Profilaxis primaria ambulatoria de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con tumores ginecológicos: revisión narrativa de las recomendaciones actuales

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
5. ⁠Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

La enfermedad tromboembólica venosa constituye una complicación relevante en las pacientes con cáncer ginecológico, especialmente durante el tratamiento antineoplásico sistémico. Sin embargo, las guías oncológicas actuales no recomiendan administrar profilaxis anticoagulante de forma sistemática a todas las pacientes ambulatorias. La indicación debe basarse en una valoración individualizada del riesgo trombótico y hemorrágico, utilizando modelos validados como la escala de Khorana y considerando factores no incluidos en ella, como el estadio, la carga tumoral, la ascitis, la compresión vascular y las líneas de tratamiento previas.

En pacientes que inician o reciben tratamiento sistémico y presentan una puntuación de Khorana igual o superior a 2 puede considerarse profilaxis con apixabán, rivaroxabán o heparina de bajo peso molecular, siempre que no exista sangrado activo, trombocitopenia significativa, riesgo hemorrágico elevado, insuficiencia renal grave o interacciones farmacológicas relevantes. El cáncer de ovario avanzado tratado con quimioterapia neoadyuvante representa un escenario de especial riesgo, aunque la evidencia disponible todavía no permite recomendar profilaxis universal basada únicamente en esta situación clínica.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolia venosa, neoplasias de los genitales femeninos, anticoagulantes, prevención primaria, atención ambulatoria.

ABSTRACT

Venous thromboembolism is a relevant complication in patients with gynecologic cancer, particularly during systemic anticancer therapy. However, current oncology guidelines do not recommend routine anticoagulant prophylaxis for all ambulatory patients. The decision should be based on an individualized assessment of thrombotic and bleeding risks, using validated models such as the Khorana score and considering factors not included in this model, such as disease stage, tumor burden, ascites, vascular compression, and previous lines of treatment.

In patients starting or receiving systemic therapy with a Khorana score of 2 or higher, prophylaxis with apixaban, rivaroxaban, or low-molecular-weight heparin may be considered, provided that there is no active bleeding, significant thrombocytopenia, high bleeding risk, severe renal impairment, or relevant drug interactions. Advanced ovarian cancer treated with neoadjuvant chemotherapy represents a particularly high-risk scenario, although current evidence remains insufficient to recommend universal prophylaxis based solely on this clinical setting.

KEY WORDS

Venous thromboembolism, genital neoplasms, female, anticoagulants, primary prevention, ambulatory care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que comprende la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, es una complicación frecuente del cáncer y de su tratamiento. Su aparición condiciona morbimortalidad, interrupciones terapéuticas, hospitalizaciones y un incremento del consumo de recursos sanitarios. La mayoría de los episodios asociados al cáncer se producen fuera del hospital, por lo que la prevención en el ámbito ambulatorio constituye una cuestión clínica relevante. Las principales guías coinciden en que el beneficio de la profilaxis debe equilibrarse con el riesgo de sangrado y que no está indicada de forma rutinaria en todas las pacientes ambulatorias^1–5.

Los tumores ginecológicos se consideran de riesgo trombótico elevado, pero este riesgo no es uniforme; depende de la localización y la histología tumoral, el estadio, la presencia de ascitis o masas pélvicas compresivas, el estado funcional, la obesidad, la edad, los antecedentes trombóticos, el uso de catéteres venosos y el tipo y la intensidad del tratamiento antineoplásico. La coexistencia de sangrado genital, invasión mucosa o procedimientos invasivos frecuentes puede, además, reducir el margen de seguridad de la anticoagulación profiláctica^2–5.

El objetivo de esta revisión es sintetizar las recomendaciones vigentes sobre profilaxis primaria ambulatoria de la ETEV en pacientes con tumores ginecológicos, delimitar qué pacientes pueden beneficiarse, describir las opciones farmacológicas y analizar las particularidades de la evidencia específica en oncología ginecológica.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Revisar las recomendaciones actuales de las principales guías oncológicas sobre profilaxis primaria ambulatoria de la ETEV en pacientes con tumores ginecológicos.

Objetivos específicos:

Describir la estratificación del riesgo trombótico mediante la escala de Khorana y sus limitaciones en oncología ginecológica; resumir los criterios de selección, las pautas farmacológicas, la duración y las contraindicaciones de la profilaxis; y analizar la evidencia disponible en cáncer de ovario avanzado, cáncer uterino y cáncer cervical.

Material y métodos:

Se realizó una revisión narrativa dirigida de las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC), la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Society of Gynecologic Oncology (SGO). Se consultaron las versiones disponibles hasta julio de 2026, incluida la versión 2.2025 de NCCN, y se complementaron con los ensayos clínicos fundamentales de profilaxis ambulatoria y con estudios recientes específicos de tumores ginecológicos.

La búsqueda bibliográfica dirigida se efectuó en PubMed y en las páginas oficiales de las sociedades científicas mediante combinaciones de los términos «venous thromboembolism», «thromboprophylaxis», «ambulatory cancer», «gynecologic cancer», «ovarian cancer», «uterine cancer», «cervical cancer» y «Khorana score». Se priorizaron guías de práctica clínica, declaraciones de sociedades científicas, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y cohortes relevantes. Se excluyeron la profilaxis perioperatoria, la profilaxis durante el ingreso, el tratamiento de la ETEV establecida y la tromboprofilaxis específica del mieloma múltiple. Por el carácter narrativo del trabajo no se realizó metaanálisis ni evaluación formal del riesgo de sesgo.

RESULTADOS

Estratificación del riesgo trombótico:

La escala de Khorana continúa siendo el instrumento más utilizado para seleccionar pacientes ambulatorios que inician tratamiento sistémico. Asigna un punto por la localización ginecológica del tumor, un punto por un recuento plaquetario previo al tratamiento igual o superior a 350 × 10⁹/l, un punto por hemoglobina inferior a 10 g/dl o uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, un punto por leucocitos superiores a 11 × 10⁹/l y un punto por un índice de masa corporal igual o superior a 35 kg/m². En consecuencia, la localización ginecológica aislada confiere una puntuación de 1 y no constituye por sí misma una indicación de profilaxis⁶.

El umbral de Khorana igual o superior a 2 es el más utilizado por las guías para identificar un riesgo intermedio-alto. Sin embargo, el rendimiento del modelo varía según el tipo tumoral. Un metaanálisis de más de 34.000 pacientes mostró una incidencia de ETEV a seis meses del 5,0 % con puntuación 0, del 6,6 % con puntuación 1–2 y del 11,0 % con puntuación igual o superior a 3, y confirmó que una parte importante de los eventos aparece fuera del grupo inicialmente clasificado como de alto riesgo⁷.

En oncología ginecológica deben añadirse al cálculo factores clínicos no incluidos en la escala: enfermedad avanzada o metastásica, ascitis, compresión venosa por masas pélvicas, histología de células claras, inmovilidad, catéter venoso central, uso de determinados esquemas sistémicos y líneas sucesivas de tratamiento. La escala debe emplearse como apoyo a la decisión, no como sustituto del juicio clínico.

Recomendaciones de las principales guías:

ASCO no recomienda profilaxis farmacológica sistemática para todas las personas con cáncer tratadas de forma ambulatoria. En pacientes seleccionadas con puntuación de Khorana igual o superior a 2 puede ofrecerse apixabán, rivaroxabán o una heparina de bajo peso molecular (HBPM), tras discutir el riesgo trombótico, el riesgo hemorrágico, las interacciones, la adherencia y las preferencias. La actualización de 2023 modificó principalmente la profilaxis postoperatoria prolongada y el tratamiento de la ETEV, manteniéndose la estrategia selectiva para la profilaxis ambulatoria¹.

ESMO recomienda valorar el riesgo mediante modelos validados y sugiere discutir la profilaxis primaria cuando el riesgo estimado de ETEV supere el 8–10 % a seis meses. Este umbral suele alcanzarse con una puntuación de Khorana igual o superior a 2 o con otros modelos que identifiquen un riesgo equivalente. Apixabán, rivaroxabán y las HBPM son opciones posibles durante el periodo de mayor riesgo, generalmente hasta seis meses².

ITAC recomienda profilaxis primaria con apixabán o rivaroxabán en pacientes ambulatorias que reciben tratamiento antineoplásico sistémico, presentan riesgo intermedio-alto —habitualmente Khorana igual o superior a 2— y no tienen sangrado activo ni riesgo hemorrágico elevado. Las HBPM son una alternativa, especialmente cuando los anticoagulantes orales no resultan adecuados³.

NCCN, en su versión 2.2025, no recomienda profilaxis rutinaria con una puntuación de Khorana inferior a 2. Si la puntuación es igual o superior a 2, aconseja considerar anticoagulación profiláctica hasta seis meses o durante más tiempo si persiste el riesgo, con reevaluaciones periódicas y una decisión compartida con la paciente⁴.

La SGO considera apixabán y rivaroxabán opciones aceptables para la profilaxis ambulatoria en pacientes con cáncer ginecológico que inician quimioterapia y presentan una puntuación de Khorana igual o superior a 2. La propia declaración subraya que la evidencia procede en gran medida de ensayos con poblaciones oncológicas heterogéneas y que su extrapolación a cada tumor ginecológico debe realizarse con cautela⁵.

Opciones farmacológicas y duración:

Las pautas orales con respaldo directo de los ensayos de profilaxis ambulatoria son apixabán 2,5 mg cada 12 horas y rivaroxabán 10 mg cada 24 horas. Como alternativa pueden utilizarse HBPM a dosis profilácticas, por ejemplo enoxaparina 40 mg por vía subcutánea cada 24 horas, con los ajustes que correspondan por función renal, peso y ficha técnica. Estas dosis son profilácticas y no deben confundirse con las pautas terapéuticas empleadas para una ETEV confirmada.

En el ensayo AVERT, realizado en pacientes ambulatorios con cáncer y puntuación de Khorana igual o superior a 2, apixabán redujo la ETEV del 10,2 % al 4,2 % durante 180 días, aunque aumentó el sangrado mayor del 1,8 % al 3,5 %⁸. En CASSINI, rivaroxabán no redujo de forma estadísticamente significativa el criterio principal durante todo el periodo de 180 días —6,0 % frente a 8,8 %—, pero sí redujo los eventos durante el periodo de exposición al fármaco —2,6 % frente a 6,4 %—, con una incidencia baja de sangrado mayor⁹.

La duración inicial más estudiada es de seis meses, coincidiendo con el periodo de mayor riesgo asociado al inicio del tratamiento sistémico. La continuación no debe ser automática: requiere reevaluar en cada cambio de línea terapéutica la actividad tumoral, la movilidad, el hemograma, la función renal y hepática, el sangrado, las interacciones y las preferencias de la paciente.

Selección y seguridad de las pacientes:

Antes de iniciar profilaxis debe confirmarse que la paciente recibe tratamiento sistémico ambulatorio, que el riesgo trombótico es suficientemente elevado y que no existe indicación de anticoagulación a dosis terapéuticas. Deben revisarse el hemograma, la función renal y hepática, la medicación concomitante, la capacidad de absorción oral, los procedimientos previstos y la adherencia.

La profilaxis farmacológica debe evitarse o posponerse ante sangrado activo, trombocitopenia relevante —de forma general, plaquetas inferiores a 50 × 10⁹/l—, coagulopatía hemorrágica o riesgo de sangrado inaceptable. La insuficiencia renal grave, particularmente con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, obliga a individualizar el fármaco y la dosis. También deben comprobarse interacciones con inhibidores o inductores potentes de CYP3A4 y glucoproteína P, especialmente si se considera apixabán o rivaroxabán^2–4.

En los tumores cervicales, endometriales, vaginales o vulvares debe prestarse especial atención al sangrado genital producido por el propio tumor o por el tratamiento. En presencia de sangrado activo no controlado la profilaxis anticoagulante no debe iniciarse. Las HBPM pueden resultar preferibles cuando existen vómitos persistentes, malabsorción, interacciones farmacológicas relevantes o necesidad frecuente de procedimientos invasivos.

Particularidades de los tumores ginecológicos:

El cáncer de ovario avanzado tratado con quimioterapia neoadyuvante constituye el escenario con mayor señal de riesgo. Una revisión sistemática con metaanálisis de 2024, que incluyó 11 estudios, estimó una incidencia agrupada de ETEV del 10 % —intervalo de confianza del 95 %: 7–13 %—, que ascendió al 11 % en los estudios con bajo riesgo de sesgo. Un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m² se asoció con un incremento del riesgo¹⁰.

Estos resultados alcanzan el umbral de riesgo propuesto por ESMO para discutir profilaxis y justifican una valoración sistemática en este subgrupo. Sin embargo, proceden principalmente de estudios observacionales, no demuestran por sí mismos el beneficio neto de una estrategia universal y todavía no han dado lugar a una recomendación específica de anticoagulación para todas las pacientes con cáncer de ovario durante la quimioterapia neoadyuvante.

La capacidad discriminativa de Khorana también parece limitada en otros tumores ginecológicos. Una cohorte de pacientes con cáncer uterino tratadas con quimioterapia concluyó que la escala era un predictor deficiente de ETEV¹¹. En pacientes con cáncer cervical metastásico o recurrente se observó una incidencia elevada de ETEV sin asociación significativa con la puntuación de Khorana¹². Estos datos apoyan la necesidad de complementar el modelo con el estadio, la extensión pélvica, el sangrado, la radioterapia previa, la movilidad y las características del tratamiento.

DISCUSIÓN

Las guías analizadas muestran un consenso sólido: el diagnóstico de un tumor ginecológico no justifica por sí solo la profilaxis anticoagulante ambulatoria. La estrategia recomendada consiste en identificar a las pacientes con riesgo trombótico suficientemente elevado y bajo riesgo hemorrágico, informar sobre beneficios e inconvenientes y reevaluar la decisión durante el tratamiento.

La puntuación de Khorana igual o superior a 2 es el criterio operativo más extendido y facilita una selección homogénea. No obstante, su simplicidad constituye también su principal limitación. Una paciente con cáncer de ovario avanzado, ascitis y compresión venosa puede recibir solo un punto si el hemograma y el índice de masa corporal son normales, pese a presentar un riesgo clínico relevante. Del mismo modo, la progresión, las líneas sucesivas de quimioterapia o la extensión pélvica no se reflejan en el cálculo.

Los ensayos AVERT y CASSINI demuestran que los inhibidores orales del factor Xa reducen eventos tromboembólicos en pacientes seleccionadas, pero también evidencian que el beneficio absoluto depende del riesgo basal y que debe vigilarse el sangrado. La evidencia específicamente ginecológica sigue siendo limitada y procede en gran parte de análisis retrospectivos o de la extrapolación de poblaciones mixtas. Por ello, la localización tumoral, incluso en el cáncer de ovario, no debe reemplazar la evaluación individual.

En la práctica, resulta razonable calcular la escala de Khorana antes de iniciar tratamiento sistémico y repetir la valoración ante progresión, cambio de línea, hospitalización, reducción de la movilidad, aparición de ascitis, colocación de un catéter o variaciones del hemograma y la función renal. La profilaxis debe suspenderse temporalmente cuando aparezca sangrado clínicamente relevante, trombocitopenia significativa o se prevea un procedimiento con riesgo hemorrágico.

La principal limitación de esta revisión es su diseño narrativo y la heterogeneidad de los estudios disponibles. Además, la actualización de las guías es dinámica y algunas recomendaciones se basan en el consenso de expertos. Se necesitan ensayos prospectivos específicos en cáncer de ovario durante quimioterapia neoadyuvante y en enfermedad cervical o uterina avanzada para definir mejor el beneficio neto y validar modelos de riesgo adaptados a oncología ginecológica.

CONCLUSIONES

La profilaxis primaria ambulatoria de la ETEV no está indicada de forma sistemática en todas las pacientes con tumores ginecológicos. Debe considerarse en quienes reciben tratamiento antineoplásico sistémico y presentan una puntuación de Khorana igual o superior a 2 o un riesgo equivalente según una valoración clínica estructurada, siempre que el riesgo hemorrágico sea bajo.

Apixabán 2,5 mg cada 12 horas, rivaroxabán 10 mg cada 24 horas y las HBPM a dosis profilácticas constituyen las principales alternativas. La duración inicial habitual es de hasta seis meses, con reevaluación periódica y continuidad únicamente mientras persista un balance favorable entre beneficio y riesgo.

Las pacientes con cáncer de ovario avanzado sometidas a quimioterapia neoadyuvante requieren especial vigilancia. Aunque su riesgo puede justificar una discusión sistemática sobre profilaxis, las guías actuales todavía no respaldan la anticoagulación universal basada exclusivamente en esta situación clínica.

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