Manejo anestésico en cirugía bariátrica.

4 enero 2023

AUTORES

  1. Marta Larraga Lagunas. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Myriam Royo Ruiz. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Claudia Gracia Criado. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Blesa Miedes. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Jiménez Trasobares. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Gabriel Guijarro Moraga. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La obesidad mórbida es una enfermedad con un aumento de prevalencia en el mundo en las últimas décadas. Una de las opciones terapéuticas de la misma es la cirugía. Estos pacientes presentan unas características especiales que pueden dificultar el manejo anestésico de las mismas; por lo que hay que adecuarlo. En esta revisión bibliográfica se van a exponer los puntos clave para evitar la aparición de problemas durante la intervención, los cuales se deben de tener en cuenta durante la valoración preanestésica, la intervención quirúrgica y el postoperatorio

 

PALABRAS CLAVE

Obesidad, cirugía bariátrica, vía aérea difícil.

 

ABSTRACT

Morbid obesity is a disease with an increase in prevalence in the world in recent decades. One of its therapeutic options is surgery. These patients have special characteristics that can make their anesthetic management difficult; so you have to adjust it. In this bibliographical review, the key points will be exposed to avoid the appearance of problems during the intervention, which must be taken into account during the pre-anesthetic evaluation, the surgical intervention and the postoperative period.

 

KEY WORDS

Obesity, bariatric surgery, difficult airway.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Encuesta Europea de Salud en España, un 16,5% de los hombres mayores de edad y un 15,5% de las mujeres padecen obesidad siendo esta una enfermedad con una clara tendencia al alza. Dicha patología se asocia a multitud de comorbilidades por lo que es fundamental un abordaje multidisciplinar1.

En aquellos pacientes que tienen un IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 asociado a comorbilidades importantes; como diabetes, apnea del sueño o insuficiencia cardiaca; entre otros, la cirugía bariátrica es el tratamiento de elección. En aquellas personas diabéticas tipo II con IMC entre 30 y 35 y mal control glucémico a pesar de cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico óptimo la cirugía bariátrica debe ser considerada.

Existen diferentes técnicas mediante las cuales se puede realizar la cirugía bariátrica siendo las restrictivas aquellas en las que se produce una alteración en la anatomía gástrica para disminuir la ingesta calórica por aparición de saciedad precoz. Las técnicas malabsortivas son aquellas en las que se excluye parte del intestino y por lo tanto la capacidad de absorción de este, contribuyendo a la pérdida de peso. Por otro lado, hay técnicas que engloban los dos procedimientos y a las que se le conoce como mixtas.

 

OBJETIVO

Repasar las características propias de los pacientes con obesidad mórbida y cómo éstas afectan al manejo anestésico de los mismos durante una cirugía bariátrica.

 

MÉTODO

Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados en PubMed, Google académico y Dialnet desde 1990 hasta 2022 tanto en español como en inglés. Además, se han consultado libros de Anestesia.

 

RESULTADOS

 

VALORACIÓN PERIOPERATORIA:

Tal y como se ha mencionado anteriormente, este tipo de pacientes, por la propia obesidad, presentan una serie de comorbilidades que pueden determinar la actuación por parte del anestesista durante el procedimiento quirúrgico. Es por ello por lo que se debe preguntar al paciente por sus antecedentes médicos.

El síndrome de Obesidad-Hipoventilación es un factor predictivo de desaturación rápida y grave durante la inducción. Es por ello que los pacientes en tratamiento con CPAP deben mantenerla hasta la cirugía y si se diagnostica en la consulta preanestésica, se debe iniciar estudio y valorar tratamiento con CPAP durante 6-8 semanas antes de la intervención

Se debe pedir una analítica completa que incluya perfil hepático y renal ya que la alteraciones en la función hepática son frecuentes en este tipo de pacientes.

La valoración de la vía aérea cobra especial importancia ya que es común la vía aérea difícil en este tipo de pacientes, por lo que hay que predecirla. Son predictores de vía aérea difícil y se debe valorar la IOT con fibrobroncoscopio despierto los siguientes:

  • Mallampati mayor o igual a 3
  • Circunferencia del cuello mayor a 40 cm
  • Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm
  • Lengua grande
  • Limitación de movilidad cervical o mandíbulas

Se debe iniciar, siempre y cuando no haya contraindicaciones, profilaxis tromboembólica con HBPM el día de antes de la cirugía y mantenerla hasta el alta.

La terapia de prehabilitación anestésica multimodal muestra resultados muy esperanzadores en este tipo de pacientes2.

MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO:

En este tipo de pacientes, al tener menor capacidad residual pulmonar, son capaces de tolerar menos tiempo de apnea, por lo que es de vital importancia hacer una buena preoxigenación. Puede ser de utilidad; siempre y cuando el paciente lo tolere, utilizar presión positiva teleespiratoria (8-10 cm H2O)3.

Si se realiza ansiolisis en estos pacientes con benzodiacepinas, se debe monitorizar la saturación de oxígeno ya que se deprimen con mayor facilidad que pacientes con normopeso(4).

Siempre y cuando las comorbilidades del paciente lo permitan, se debe monitorizar al paciente de manera estándar no invasiva incluyendo electrocardiograma, saturación de oxígeno, tensión arterial no invalida, BIS, TOF y diéresis; ya que son procedimiento de larga duración.

Tal y como se ha mencionado anteriormente, este tipo de pacientes pueden presentar vía aérea difícil por lo que puede servirnos la colocación de sábanas para conseguir una posición en rampa ya que nos va a mejorar la visión de la epiglotis, aumenta el tipo de apnea y disminuye el reflujo. Puede ser de ayuda el uso de laringoscopios con mango corto para evitar que nos choque con el pecho del paciente.

El volumen tidal óptimo en estos pacientes es 8-10 ml/kg según el peso magro; el cual corresponde al peso ideal más el 20% del mismo. Se debe ajustar la frecuencia respiras torio a para mantener la normocapnia o una ligera hipercapnia; sobretodo en pacientes operados mediante laparoscopia5,6.

La FiO2 utilizada durante el procedimiento debe ser la mínima para mantener una correcta oxigenación de los tejidos, ya que las FiO2 elevadas producen toxicidad en los tejidos y aumento de radicales libres.

Para mejorar la ventilación en los pacientes, que puede llegar a ser complicada, se pueden realizar maniobras de reclutamiento al acabar la inducción y una vez establecido el neumoperitoneo; el cual no debe superar los 15 mmHg para evitar que se dificulte la ventilación. Una vez alcanzada la PEPP óptima, se debe mantener durante la cirugía.

Es posible que ventilar al paciente obeso sea dificultoso, por ello, en ciertas ocasiones, puede ser de mayor utilidad la ventilación en modo control por presión, ya que puede meter mayores volúmenes con menor presión que si se ventilase mediante control por volumen.

Una relajación profunda con un TOF menor a 2 facilita la ventilación mecánica.

Para evitar depresiones respiratorias y prolongación del efecto de los fármacos, en estos pacientes hay que usar aquellos que tengan una vida media corta, baja liposolubilidad y bajo volumen de distribución; ya que en caso contrario, se acumularían en la grasa del paciente y podría producir problemas en el postoperatorio. Los fármacos con poco riesgo en estos pacientes son: propofol, remifentanilo, fentanilo, desflorane, cisatracurio, rocuronio, sugamadex; entre otros.

CONTROL POSTOPERATORIO:

En cuanto a la analgesia en este tipo de paciente, hay que evitar aquellos fármacos que pueden producir depresión respiratoria; como pueden ser los mórficos. En pacientes en los que se ha llevado a cabo cirugía laparoscópica, las técnicas locorregionales como el bloqueo del plano transverso de abdomen (TAP) guiado por ecografía se consideran de elección. Por otro lado, si la cirugía se ha llevado a cabo mediante laparotomía, la colocación de un catéter epidural antes de comenzar la cirugía tiene muy buenos resultados.

El postoperatorio de estos pacientes; siempre y cuando las comorbilidades de los mismos lo permitan, se puede llevar a cabo en una unidad de reanimación postquirúrgica.

 

CONCLUSIONES

  • Se debe realizar una correcta valoración preanestésica de estos pacientes para valorar posibles comorbilidades con repercusión en la cirugía.
  • Los pacientes con obesidad mórbida tienen más riesgo de presentar vía aérea difícil.
  • Hay que adecuar los fármacos a las características de estos.
  • El control del dolor postoperatorio se puede llevar a cabo mediante técnicas locorregionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Huertas MRP. Impacto del equipo multidisciplinar en el proceso asistencial de cirugía bariátrica. Universidad de Sevilla; 2016.
  2. Ripollés-Melchor J, Casans-Francés R, Abad-Gurumeta A, Suárez-de-la-Rica A, Ramírez-Rodríguez JM, López-Timoneda F, et al. Spanish survey on enhanced recovery after surgery. Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). 2016 Aug;63(7):376–83.
  3. Kehlet H. Rehabilitación multimodal perioperatoria: el futuro ya está aquí. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2016 Aug;63(7):376–83.
  4. Martín García Esther, Ruiz-Tovar Jamime, Sánchez Santos Raquel. Vía Clínica de Cirugía Bariátrica 2017. Asociación Española de Cirujanos, Grupo Español de Rehabilitación Multimodal, Fundación de la Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad, Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad.
  5. Sinha AC. Some anesthetic aspects of morbid obesity. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Jun;22(3):442-446. doi: 10.1097/ACO.0b013e32832b6807. PMID: 19412093.
  6. Quintana Górdon FB, Menéndez Bodega B, López García A, Olmedilla MC. Anestesia de un paciente con obesidad mórbida: manejo anestésico y logístico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998 Aug-Sep;45(7):303-5. Spanish. PMID: 9780770.

 

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