Rotura uterina sin trabajo de parto

AUTORES

1. Paula Cebolla Gil. Ginecología Hospital de Barbastro, Aragón, España.
2. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza). España.
3. Paula Refusta Ainaga. Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Ernest Lluch Martín (Calatayud, Zaragoza). España.
4. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
5. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
6. Ana Pilar Huertas Harguindey. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

Introducción: La incidencia de parto mediante cesárea como antecedente personal en pacientes gestantes es cada vez más frecuente. La rotura uterina es una complicación grave que pone en peligro la vida de madre y feto, y que precisa de asistencia especializada urgente. Se trata de una complicación más frecuente en pacientes con cicatriz uterina previa.

Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente con antecedente de cesárea transversa en semana 24, gestante actualmente de 36 +4 semanas que presentó dolor abdominal brusco y registro fetal no tranquilizador. Se decidió actuar realizando una cesárea urgente, objetivando la rotura completa de la cicatriz uterina previa, localizada en el cuerpo uterino. Se realizó una histerotomía segmentaria transversa por la que se extrajo al feto y, posteriormente, se suturaron tanto la histerotomía como la rotura. El recién nacido obtuvo una puntuación de Apgar de 5/9/10 y un pH de cordón arterial 6,97 con acidosis mixta, aunque tras 1 hora de observación entró en rango de normalidad y neurológicamente evolucionó favorablemente. La paciente tuvo una pérdida hemática inferior a 1000 ml dado que la rotura no afectó a grandes vasos ni lesionó estructuras vecinas.

Discusión: La rotura uterina espontánea sin trabajo de parto es un evento poco frecuente. Los factores de riesgo más frecuentes no son los únicos que se deben tener en cuenta, siendo la edad gestacional de la anterior cesárea un factor al que no se da la importancia que merece. Las cesáreas en gestaciones menores de 28 semanas pueden comportarse a nivel funcional como una cesárea corporal realizada a término.

Conclusión: Los factores de riesgo menores, en concreto la edad gestacional de realización de una cesárea, deben ser tenidos en cuenta para establecer una sospecha diagnóstica y actuación terapéutica rápida, dada la elevada morbimortalidad asociada.

PALABRAS CLAVE

Rotura uterina, cesárea, factor de riesgo.

ABSTRACT

Introduction: The incidence of cesarean delivery as a personal medical history in pregnant patients is increasingly frequent. Uterine rupture is a severe complication that threatens the life of both the mother and the fetus, requiring urgent specialized care. In patients with a previous uterine scar, the risk of uterine rupture is augmented.

Clinical case: We present the case of a patient with a history of transverse cesarean at 24 weeks, currently 36 + 4 weeks pregnant, who presented with sudden abdominal pain and an unsettling fetal heart rate. An urgent cesarean was performed, revealing a complete rupture of the previous uterine scar located in the body of the uterus. A transverse segmental hysterotomy was performed to extract the fetus, and both the hysterotomy and the rupture were subsequently sutured. The newborn had an Apgar score of 5/9/10 and an arterial cord pH 6.97 with mixed acidosis. However, after one hour of observation, the newborn returned to normal range and neurologically evolved favorably. The patient had a blood loss of less than 1000 ml as the rupture did not affect large vessels or damage neighboring structures.

Discussion: Spontaneous uterine rupture without labor is an uncommon event. The most frequent risk factors are not the only ones to consider. The gestational age of the previous cesarean is a factor that is often overlooked. Uterine scars performed under 28 weeks can behave as corporal term cesarean delivery or uterine scars in a non gravid uterus. Therefore, the risk of spontaneous uterine rupture isn’t negligible.

Conclusion: Minor risk factors, particularly the gestational age at the time of a cesarean, should be taken into account to establish a diagnostic suspicion and prompt therapeutic action due to the high morbidity and mortality associated with this condition.

KEY WORDS

Uterine rupture, cesarean section, risk factor.

INTRODUCCIÓN

El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente tanto en países desarrollados como en países en desarrollo¹. Aunque el útero tiene un mayor riesgo de rotura en una mujer que ha tenido una cesárea previa, la mayoría de las veces el parto vaginal es posible, siendo seguro tanto para la madre como para el feto².

La rotura uterina es una complicación grave que pone en peligro la vida de madre y feto, y que precisa de asistencia especializada urgente². La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar durante el trabajo de parto de pacientes con antecedente de cicatriz uterina previa, frecuentemente producida por una cesárea anterior³.

En el caso presentado a continuación se documenta una rotura uterina sin trabajo de parto previo. La coordinación entre los diferentes servicios de asistencia (obstetras, anestesiólogos y neonatólogos) es fundamental para la resolución del caso con la menore morbimortalidad posible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años, gestante de 36+4 semanas, que acude a urgencias con clínica de dolor abdominal agudo, EVA 6, de aparición brusca, sin otra clínica acompañante. Aporta seguimiento de la gestación de bajo riesgo, con curso gestacional normal.

Antecedente de cesárea con incisión segmentaria transversa en semana 24 de gestación por infección covid19 grave, que precisó de intubación materna y estancia en UCI en otro hospital hace 13 meses.

A su llegada, la paciente se encuentra apirética, frecuencia cardiaca dentro de la normalidad y tensión arterial en el límite alto de la normalidad (138/88). Presenta dolor abdominal a la palpación con defensa abdominal y en la exploración vaginal no se objetivan sangrado ni modificaciones cervicales al tacto vaginal.

Se realizó una ecografía obstétrica al ingreso objetivando situación longitudinal, presentación cefálica, líquido amniótico subjetivamente disminuido (índice de líquido amniótico 7) y placenta aparentemente normoinserta en cara posterior uterina. En el registro cardiotocográfico se observa la línea basal de frecuencia cardiaca fetal (FCF) en el límite alto de la normalidad, con poca variabilidad y la presencia de taquisistolia uterina que no cedió tras la administración de un bolo intravenoso de tocolítico (figura 1).

La analítica urgente solicitada al ingreso muestra una leucocitosis de 19.500 con presencia de neutrofilia (desviación izquierda), hemoglobina de 12,9 g/dl, hematocrito de 38,4%, 304.000 plaquetas y coagulación normal.

Ante la persistencia de dolor abdominal, registro cardiotocográfico no tranquilizador y taquisistolia uterina sin trabajo de parto en paciente con cesárea anterior hace 13 meses, se decide realización de cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal.

En el curso de la cesárea se evidencia edema llamativo en tejido celular subcutáneo, marcada fibrosis secundaria a la cirugía previa, abundante líquido peritoneal y rotura uterina completa de 5 centímetros a nivel de la histerorrafia transversa previa, localizada a nivel corporal (figura 2). Se realiza nueva histerorrafia segmentaria transversa con extracción fetal sin complicaciones: feto varón, 3400 gramos, test de Apgar 5/9/10 y pH de cordón arterial 6,97 con acidosis mixta.

La rotura uterina no comprometió grandes vasos maternos ni fetales ya que la placenta era de localización en cara posterior uterina. La reparación se hizo en sutura monocapa tanto en la histerorrafia como en la rotura uterina. El sangrado estimado fue de 900 ml.

El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones, con resolución de la acidosis neonatal una hora tras el nacimiento y una hemoglobina postparto materna de 10,9 g/dl.

DISCUSIÓN

La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en pacientes en trabajo de parto con antecedente de cicatriz uterina previa, frecuentemente producida por una cesárea anterior³.

Otros factores de riesgo mayores son: antecedente de rotura uterina⁴, antecedente de histerotomía fúndica o corporal vertical e inducción del parto con misoprostol (en pacientes con antecedente de cesárea)⁵.

Son factores de riesgo menores: la edad materna avanzada, edad gestacional mayor de 40 semanas, peso al nacimiento mayor de 4.000 gramos, intervalo intergenésico menor de 18 meses tras cesárea anterior, más de una cicatriz uterina previa y el antecedente de realización de cesárea previa durante el segundo trimestre de la gestación (hasta semana 28)⁶.

Nuestra paciente presentaba 2 factores de riesgo menores y uno mayor: una cesárea anterior hace 13 meses realizada en el segundo trimestre del embarazo (semana 24). El momento de realización de esa cesárea previa es el motivo por el que la rotura hallada se encontraba en cuerpo uterino y no en segmento, ya que el segmento uterino se desarrolla en el tercer trimestre.

Lannon et al realizó un estudio en 2015 que apoya la importancia de la edad gestacional a la que se realiza la cesárea previa⁷. Lo más llamativo de nuestro caso fue la ausencia de trabajo de parto en el momento de la rotura, documentado también en otros trabajo⁸.

Las manifestaciones clínicas de la rotura uterina son: la aparición de dolor abdominal de inicio brusco, monitor cardiotocográfico fetal no tranquilizador, cambios en el patrón de las contracciones, modificación de la curvatura abdominal con signo del “hachazo”, sangrado vaginal, hematuria e inestabilidad hemodinámica por shock hipovolémico^9,10.

El dolor abdominal de inicio agudo puede encontrarse enmascarado en caso de producirse la rotura intraparto con la paciente bajo analgesia neuroaxial⁹. No existe un patrón patognomónico de rotura uterina en el registro fetal ni en el de dinámica uterina. El hallazgo más frecuente es la presencia de una bradicardia que puede ser de aparición brusca o precedida de deceleraciones y un cambio brusco en el patrón de contracciones¹⁰.

Nuestra paciente presentó los 3 primeros síntomas mencionados: el dolor abdominal, el registro cardiotocográfico no tranquilizador y el patrón de dinámica uterina anómalo sin trabajo de parto.

El diagnóstico se realiza únicamente bajo visión directa en laparotomía. Ante los síntomas y signos de sospecha observados, el manejo debe ser multidisciplinar y coordinado con el equipo de Anestesia y Neonatología.

El primer paso debe ser siempre la estabilización de la paciente asegurando la correcta fluidoterapia y reposición de hemoderivados. El abordaje quirúrgico debe tener en cuenta la posibilidad de encontrar hallazgos inesperados. La elección de la incisión quirúrgica (laparotomía media vs incisión de Pfannestiel) depende del fenotipo de la paciente y de la elección del cirujano, ya que hay estudios que afirman que no hay diferencias en la resolución del cuadro clínico¹¹.

El manejo durante la laparotomía depende de la lesión encontrada tras la extracción fetal. La decisión de realizar una histerectomía es multifactorial, basada en el deseo de una futura gestación, la estabilidad hemodinámica durante la cirugía y la posibilidad de reparación y reconstrucción del útero en mono o bicapa¹².

El riesgo de recurrencia no está bien definido porque la mayoría de las publicaciones son pequeñas series de casos; según Thisted et al. se sitúa en torno al 40%. Este porcentaje es mayor cuando la rotura previa se sitúa en cuerpo o fondo uterino^4,5,13.

El manejo del parto en siguientes gestaciones debe ser siempre vía abdominal mediante cesárea electiva que, según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, debería realizarse entre semana 36 y 37, aunque podría individualizarse si la rotura uterina tuvo lugar pretérmino^13,14.

CONCLUSIÓN

Ante signos y síntomas sugestivos de rotura uterina en ausencia de trabajo de parto, la realización de una cesárea urgente es fundamental para evitar un desenlace fatal.

Es necesario destacar la baja incidencia de rotura uterina sin trabajo de parto y la dificultad de su diagnóstico y manejo. El antecedente de cesárea anterior en el segundo trimestre de la gestación como factor de riesgo debe tenerse en cuenta. El retraso en el diagnóstico puede llevar a graves complicaciones neonatales y maternas.

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ANEXOS

Figura 1. Registro cardiotocográfico fetal.

Figura 2. Imagen intraoperatoria de la rotura uterina en la localización de la cicatriz de la cesárea previa.