Endometriosis y adenomiosis en la posmenopausia: retos diagnósticos, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas

AUTORES

1. Aida Revuelta López. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Agustín Asensio Matas. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La endometriosis y la adenomiosis se han considerado clásicamente patologías limitadas a la etapa reproductiva. Sin embargo, afectan al 2-5% de las mujeres posmenopáusicas. La fisiopatología en esta etapa se basa en la autonomía metabólica de las lesiones, mediada por la expresión de aromatasa y la producción local de estradiol, así como por una transición hacia la fibrosis miometrial en la adenomiosis. El diagnóstico suele ser tardío debido a una clínica inespecífica y la ausencia de menstruaciones y dismenorrea. Este artículo revisa la evidencia actual subrayando que la cirugía sigue siendo el gold standard debido al riesgo de transformación maligna. En cuanto a la adenomiosis, la evidencia sugiere que su coexistencia con el cáncer de endometrio es incidental y no causal, asociándose generalmente a estadios FIGO I y menor invasión miometrial. Finalmente, se enfatiza que en la terapia hormonal de la menopausia (THM) debe evitarse estrictamente el uso de estrógenos sin oposición para prevenir recurrencias, incluso en pacientes histerectomizadas.

PALABRAS CLAVE

Endometriosis, adenomiosis, posmenopausia, terapia de reemplazo hormonal, neoplasia de endometrio.

ABSTRACT

Endometriosis and adenomyosis have traditionally been considered pathologies limited to the reproductive years. However, they affect 2-5% of postmenopausal women. The pathophysiology in this stage is based on the metabolic autonomy of the lesions, mediated by aromatase expression and local estradiol production, as well as a transition toward myometrial fibrosis in adenomyosis. Diagnosis is often delayed due to non-specific clinical features and the absence of menstruation and dysmenorrhea. This article reviews current evidence, emphasizing that surgery remains the gold standard due to the risk of malignant transformation. Regarding adenomyosis, evidence suggests that its coexistence with endometrial cancer is incidental rather than causal, generally being associated with FIGO stage I and lower myometrial invasion. Finally, it is emphasized that in menopausal hormone therapy (MHT), the use of unopposed estrogens must be strictly avoided to prevent recurrence, even in hysterectomized patients

KEY WORDS

Endometriosis, adenomyosis, postmenopause, hormone replacement therapy, endometrial neoplasms.

DESARROLLO DEL TEMA

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica cuya dependencia estrogénica suele vincular su diagnóstico y manejo a la edad fértil. No obstante, se estima que entre el 2% y el 5% de las mujeres posmenopáusicas presentan lesiones activas, siendo el ovario el órgano afectado en el 80% de los casos. La transición a la menopausia no garantiza la resolución de la enfermedad, lo que genera interrogantes sobre si las manifestaciones en esta etapa corresponden a recurrencias de procesos previos o a diagnósticos de novo¹.

Esta realidad clínica rompe el paradigma de la enfermedad como una patología exclusiva de la edad fértil y obliga a considerar la endometriosis posmenopáusica no como un remanente inactivo, sino como una entidad con potencial proliferativo y riesgo de transformación maligna. En este escenario, el diagnóstico diferencial se vuelve crítico, ya que la ausencia de ciclos menstruales enmascara los síntomas clásicos, dificultando la distinción entre procesos benignos y neoplasias ginecológicas emergentes².

Fisiopatología y Diagnóstico en la Posmenopausia:

La persistencia de lesiones endometriósicas tras el cese de la función ovárica se explica fundamentalmente por la «autonomía estrogénica» de los focos ectópicos. A pesar del hipoestrogenismo sistémico, las lesiones y el tejido adiposo periférico expresan aromatasa y otras enzimas esteroidogénicas que permiten la síntesis local de estradiol ³. Este microambiente estrogénico, sumado a la disfunción inmunológica y a mutaciones somáticas o epigenéticas, favorece la proliferación y la angiogénesis de las lesiones.

Desde el punto de vista clínico, la ausencia de menstruación dificulta el diagnóstico, ya que la sintomatología se vuelve inespecífica y puede solaparse con patologías urológicas o digestivas². Los síntomas más frecuentes incluyen dolor pélvico crónico, dispareunia, molestias intestinales, síntomas urinarios y, en ocasiones, sangrado anómalo. La sensibilidad de las pruebas de imagen como la ecografía transvaginal o la resonancia magnética es limitada, especialmente en lesiones peritoneales superficiales o de localización extrapélvica, lo que incrementa el riesgo de un diagnóstico tardío⁴.

Manejo de la endometriosis y riesgo de malignización

Un aspecto crítico en esta etapa es el riesgo de transformación maligna de los focos residuales, que se manifiesta habitualmente como carcinomas de células claras o endometrioides. Aunque el riesgo global es bajo, este se ve incrementado por la edad y la exposición a estrógenos sin oposición. Por ello, la guía de la European Menopause and Andropause Society (EMAS) recomienda la cirugía como tratamiento de elección ante la sospecha de endometriosis posmenopáusica, permitiendo tanto la extirpación de las lesiones como el estudio anatomopatológico necesario⁵.

Sin embargo, el manejo médico adquiere un papel protagonista en escenarios donde la cirugía está contraindicada por comorbilidades de la paciente o cuando existe sintomatología persistente sin lesiones macroscópicas visibles en las pruebas de imagen. En estos casos, el objetivo terapéutico debe centrarse en bloquear la síntesis local de estrógenos para evitar la proliferación de la enfermedad y el riesgo oncológico²:

• Inhibidores de la Aromatasa (IA): Dado que la fisiopatología en la posmenopausia depende de la aromatización extragonadal (especialmente en tejido adiposo y en las propias lesiones), fármacos como el letrozol son opciones eficaces para reducir el volumen lesional y aliviar el dolor. No obstante, su uso prolongado requiere una vigilancia estrecha de la densidad mineral ósea².
• Progestágenos: El uso de progestágenos (como dienogest o acetato de medroxiprogesterona o mediante dispositivos intrauterinos) sigue siendo una alternativa válida por su capacidad para inhibir la proliferación de tejido ectópico y presentar un perfil de seguridad favorable respecto a la reactivación de focos⁶.

Consideraciones sobre la Terapia Hormonal para la Menopausia (THM):

En aquellas mujeres que requieren THM para controlar los síntomas vasomotores, la evidencia es tajante: debe evitarse el uso de estrógenos solos, incluso en pacientes que han sido sometidas a una histerectomía previa⁵. La estimulación estrogénica sin oposición de progestágenos aumenta drásticamente el riesgo de recurrencia y malignización. Se prefiere, por tanto, la THM combinada continua. Para las pacientes donde el tratamiento hormonal sistémico esté contraindicado, se pueden considerar alternativas farmacológicas como los antagonistas de los receptores de neuroquinina-3.

La guía clínica de la EMAS (2025) y los trabajos de Jakson et al. subrayan que el manejo debe ser altamente individualizado basándose en escenarios clínicos^5,6. En pacientes con antecedentes de endometriosis severa, la prioridad es la seguridad oncológica. Cassani et al. (2024) destacan que, incluso en ausencia de síntomas vasomotores graves, el seguimiento de estas mujeres debe incluir una vigilancia activa de la salud metabólica, dado que la endometriosis se asocia a un perfil inflamatorio sistémico que puede persistir más allá de la vida reproductiva³.

Adenomiosis posmenopáusica: Fibrosis miometrial y su relación con el cáncer de endometrio:

La adenomiosis en la posmenopausia presenta una biología molecular distintiva que la diferencia de la etapa reproductiva. El hallazgo histopatológico predominante es la fibrosis, caracterizada por una expresión significativamente elevada de la α-actina de músculo liso (α-SMA) en el estroma⁴. Esta transición hacia un tejido miometrial más rígido, denso y menos vascularizado altera la presentación clínica. Al desaparecer la menstruación y, con ella, la dismenorrea y el sangrado uterino anómalo, el diagnóstico se vuelve especialmente difícil. En las pacientes sintomáticas, el cuadro clínico describe un dolor pélvico crónico de difícil localización y una persistente sensación de masa o peso uterino. No obstante, cabe destacar que la gran mayoría de los casos en esta etapa permanecen asintomáticos, siendo la adenomiosis un hallazgo incidental muy frecuente en el estudio anatomopatológico de la pieza de histerectomía⁴. La rigidez estructural y la menor reactividad del tejido hacen que la adenomiosis posmenopáusica muestre una pobre respuesta a los tratamientos hormonales convencionales. Por este motivo, en casos sintomáticos, la histerectomía es el tratamiento definitivo de elección.

En lo que respecta a su relación con procesos oncológicos, la evidencia científica actual ha sido objeto de un intenso debate durante 2025. Estudios liderados por Shiwali et al. y La Torre et al. confirman de manera estadísticamente significativa que la adenomiosis no actúa como un precursor biológico ni un factor contribuyente para el desarrollo del carcinoma endometrial^7,8, sino que representa una coexistencia incidental. Sin embargo, existe una correlación clínica de gran relevancia: las pacientes con cáncer de endometrio y adenomiosis coexistente suelen presentar tumores de tipo endometrioide en estadios más tempranos (FIGO I), con una menor profundidad de invasión miometrial y menor afectación del estroma cervical^8,9. Se ha postulado que esto podría responder a un «efecto barrera», donde la densa fibrosis estromal y la sobreexpresión de α-SMA actúan como una resistencia mecánica que frena la progresión infiltrativa del carcinoma^8,4. Asimismo, los estudios no muestran diferencias significativas respecto a las características histopatológicas, perfil molecular o inmunohistoquímico del cáncer de endometrio en mujeres con úteros adenomióticos.

A pesar de este diagnóstico en etapas más precoces, los hallazgos de Ulger et al. (2025) indican que no se observan diferencias significativas en la supervivencia global ni en las tasas de recurrencia tras ajustar por factores pronósticos como el subtipo histológico y la edad⁹.

CONCLUSIONES

La menopausia no garantiza la resolución de la endometriosis ni de la adenomiosis. La «autonomía estrogénica» mediada por la aromatasa permite que las lesiones persistan y mantengan su potencial proliferativo, lo que obliga a incluir estas patologías en el diagnóstico diferencial de masas pélvicas y dolor crónico en mujeres posmenopáusicas. Ante la ausencia de sintomatología clásica, debemos mantener un alto índice de sospecha para evitar diagnósticos tardíos y mitigar el riesgo de transformación maligna.

El abordaje quirúrgico con estudio anatomopatológico se posiciona como el tratamiento de elección, especialmente para prevenir la transformación maligna.

Finalmente, la adenomiosis posmenopáusica se define por un perfil marcado por la fibrosis del miometrio, lo que justifica su baja respuesta al tratamiento médico y la tendencia hacia la histerectomía. En el contexto del cáncer de endometrio, esta arquitectura fibrótica podría actuar como una barrera mecánica que limita la invasión miometrial, explicando la asociación estadística de esta coexistencia con estadios más precoces al diagnóstico.

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