Osteoporosis secundaria a cirugía de derivación biliopancreática tipo Scopinaro

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
5. ⁠Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

La cirugía bariátrica constituye un tratamiento eficaz de la obesidad grave, aunque las técnicas con un importante componente malabsortivo pueden asociarse a complicaciones nutricionales y metabólicas a largo plazo. Entre ellas, la enfermedad ósea metabólica puede aparecer de forma progresiva como consecuencia de la malabsorción de calcio y vitamina D, el hiperparatiroidismo secundario y otros mecanismos relacionados con la pérdida ponderal.

Presentamos el caso de un varón de 67 años con antecedente de obesidad y derivación biliopancreática tipo Scopinaro, sin otros factores de riesgo relevantes para osteoporosis, en el que durante el seguimiento se objetivó osteoporosis densitométrica femoral. La densitometría mostró un T-score lumbar de −1,7 y femoral de −3,5, con un Trabecular Bone Score (TBS) de 1,018. Analíticamente presentaba vitamina D de 18 ng/mL, hormona paratiroidea de 188 pg/mL, filtrado glomerular de 70 mL/min/1,73 m² y calcemia normal bajo suplementación. Se inició tratamiento con risedronato semanal y optimización de la suplementación con vitamina D, sin desarrollar fracturas osteoporóticas durante los dos primeros años de seguimiento.

El caso pone de manifiesto la necesidad de mantener una vigilancia prolongada del metabolismo óseo en pacientes sometidos a procedimientos bariátricos malabsortivos, incluso en ausencia de fracturas previas o de otros factores de riesgo convencionales.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, cirugía bariátrica, derivación biliopancreática, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario.

ABSTRACT

Bariatric surgery is an effective treatment for severe obesity; however, procedures with a significant malabsorptive component may be associated with long-term nutritional and metabolic complications. Metabolic bone disease may progressively develop as a result of impaired calcium and vitamin D absorption, secondary hyperparathyroidism and other mechanisms related to weight loss.

We report the case of a 67-year-old man with a history of obesity and previous Scopinaro-type biliopancreatic diversion, without other relevant risk factors for osteoporosis, in whom femoral osteoporosis was detected during follow-up. Dual-energy X-ray absorptiometry showed a lumbar T-score of −1.7 and a femoral T-score of −3.5, with a Trabecular Bone Score (TBS) of 1.018. Laboratory tests revealed a 25-hydroxyvitamin D level of 18 ng/mL, parathyroid hormone level of 188 pg/mL, estimated glomerular filtration rate of 70 mL/min/1.73 m² and normal serum calcium while receiving supplementation. Weekly oral risedronate was initiated and vitamin D supplementation was optimized. No osteoporotic fractures occurred during the first two years of follow-up.

This case highlights the need for long-term monitoring of bone metabolism in patients undergoing malabsorptive bariatric procedures, even in the absence of previous fractures or other conventional osteoporosis risk factors.

KEY WORDS

Osteoporosis, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, vitamin D deficiency, secondary hyperparathyroidism.

INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica constituye una estrategia eficaz para conseguir una reducción ponderal mantenida y mejorar numerosas comorbilidades metabólicas asociadas a la obesidad. No obstante, sus consecuencias nutricionales dependen en gran medida de la técnica empleada y adquieren especial relevancia en los procedimientos con un marcado componente malabsortivo^1,2.

La derivación biliopancreática tipo Scopinaro produce una importante reducción de la superficie intestinal disponible para la absorción y altera el contacto de los nutrientes con las secreciones biliopancreáticas. Como consecuencia, estos pacientes presentan un riesgo mantenido de déficits de proteínas, vitaminas liposolubles, calcio y diferentes micronutrientes, que pueden persistir o manifestarse tardíamente incluso cuando existe suplementación^1-3.

La afectación del metabolismo óseo constituye una de sus potenciales complicaciones a largo plazo. La disminución de la absorción de calcio y vitamina D, el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y el aumento del remodelado óseo favorecen una reducción progresiva de la densidad mineral y un deterioro de la calidad ósea^3,4,5. La evidencia disponible indica además un incremento del riesgo de fractura después de la cirugía bariátrica, especialmente tras técnicas con componente malabsortivo^6,7.

Presentamos el caso de un paciente con osteoporosis femoral grave diagnosticada durante el seguimiento posterior a una derivación biliopancreática tipo Scopinaro, asociada a hipovitaminosis D e hiperparatiroidismo secundario y en ausencia de otros factores de riesgo convencionales relevantes para osteoporosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 67 años, con antecedente de obesidad, sometido en 2010 a cirugía bariátrica mediante derivación biliopancreática tipo Scopinaro, en seguimiento posterior por las complicaciones nutricionales derivadas del importante componente malabsortivo de la técnica. En el momento de la valoración presentaba un peso de 84 kg y una talla de 1,75 m.

Como factores de riesgo de osteoporosis, el paciente no presentaba antecedentes personales de fractura por fragilidad ni antecedentes familiares conocidos de fractura osteoporótica. No era fumador, no refería caídas frecuentes y no había recibido tratamiento crónico con glucocorticoides ni otros fármacos relacionados con el desarrollo de osteoporosis.

En el contexto del seguimiento nutricional tras la cirugía bariátrica recibía suplementación con calcifediol una dosis cada 15 días, además de un comprimido diario de calcio/ vitamina D3 de 1.000 mg/880 UI; así como suplementación con vitamina A, vitamina E, cobre y zinc.

Ante el riesgo de enfermedad ósea metabólica asociado a la técnica quirúrgica malabsortiva se realizó densitometría ósea; el estudio mostró un T-score lumbar de −1,7, compatible con osteopenia, y un T-score femoral de −3,5, compatible con osteoporosis densitométrica. El estudio se complementó mediante Trabecular Bone Score (TBS), obteniéndose un valor de 1,018, indicativo de deterioro de la microarquitectura trabecular.

En el estudio analítico del metabolismo óseo destacaba una concentración de 25-hidroxivitamina D de 18 ng/mL, a pesar del tratamiento sustitutivo, asociada a una elevación de la hormona paratiroidea hasta 188 pg/mL. La calcemia era de 9 mg/dL y el fósforo de 3,6 mg/dL, ambos dentro de los límites de normalidad, con una fosfatasa alcalina de 108 U/L y un filtrado glomerular estimado de 70 mL/min/1,73 m².

La combinación de osteoporosis densitométrica de predominio femoral, deterioro de la microarquitectura ósea, hipovitaminosis D e hiperparatiroidismo secundario, en ausencia de otros factores de riesgo relevantes y con el antecedente de una técnica bariátrica marcadamente malabsortiva, orientó el cuadro como osteoporosis secundaria a alteraciones del metabolismo óseo relacionadas con la derivación biliopancreática tipo Scopinaro.

Ante el elevado riesgo de fractura, fundamentalmente determinado por el T-score femoral de −3,5, se decidió iniciar tratamiento con risedronato oral semanal, manteniendo y optimizando la suplementación con calcio y vitamina D. Durante los dos primeros años de seguimiento posteriores al inicio del tratamiento el paciente no presentó fracturas osteoporóticas.

DISCUSIÓN

La cirugía bariátrica es una de las intervenciones más eficaces para conseguir una reducción ponderal significativa y mantenida en pacientes con obesidad grave. Sin embargo, sus efectos sobre el metabolismo óseo han adquirido una importancia creciente a medida que aumenta el tiempo de seguimiento de los pacientes intervenidos. Las técnicas con mayor componente malabsortivo presentan el mayor riesgo de complicaciones nutricionales, entre las que se encuentra la enfermedad ósea metabólica^1-3.

La derivación biliopancreática tipo Scopinaro condiciona una marcada reducción de la absorción intestinal de nutrientes. La separación prolongada entre el tránsito alimentario y las secreciones biliopancreáticas altera la digestión y absorción de las grasas y, secundariamente, de las vitaminas liposolubles. Además, la reducción de la superficie funcional intestinal compromete la absorción de calcio y otros micronutrientes necesarios para el mantenimiento de una correcta homeostasis ósea^1,2.

La afectación esquelética posterior a la cirugía bariátrica es multifactorial y no puede atribuirse exclusivamente al déficit de vitamina D. Entre los mecanismos descritos se incluyen la disminución de la absorción intestinal de calcio y vitamina D, el hiperparatiroidismo secundario, el incremento del remodelado óseo, la reducción de la carga mecánica sobre el esqueleto después de la pérdida ponderal y modificaciones hormonales relacionadas con el tejido adiposo y las hormonas gastrointestinales^3,4,5.

La hipovitaminosis D constituye, no obstante, uno de los elementos más relevantes. La vitamina D es liposoluble y su adecuada absorción depende de la digestión de las grasas y de la formación de micelas intestinales. Estos mecanismos están alterados tras los procedimientos bariátricos malabsortivos, motivo por el que pueden persistir concentraciones insuficientes de vitamina D incluso en pacientes que reciben suplementación^1,3.

En nuestro paciente, la concentración de 25-hidroxivitamina D era de 18 ng/mL y se acompañaba de una elevación significativa de la PTH hasta 188 pg/mL, compatible con un hiperparatiroidismo secundario en el contexto de malabsorción crónica. La reducción de la disponibilidad de vitamina D disminuye la absorción intestinal de calcio y genera un balance cálcico negativo, estimulando de forma compensadora la secreción de PTH y aumentando el remodelado y la resorción ósea^3,4.

La presencia de una calcemia normal no contradice este mecanismo fisiopatológico. La concentración sérica de calcio se encuentra estrechamente regulada y puede mantenerse dentro de la normalidad gracias al incremento compensador de la PTH, incluso cuando existe una absorción intestinal insuficiente y un balance cálcico negativo. Por este motivo, una calcemia aislada normal no permite excluir alteraciones relevantes del metabolismo óseo después de una cirugía bariátrica^1,3.

La densitometría mostró una marcada discordancia entre la columna lumbar y la región femoral, con un T-score de −1,7 y −3,5, respectivamente. La pérdida de densidad mineral ósea después de la cirugía bariátrica puede afectar a diferentes localizaciones, aunque numerosos estudios han mostrado una afectación especialmente relevante de la cadera y el cuello femoral^5,8. Una revisión sistemática y metaanálisis ha confirmado la reducción de la densidad mineral ósea después de estos procedimientos y la necesidad de mantener una vigilancia específica, especialmente durante el seguimiento prolongado⁶. El T-score femoral de −3,5 permitía establecer el diagnóstico densitométrico de osteoporosis y situaba al paciente en una categoría de elevado riesgo de fractura⁹. La ausencia de fracturas previas no excluye un riesgo futuro significativo, especialmente teniendo en cuenta que el riesgo de fractura relacionado con la cirugía bariátrica parece incrementarse con el tiempo transcurrido desde la intervención^6,7. Este aspecto adquiere especial importancia porque el paciente carecía de otros factores de riesgo clásicos relevantes. No presentaba antecedentes personales ni familiares de fractura por fragilidad, no era fumador, no refería caídas frecuentes y no había recibido glucocorticoides de forma crónica ni otros tratamientos claramente relacionados con osteoporosis. La ausencia de estos factores, junto con los hallazgos analíticos y densitométricos, refuerza la consideración de la cirugía bariátrica y de la malabsorción resultante como factores etiológicos fundamentales.

El estudio mediante TBS aportó además información complementaria. El Trabecular Bone Score es un índice derivado de las imágenes obtenidas mediante densitometría que proporciona una estimación indirecta de la microarquitectura trabecular. Un TBS disminuido se asocia a peor calidad estructural del hueso y puede aportar información adicional sobre el riesgo de fractura que no queda reflejada exclusivamente por la densidad mineral ósea¹⁰. El valor de 1,018 observado en este paciente era compatible con una microarquitectura trabecular degradada, reforzando la existencia de una afectación ósea tanto cuantitativa como cualitativa.

La relevancia clínica de estas alteraciones viene respaldada por estudios poblacionales que han identificado un aumento del riesgo de fractura después de la cirugía bariátrica. Rousseau et al. observaron modificaciones tanto en la incidencia como en el patrón anatómico de las fracturas después de estos procedimientos, mientras que Axelsson et al. demostraron un incremento progresivo del riesgo de fractura tras bypass gástrico^7,11. Más recientemente, un metaanálisis ha confirmado globalmente la asociación entre cirugía bariátrica y aumento del riesgo de fractura, con diferencias en función de la técnica quirúrgica utilizada⁶.

Estos datos justifican que la valoración del metabolismo óseo forme parte del seguimiento a largo plazo de los pacientes sometidos a técnicas malabsortivas. Las recomendaciones disponibles incluyen la monitorización periódica de vitamina D, calcio y PTH, la valoración de la adecuación de la suplementación y la realización de densitometría ósea en pacientes con factores de riesgo o procedimientos especialmente asociados a malabsorción^1,3.

La suplementación nutricional constituye un pilar esencial del tratamiento. No obstante, nuestro caso demuestra que la administración de calcio y vitamina D no garantiza necesariamente la normalización del metabolismo óseo, ya que la capacidad de absorción puede encontrarse significativamente comprometida. La persistencia de una vitamina D de 18 ng/mL a pesar de suplementación previa obliga a revisar periódicamente tanto la adherencia como las dosis administradas y su eficacia bioquímica.

Una vez establecida la osteoporosis, puede ser necesario asociar tratamiento farmacológico específico. Los bifosfonatos constituyen tratamientos antirresortivos ampliamente empleados en la osteoporosis; sin embargo, su utilización después de cirugía bariátrica plantea particularidades. La absorción de los bifosfonatos orales puede ser menos predecible en pacientes con técnicas malabsortivas y existe además preocupación por sus potenciales efectos adversos gastrointestinales¹².

Las revisiones más recientes sobre el manejo de la osteoporosis posterior a cirugía bariátrica señalan que, cuando está indicado un tratamiento antirresortivo, diferentes sociedades científicas consideran el ácido zoledrónico intravenoso una opción preferente debido a los problemas potenciales de absorción y tolerancia asociados a los bifosfonatos orales¹². La elección debe individualizarse teniendo en cuenta la técnica quirúrgica, la intensidad de la malabsorción, la situación del metabolismo fosfocálcico, la función renal y las características clínicas del paciente. Es fundamental, además, corregir adecuadamente el déficit de calcio y vitamina D antes de administrar tratamientos antirresortivos para reducir el riesgo de hipocalcemia^1,12.

En nuestro caso, el tratamiento con risedronato oral semanal se asoció a optimización de la suplementación y el paciente permaneció sin fracturas durante los dos primeros años de seguimiento. No obstante, la ausencia de fracturas durante este periodo no permite por sí sola establecer la eficacia del tratamiento, por lo que resulta necesario mantener controles clínicos, analíticos y densitométricos a largo plazo.

El principal interés del caso radica en recordar que las consecuencias esqueléticas de la cirugía bariátrica pueden manifestarse de forma tardía y permanecer inicialmente asintomáticas. La ausencia de fracturas, la calcemia normal o la administración de suplementos no deben llevar a infravalorar el riesgo. En pacientes sometidos a procedimientos tan malabsortivos como la derivación biliopancreática tipo Scopinaro, la vigilancia del metabolismo óseo debe mantenerse de forma prolongada y formar parte del seguimiento habitual.

CONCLUSIONES

La derivación biliopancreática tipo Scopinaro puede condicionar alteraciones persistentes del metabolismo óseo y favorecer el desarrollo de osteoporosis a largo plazo. La combinación de hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario y malabsorción crónica constituye un mecanismo especialmente relevante, pudiendo existir enfermedad ósea avanzada a pesar de presentar una calcemia normal y recibir suplementación.

El seguimiento de estos pacientes debe incluir una valoración periódica del metabolismo fosfocálcico y del estado de la vitamina D, así como una evaluación densitométrica individualizada. La identificación precoz de la pérdida de masa y calidad ósea permite optimizar la suplementación e instaurar tratamiento específico con el objetivo de reducir el riesgo futuro de fracturas por fragilidad.

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