadas, cirugía en la región frontal, consumo de cocaína o metanfetaminas, picaduras de insectos, mastoiditis, displasia fibrosa o infecciones dentales⁴.

Fisiopatológicamente la infección localizada en el seno frontal progresa a través de la cavidad medular del hueso frontal, induce una osteomielitis que erosiona la tabla externa y conduce a la formación del absceso subperióstico. Si dicha infección progresa hacia la tabla interna da lugar a un absceso epidural, si atraviesa la duramadre a un empiema subdural, si se propaga por la aracnoides y atraviesa la piamadre a un absceso cerebral o cerebritis⁶ y si se extiende por el suelo del seno frontal hacia la órbita puede originar celulitis u absceso orbitario⁷. Dicha propagación de la infección, además de por erosión directa de las paredes del seno frontal puede producirse por vía hematógena a través de las venas diplóicas, pudiendo producir tromboflebitis séptica del seno sagital, empiema subdural y absceso cerebral, siendo este hecho más frecuente en edad pediátrica que en edad adulta⁷.

Clínicamente se manifiesta como una tumefacción localizada en la región frontal con signos inflamatorios asociados (enrojecimiento, edema y sensibilidad al tacto), pudiendo asociar fiebre, cefalea, edema periorbitario, rinorrea, vómitos y letargia². En el caso de nuestra paciente la aparición de una tumefacción frontal sin antecedente traumático en contexto de fiebre, cefalea y cuadro catarral con congestión nasal, tos y otalgia fueron los síntomas que nos hicieron sospechar dicha entidad.

Ante el diagnóstico de sospecha por anamnesis y exploración física, deben realizarse pruebas de imagen que permitan confirmar el diagnóstico y valorar posibles complicaciones. El TC craneal permite una adecuada visualización de las estructuras óseas permitiendo diagnosticar sinusitis, erosiones óseas, osteomielitis, abscesos subperiósticos y la mayoría de las complicaciones intracraneales⁶. Su accesibilidad, rapidez y su capacidad para delimitar interfases cruciales para la planificación de la cirugía en los casos necesarios^8,9 hacen que sea la técnica de imagen habitualmente más empleada⁶. En casos seleccionados puede ser necesaria la realización de una resonancia magnética (RM) por su mejor resolución para valorar complicaciones intracraneales, trombosis de senos durales y edema óseo. Entre sus limitaciones se encuentran su escasa disponibilidad como técnica de imagen urgente salvo en casos seleccionados, su mayor tiempo de realización y su menor capacidad para valorar la destrucción ósea, por lo que habitualmente se reserva para los casos con sospecha de afectación intracraneal⁶. Además, en los últimos años hay bibliografía disponible en la que se describe el uso de la ecografía como primera prueba de imagen para confirmar dicho diagnóstico^10,11, completando posteriormente el estudio con una prueba de imagen que permita descartar complicaciones (TC o RMN). Dicha técnica habitualmente permite detectar discontinuidad en el hueso frontal y colecciones subperiósticas¹¹. Así, en nuestro caso dado lo incipiente de la clínica y la ausencia de síntomas neurológicos, se optó por la ecografía como primera técnica de imagen para confirmar el diagnóstico de absceso subperióstico en urgencias, completándose el estudio posteriormente en planta de infectología pediátrica con un TC cerebral y de senos paranasales que permitió descartar otras complicaciones asociadas.

En lo que corresponde al diagnóstico microbiológico los agentes habitualmente más identificados como causantes del tumor inflamatorio de Pott es el género Streptococcus², especialmente el grupo Streptococcus anginosus, que abarca Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus y Streptococcus constellatus, siendo el S. intermedius el más prevalente en algunas series de casos⁶. También se ha descrito la implicación de otros Streptococcus como el Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp y anaerobios como Fusobacterium^2,4, Prevotella, Porphyromonas y Peptostreptococcus^6. En ocasiones, el aislamiento es polimicrobiano¹² y, por el contrario, en otros casos el cultivo resulta estéril, presumiblemente debido al inicio precoz de la antibioterapia ante la sospecha diagnóstico previo al drenaje quirúrgico^2,6. En nuestra paciente el hemocultivo fue negativo y no fue preciso el drenaje quirúrgico por lo que no se obtuvo aislamiento microbiológico más allá del aislamiento de rinovirus en el frotis nasofaríngeo.

El tratamiento se fundamenta en antibioterapia intravenosa y drenaje quirúrgico en los casos indicados. En cuanto al esquema de tratamiento antibiótico dependerá de si hay afectación intracraneal asociada o no. En aquellos casos en los que no asocie afectación intracraneal, en nuestro medio, amoxicilina-clavulánico a dosis altas de 100-150 mg/kg/día supone una adecuada alternativa terapéutica y fue la opción seleccionada para nuestra paciente con una excelente evolución. Sin embargo, en aquellos que asocia afectación intracraneal suele optarse por una triple terapia antibiótica con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica y sean eficaces frente a aerobios y anaerobios, siendo una de las pautas de tratamiento más descritas la combinación de una cefalosporina de tercera generación, metronidazol 40 mg/kg/día y vancomicina 45-60 mg/kg/día ^5,6.

CONCLUSIÓN

Ante la aparición de tumefacción frontal en contexto clínico de sinusopatía aguda es fundamental la sospecha precoz de tumor inflamatorio de Pott debiendo realizar prueba de imagen cerebral (TC o RMN) que además de confirmar el diagnóstico nos permita descartar complicaciones asociadas. El diagnóstico de sospecha e inicio de tratamiento antibiótico precoz puede evitar el requerimiento de drenaje quirúrgico en casos seleccionados con evolución favorable como el de nuestra paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Flamm ES. Percivall Pott: an 18th century neurosurgeon. J Neurosurg. 1992 Feb;76(2):319-26.
2. Koltsidopoulos P, Papageorgiou E, Skoulakis C. Pott’s puffy tumor in children: a review of the literature. Laryngoscope. 2020 Jan;130(1):225-31.
3. Bambakidis NC, Cohen AR. Intracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott’s puffy tumor revisited. Pediatr Neurosurg. 2001 Aug;35(2):82-9.
4. Heale L, Zahanova S, Bismilla Z. Pott puffy tumour in a five-year-old girl. CMAJ. 2015 Apr 7;187(6):433-5.
5. Behbahani M, Burokas L, Rosinski CL, Rosenberg DM, Chaudhry NS, Sherman JM, Nikas DC. Treatment of pediatric extra-axial sinogenic infection: case series and literature review. Childs Nerv Syst. 2020 Apr;36(4):755-66.
6. 6. Daloiso A, Mondello T, Boaria F, Savietto E, Spinato G, Cazzador D, et al. Pott’s puffy tumor in young age: a systematic review and our experience. J Clin Med. 2024;13(21):6428.
7. Rohde RL, North LM, Murray M, Khalili S, Poetker DM. Pott’s puffy tumor: a comprehensive review of the literature. Am J Otolaryngol. 2022 Sep-Oct;43(5):103529.
8. Verma RK, Abraham S. Potts puffy tumor: a rare cause of seizure in children. Eur J Rhinol Allergy. 2021;4:99-102.
9. Sharma P, Sharma S, Gupta N, Kochar P, Kumar Y. Pott puffy tumor. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017;30(2):179-181.
10. Reddan T, Connor P. Not just a bump on the head: ultrasound as first-line imaging in a boy with Pott’s puffy tumour. J Med Radiat Sci. 2018;65(1):71-73
11. Shahid S, Varanasi S, Salman A, Abohamra TS. Point-of-care ultrasound in the diagnosis of Pott’s puffy tumor in a pediatric patient. Cureus. 2025;17(6):e86980.
12. Bhatt YM, Belloso A. Pott’s puffy tumor: harbinger of intracranial sepsis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82(5):547–8