Técnica regional en fracturas de costillas, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
3. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
4. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
5. M.ª del Carmen Gómez Nicolás. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

RESUMEN

El dolor de las fracturas costales limita el movimiento de la pared torácica, dando como resultado una reducción de los volúmenes corrientes y la incapacidad de toser eficazmente, lo que provoca atelectasias y retención de esputo, aumentando la probabilidad de que se genere una neumonía y explica la mortalidad tardía después de un traumatismo de la pared torácica. La importancia de una buena analgesia radica en que se pueden reducir las complicaciones y la estancia hospitalaria. El uso de técnicas regionales guiadas por ultrasonidos en pacientes críticamente enfermos abre nuevas posibilidades para mejorar el control del dolor.

PALABRAS CLAVE

Fracturas de costillas, anestesia, analgesia, manejo del dolor.

ABSTRACT

The pain of rib fractures limits the movement of the chest wall, resulting in a reduction in tidal volumes and the inability to cough effectively, which causes atelectasis and retention of sputum, increasing the probability that pneumonia will develop and explains late mortality after chest wall trauma. The importance of good analgesia is that complications and hospital stay can be reduced. The use of regional ultrasound-guided techniques in critically ill patients opens new possibilities to improve pain control.

Palabras clave: fracturas costales, anestesia, analgesia, manejo del dolor.

KEY WORDS

Rib fractures, anesthesia, analgesia, pain management.

INTRODUCCIÓN

Las costillas que se fracturan comúnmente son las costillas de la cuarta a la décima. Las primeras tres costillas están relativamente protegidas por la clavícula y la cintura escapular por lo que se requiere una cantidad significativa de fuerza para su fractura. Las costillas flotantes son más móviles y menos propensas a fracturarse. Las fracturas traumáticas tienden a ocurrir en el sitio más débil que generalmente es en la curvatura posterolateral. Las fracturas costales pueden tener efectos adversos inmediatos sobre la ventilación. Las fracturas desplazadas pueden desgarrar la pleura y el pulmón y dañar los vasos intercostales causando neumotórax con o sin hemotórax. En las horas y días posteriores a la lesión, las contusiones sin una analgesia adecuada pueden exacerbar la insuficiencia ventilatoria. El dolor de las fracturas costales limita el movimiento de la pared torácica, dando como resultado una reducción de los volúmenes corrientes y la incapacidad de toser eficazmente, lo que provoca atelectasias y retención de esputo, aumentando la probabilidad de que se genere una neumonía y explica la mortalidad tardía después de un traumatismo de la pared torácica. La neumonía ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes mayores de 65 años después de las fracturas de costillas y se asocia con mayor probabilidad de muerte. En algunos estudios afirman que los pacientes de edad avanzada tienen el doble de morbilidad y mortalidad que los pacientes mayores de 65 años.¹

El daño provocado en la membrana capilar alveolar provoca hemorragia en el tejido pulmonar dando lugar a edema. Esto a menudo altera el intercambio de gases debido a la derivación intrapulmonar y la distensibilidad pulmonar reducida. El efecto neto es hipoxia, hipercapnia y un aumento del trabajo respiratorio, limitado además por el dolor que empeorará la situación.²

Los pacientes requieren a menudo oxígeno suplementario para tratar la hipoxia, además de fármacos sedantes y analgésicos para paliar el dolor. Los pacientes que desarrollan una hipoxia más significativa con o sin hipercapnia pueden beneficiarse de cánulas nasales de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva. Se ha demostrado que estos dispositivos, utilizados con técnicas anestésicas (con mucha frecuencia regionales) se asocian con menores tasas de intubación y mortalidad.³

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Paciente varón de 53 años sin alergias medicamentosas y sin antecedentes de interés, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por politraumatismo secundario a accidente de moto de alta velocidad. Presenta fractura de 4 arcos costales en pared antero- lateral izquierda del 4º al 7º con neumotórax importante y fractura de tibia y peroné izquierdos. Refiere un EVA de 10 en la pared costal con gran impotencia funcional y limitada capacidad en los movimientos torácicos en la respiración por dolor y que no cede con la medicación pautada: paracetamol 1g IV cada 6 horas, dexketoprofeno 50 mg IV cada 6 horas, bomba de morfina IV y rescates con otros derivados opiáceos como metadona subcutánea y meperidina IV. Solicitan colaboración al servicio de anestesiología para intentar controlar el dolor con alguna técnica regional. Tras la revisión de la historia clínica se explica al paciente el procedimiento y se explora con ecografía el posible territorio a infiltrar. Debido al dolor exacerbado ocasionando su inmovilización, tratamiento con heparina subcutánea y la localización de los drenajes torácicos, se decide realizar un bloqueo de las ramas cutáneas intercostales o BRILMA izquierdo bajo guía ecográfica con Levo bupivacaina al 0,25% 20 mL, con técnica aséptica, asegurando la aspiración negativa y sin incidencias que se repitió a las 24 horas. Tras el bloqueo regional el paciente redujo la puntuación en la escala EVA de 10 a 3, con mejoría en la movilización de la pared torácica y pronta recuperación, gracias a la movilización temprana y fisioterapia específica.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Los pacientes que sufren fracturas costales o pacientes con tubos de drenajes torácicos a menudo presentan dolor de difícil control. Este hecho tiene un impacto negativo en las complicaciones pulmonares, precisando ventilación mecánica, retraso en la extubación, dando lugar a neumonías, así como aumento en el nivel de estrés y ansiedad.

La incidencia de fractura de costilla después de un traumatismo es del 12%. Además, es un predictor de daño de órganos más severos a nivel torácico, abdominal, de cabeza y de extremidades.^4,5

La mortalidad por fractura de costillas alcanza el 10%. La tasa de complicaciones es del 13%. La mortalidad se correlaciona directamente con el número de fracturas que presenta el paciente. Así es, que, si el paciente presenta una costilla fracturada, la mortalidad es del 5´8%. Si el número de costillas fracturadas es de 5, la mortalidad se eleva al 10%, y si hay más de 8 costillas o existe una lesión torácica inestable, la mortalidad alcanza el 35%.⁷ A mayor número de costillas fracturadas el paciente requerirá mayor estancia en la UCI y mayor estancia hospitalaria.^6-8

La mayoría de las complicaciones por fracturas costales son pulmonares, aproximadamente el 50% y son derrame pleural, distrés, insuficiencia respiratoria o síndrome respiratorio agudo, neumonía, embolia pulmonar y atelectasias.^6,7

Si se realiza una evaluación de la evolución a los 6 meses y a los 24 meses del politraumatizado, aproximadamente el 50% de los pacientes presentan una discapacidad funcional como es el dolor crónico. ^9,10

Los pacientes ancianos tienen peor pronóstico, ya que presentan más riesgo de fallo agudo respiratorio, de neumonías, mayor necesidad de apoyo respiratorio, mayor estancia en UCI y mayor estancia hospitalaria.¹¹

La importancia de una buena analgesia radica en que se pueden reducir las complicaciones y la estancia hospitalaria. Por ello, existen estudios publicados que muestran algoritmos sobre la ejecución de medidas a realizar sobre el tratamiento del dolor en la fractura de costillas, donde la anestesia regional aparece en los últimos pasos después de otras medidas como la administración de morfina, fármaco que por sus características puede provocar depresión respiratoria. Debido a ello, muchos autores consideran que la anestesia regional es otra opción terapéutica igual de válida y que no hay motivo para retrasarla y recurrir a ésta en última instancia cuando otras técnicas no han logrado el objetivo establecido.^5,12

Otro de los algoritmos publicados sobre el tratamiento del dolor propone y dirige la técnica regional a seguir por el anestesiólogo según la localización de la fractura de la costilla. Así es, que si la fractura se encuentra en la pared anterior o lateral se puede realizar un bloqueo del plano serrato a o un bloqueo de las ramas cutáneas intercostales o BRILMA; si la fractura se encuentra en la pared posterior o lateral se puede recurrir a la realización de un bloqueo del plano del erector espinal siendo mejor valorado para las fracturas posteriores, un bloqueo del plano del serrato mejor valorado para las fracturas laterales de las costillas 3-9 o recurrir a un bloqueo paravertebral o colocar un catéter epidural si los bloqueo anteriores han fallado. En el caso de fracturas bilaterales también hay diversas opciones, siendo la epidural torácica la que ofrece un mayor grado de analgesia, pero también se pueden realizar otras técnicas como los bloqueos paravertebrales, bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales o BRILMA, bloqueo del plano erector de la espina y bloqueo del plano serrato bilaterales.¹²

Las técnicas de analgesia regional que podemos realizar, son, analgesia epidural torácica, bloqueo paravertebral, bloqueo interpleural, bloqueo intercostal, bloqueo del plano erector de la espina, bloqueo del plano serrato o bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales.⁵

Tradicionalmente la analgesia epidural ha sido la técnica anestésica regional con mayor evidencia de eficacia en el dolor en las fracturas costales. Un metaanálisis consultado muestra que la analgesia epidural proporciona una analgesia superior al bloqueo paravertebral, intercostal y analgesia intravenosa.¹³

Sin embargo, las preocupaciones sobre el daño neurológico espinal y los efectos por el bloqueo simpático, han llevado a la disminución del uso de la analgesia epidural, investigando nuevos bloqueos regionales que pueden ser todos igual de eficaces como la epidural en pacientes apropiados y con menos complicaciones y de menor gravedad y pudiéndose realizar en pacientes anticoagulados.¹³

Si comparamos la técnica de epidural torácica con el bloqueo paravertebral, no parece haber diferencias en la estancia en UCI o estancia hospitalaria, tampoco hay diferencias en la necesidad de aporte de ventilación mecánica ni en el desarrollo de neumonía.¹⁴

Existe controversia en los estudios acerca de la mortalidad con la técnica de epidural torácica, demostrando en algunos una reducción de la mortalidad, reducción de las complicaciones pulmonares y de la estancia en UCI y hospitalaria.¹⁴

Otros estudios consultados muestran que los pacientes ancianos tratados con analgesia epidural presentan un empeoramiento de la función pulmonar y el paciente precise más estancia hospitalaria y además puede presentar complicaciones en la realización de la técnica de la epidural.^15,16

Sin embargo, existen muchas guías de sociedades internacionales donde se aconseja la analgesia epidural como Gold standard. Aunque a veces no se puede considerar la primera opción del tratamiento por las características intrínsecas del paciente.¹⁷

El bloqueo paravertebral en un estudio controlado aleatorizado se vio que era superior a la bomba de morfina y es igual de efectivo que la analgesia epidural.¹⁸ Un bloqueo puede cubrir 5 dermatomas, un bloqueo continuo cubre unas 6 fracturas y en el caso de querer cubrir más de 6 costillas se recomienda colocar 2 catéteres paravertebrales.¹⁹

El bloqueo paravertebral si se compara con la analgesia epidural, son bloqueos técnicamente más fáciles de realizar que la analgesia epidural, con menor bloqueo simpático, no hay retención urinaria, requieren menos vigilancia de enfermería y se puede realizar examen neurológico del paciente si se precisa y se puede aplicar en un paciente sedado.⁵

El bloqueo intercostal para lograr que sea efectivo es necesario realizar infiltración a la altura de la costilla fracturada y un nivel por encima y otro nivel por debajo. Al ser necesario realizar varias infiltraciones, puede acarrear más complicaciones. La duración de la analgesia es más limitada comparada con otros bloqueos. A pesar de todo ello, se ha observado la mejoría de la función respiratoria con dicho bloqueo. ²⁰

El bloqueo interpleural es una infiltración de anestésico local dentro del espacio pleural²¹, no tiene beneficio claro y la analgesia es inferior a la analgesia epidural. Por todo ello, no forma parte del estándar clínico actual.

El bloqueo del plano serrato es una buena alternativa a la analgesia epidural o bloqueo paravertebral. Es un bloqueo lateral de los ramos intercostales de T2 a T9.⁵

Respecto al bloqueo del plano erector de la espina, bloqueo del plano serrato o bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales o BRILMA, se pueden realizar en posición lateral, técnicamente su realización es más fácil, son menos peligrosos y menos invasivo que el bloqueo paravertebral o la analgesia epidural, además parecen muy eficaces en el tratamiento de las fracturas de costillas. Otra ventaja es que se pueden utilizar con mayor seguridad que la analgesia epidural en pacientes anticoagulados.^5,12 El problema radica que existe muy poca bibliografía, en la que carecen estudios que comparen este bloqueo con otras técnicas y sólo se encuentran reportes de casos clínicos.^{22, 23,24}

CONCLUSIONES

Las fracturas tienen un efecto negativo a largo plazo para el paciente con muchas complicaciones pulmonares.

El dolor torácico causado por fracturas de costillas o contusión torácica limita a los pacientes a toser y respirar profundamente y de forma adecuada, lo que puede provocar atelectasias y neumonía. Además, los pacientes suelen sufrir una contusión pulmonar debido al traumatismo. Todo ello, puede provocar un síndrome de dificultad respiratoria aguda y /o insuficiencia respiratoria, necesitando ventilación mecánica.

Muchos estudios informan sobre los resultados de la terapia analgésica para las fracturas traumáticas de costillas, pero la literatura no es concluyente sobre el manejo del dolor y su efecto sobre el alivio y las complicaciones asociadas.

Una combinación de un adecuado control del dolor, asistencia respiratoria y fisioterapia se considera la clave en el tratamiento de los pacientes con fracturas de costillas. En la práctica clínica habitual se utilizan diferentes modalidades analgésicas que incluyen catéteres epidurales, opioides intravenosos, bloqueos y una combinación de todo ello, aporta un tratamiento multimodal con resultados satisfactorios.

El uso de técnicas regionales guiadas por ultrasonidos en pacientes críticamente enfermos abre nuevas posibilidades para mejorar el control del dolor, evitando el uso de dosis elevadas de opioides cuyos efectos secundarios pueden causar hipotensión, hipoventilación, somnolencia, náuseas y vómitos. Se debe iniciar analgésicos orales, incluidos paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), si no están contraindicados. El uso de los AINES puede empeorar y o aumentar el riesgo de insuficiencia renal.

Algunos autores prefieren técnicas regionales sobre los opioides si puede ser posible. Se ha demostrado que las técnicas basadas en catéteres proporcionan un alivio superior del dolor con menor incidencia de complicaciones pulmonares en comparación con opioides sistémicos en el contexto de las fracturas costales, aunque no existen claramente estudios sobre la mortalidad.¹⁸

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