Medicina

La destrucción pulmonar en la tuberculosis. A propósito de un caso

25 agosto 2023

AUTORES

Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología.
Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.
Luisa Cabrera Pimentel. Médico Adjunto en Neumología.
Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera. Atención Primaria Sector 3 en Zaragoza.
Manuel David Viñuales Aranda. Médico Adjunto en Neumología.
Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta una revisión partiendo de un paciente de 49 años con un cuadro clínico de meses de evolución, constituido fundamentalmente por disnea, síndrome constitucional y dolor torácico de tipo pleurítico. En el estudio de imagen se vieron unas cavitaciones pulmonares de gran tamaño, sobre todo en el hemitórax derecho, que no son nada habituales de ver en la actualidad. Se confirmó el aislamiento microbiológico de Mycobacterium Tuberculosis sensible. Además, este paciente precisó un seguimiento estrecho por elevación de las cifras de transaminasas, que finalmente no fue necesaria la retirada de los fármacos antituberculostáticos.

PALABRAS CLAVE

Mycobacterium tuberculosis.

ABSTRACT

It is showed a clinical report of a 49-yeat-old patient with dyspnea, constitutional syndrome and pleuritic chest pain. In the imaging study, it was observed a lot of large pulmonary cavitations, especially in the right hemithorax, which are not common to see today. Mycobacterium Tuberculosis was isolated in the microbiological study. In addition, this patient required close follow-up due to elevated transaminase levels, which ultimately did not require to end up the antituberculostatic drugs.

KEY WORDS

Mycobacterium tuberculosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 49 años procedente de Rumanía (residente en España desde hace 20 años y hace 5 que no viaja a su país). Su trabajo reside en el campo. Es fumador de 1.5 paquetes/día y consume alcohol (más de 3 UBE diario.) Niega consumo de otras drogas y no tiene animales en domicilio. No toma medicación habitual. Recuerda una única infección respiratoria cuando tenía 12 años que no sabe precisar y que se resolvió sin tratamiento antibiótico.

Acude a urgencias por sensación disneica desde hace 6-8 meses, tos con expectoración amarillento-marronácea, síndrome constitucional y dolor torácico derecho de características pleuríticas, que se había intensificado en la última semana.

A la exploración física el paciente no presentaba hallazgos de interés, salvo una saturación de oxígeno baja, pero sin insuficiencia respiratoria. Se encontraba estable hemodinámicamente, afebril, sin trabajo respiratorio, con una saturación de oxígeno del 93% en basal, consciente y orientado.

Se solicitó una radiografía de tórax, en la que se objetivaron una serie de infiltrados pulmonares bilaterales de predominio en lóbulos superiores, sobre todo en el hemitórax izquierdo.

En la analítica de sangre al ingreso destacan los siguientes parámetros: Gasometría venosa: pH 7,39, pCo2 47,9, lactato 6,5 mmol/l, sodio 129 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, PCR 27,8 mg/dl, procalcitonina 0,94 ng/ml, urea 20 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, bilirrubina 0,52 mg/dl, GGT 80 U/L, GOT 20 U/L, GPT 27 U/L hemoglobina 12,7 g/dl, hematocrito 38,6%, leucocitos 24.100 x 10*3 / microlitro, neutrófilos 22200 x 10*3 / microlitro, fibrinógeno Von Clauss 8g/l, D-dímero 7.993 microg/l.

Finalmente, ante los resultados obtenidos, se solicitó un TC torácico, en el que no se observan defectos de repleción en arterias pulmonares ni en sus ramas. Se observan múltiples consolidaciones alveolares bilaterales, de predominio derecho, la mayoría con cavitación en su interior. Presenta una afectación parenquimatosa con patrón en árbol en brote en ambos pulmones y un derrame pleural derecho con niveles hidroaéreos y loculaciones sugestivo de derrame pleural complicado. Además se observan adenopatías mediastínicas de aspecto inflamatorio.

El paciente presentaba una muy alta sospecha de tuberculosis pulmonar, por lo que se solicitó cultivo de esputo con especial hincapié en la búsqueda de micobacterias.

Además, se realizó una toracocentesis diagnóstica y evacuadora ecoguiada, obteniendo como resultado un exudado linfocítico con ADA elevado. El cultivo de líquido pleural presentó baciloscopia y cultivos de aerobios y anaerobios negativos, pero el cultivo de micobacterias fue POSITIVO para M. Tuberculosis.

En el cultivo de esputo se objetivaron BAAR ++ y DNA de Mycobacterium tuberculosis, No se objetivaron resistencias antibióticas. Posteriormente se comprobó crecimiento en el cultivo de esputo de M. Tuberculosis sensible. Se inicia tratamiento con cuádruple terapia: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol + piridoxina (VIT B6).

Se realizó una analítica de sangre a la semana de iniciar resultado donde se objetivaban los siguientes parámetros: PCR 5.16, procalcitonina 0.05, urea 26, creatinina 0.66, sodio 134 mEq/l, potasio 5.8 mEq/l, bilirrubina 0,78 mg/dl, FA 119 U/L, GGT 153 U/L, GOT 25 U/L, GPT 21 U/L, LDH 177, leucocitos 14.100 x 10*3 / microlitro (N 76%).

Como se puede comprobar, el paciente experimentó en los estudios analíticos una colestasis disociada (elevación de enzimas de colestasis con valores de bilirrubina normales), cuya causa suele ser farmacológica, estando totalmente justificado en este caso por los antituberculostáticos, que si no se multiplican por cinco el valor de las enzimas hepáticas no es preciso suspender el tratamiento.

Como complicación microbiológica el paciente desarrolló una bacteriemia por S. epidermidis, que se resolvió con antibioterapia sin incidencias. El paciente tuvo una evolución favorable, disminuyendo finalmente los valores de las enzimas hepáticas, pudiendo ser dado de alta.

En el seguimiento que recibió en consultas, terminó negativizando el cultivo de esputo, pero hubo una muy escasa mejoría radiológica y de la función pulmonar.

DISCUSIÓN

M. tuberculosis pertenece al género Mycobacterium, que incluye más de 50 especies, a menudo denominadas colectivamente micobacterias no tuberculosas. La tuberculosis se define como una enfermedad causada por miembros del complejo M. tuberculosis, que incluye el bacilo tuberculoso (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii, y M. orygis¹_.

Después de la infección primaria, el 90% de las personas con inmunidad intacta controlan la replicación adicional de los bacilos, que luego pueden eliminarse o entrar en una fase «latente». La persona permanece asintomática, pero la enfermedad latente tiene el potencial de activarse en cualquier momento².

El 10% restante de los individuos desarrolla una enfermedad primaria progresiva con neumonía tuberculosa y expansión de los infiltrados. Los individuos con compromiso pulmonar también pueden presentar enfermedad en sitios más distantes, comúnmente con linfadenopatía cervical, meningitis, pericarditis o diseminación miliar. La progresión a enfermedad pulmonar local o la diseminación ocurre con más frecuencia en personas con respuestas inmunitarias deficientes, como las que tienen infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus mal controlada y en las que reciben medicamentos inmunosupresores (incluidos los receptores de trasplantes), niños pequeños (antes de los cinco años) y adultos mayores. Las personas con tuberculosis latente tienen bacilos que pueden «reactivarse» y progresar a una enfermedad sintomática³.

En relación a la radiología, que es el principal punto de interés de este caso, destacamos que la radiografía de tórax en la tuberculosis primaria suele ser normal. Los cambios radiográficos habituales incluyen adenopatías hiliares y/o mediastínicas, derrame pleural y consolidación pulmonar. La afectación pulmonar en la tuberculosis puede ser segmentaria o lobar, puede afectar a cualquier lóbulo, aunque con un mayor predominio de los lóbulos superiores y suele ser homogénea⁴.

En una serie que incluye 517 pacientes con conversión reciente de Mantoux, los hallazgos de la radiografía de tórax fueron los siguientes⁵:

La presencia de adenopatía hiliar fue el hallazgo más común, ocurriendo en el 65% de los casos.
Los derrames pleurales se desarrollaron en aproximadamente el 33% de los pacientes, generalmente dentro de los primeros tres o cuatro meses después de la infección.
Se observó consolidación pulmonar en el 27% de los pacientes; en general, se resolvió lentamente, durante meses o años.

La tomografía computarizada (TC) con contraste puede demostrar una serie de hallazgos⁶:

Presencia de ganglios linfáticos agrandados (>2 cm); las características comunes incluyen atenuación baja (que refleja necrosis caseosa), así como realce del borde periférico.
La consolidación en la tuberculosis suele ser densa y homogénea, pero también puede ser irregular, nodular o similar a una masa.
Pueden observarse estenosis traqueobronquiales, mediastinitis e incluso abscesos mediastínicos.
Los derrames pleurales ocurren en alrededor del 10 por ciento de los adultos con TB primaria; por lo general son unilaterales, del mismo lado que el foco primario.
Las manifestaciones más raras en adultos incluyen grandes masas cavitadas y neumotórax espontáneo.

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

Imagen 1. TC de tórax. Se objetivan consolidaciones pulmonares bilaterales, con cavitaciones centrales y patrón en árbol en brote en ambos hemitórax.