Shock séptico respiratorio fulminante por Klebsiella pneumoniae: a propósito de un caso

AUTORES

1. Eva Sampedro Calavia. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Sara Noblejas Drouot. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Jessica Giménez Lecina. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Klebsiella pneumoniae es un patógeno clásicamente asociado a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes con consumo perjudicial de alcohol, aunque en los últimos años se ha descrito una variante hipervirulenta capaz de producir infecciones invasivas graves incluso en huéspedes sanos.

Presentación del caso: Varón de 39 años, consumidor de alcohol y tóxicos inhalados, que ingresa por fiebre de dos semanas de evolución, dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Se diagnostica neumonía de lóbulo inferior derecho por radiografía y TAC toraco-abdominal, iniciándose ceftriaxona y azitromicina empíricas. Sin insuficiencia respiratoria al ingreso en planta, presenta un deterioro clínico rápido que obliga a escalar a oxigenoterapia de alto flujo y, posteriormente, a ingreso en UCI para intubación y ventilación mecánica invasiva. El panel multiplex (FilmArray®) sobre lavado broncoalveolar identifica precozmente Klebsiella pneumoniae, ampliándose la cobertura antibiótica. Pese a maniobra de decúbito prono, presenta hipoxemia refractaria y deterioro hemodinámico compatible con miocardiopatía séptica, por lo que se implanta ECMO veno-arterial precoz. El paciente evoluciona a fallo multiorgánico y fallece a las 36 horas del ingreso hospitalario. Los cultivos de broncoaspirado traqueal y lavado broncoalveolar confirman de forma póstuma K. pneumoniae 10⁵ UFC/mL multisensible, sin bacteriemia asociada.

Discusión y conclusiones: El caso reúne características típicas de la NAC por K. pneumoniae (alcoholismo, afectación pulmonar derecha), pero destaca por su evolución fatal en un paciente joven sin inmunocompromiso pese al tratamiento antibiótico correcto y al soporte vital avanzado. No puede descartarse una cepa hipervirulenta, ya que no se determinaron marcadores genotípicos ni fenotípicos específicos. La NAC por K. pneumoniae que precisa ingreso en UCI presenta una mortalidad muy elevada, por lo que no debe subestimarse incluso en ausencia de factores de inmunosupresión clásicos. Sería conveniente incorporar el despistaje de cepas hipervirulentas en casos graves para conocer su prevalencia real en nuestro medio.

PALABRAS CLAVE

Klebsiella pneumoniae, choque séptico, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, oxigenación por membrana extracorpórea, virulencia bacteriana.

ABSTRACT

Introduction: Klebsiella pneumoniae is classically associated with community-acquired pneumonia (CAP) in patients with harmful alcohol use, although a hypervirulent variant capable of causing severe invasive infection even in healthy hosts has been increasingly reported in recent years.

Case presentation: A 39-year-old man with alcohol and inhaled toxic substance use presented with two weeks of fever, right hypochondrial pain, nausea and vomiting. Chest radiograph and thoraco-abdominal CT showed right lower lobe pneumonia, and empirical ceftriaxone plus azithromycin were started. Although he had no respiratory failure on ward admission, he deteriorated rapidly, requiring escalation to high-flow nasal oxygen and subsequent ICU admission for intubation and invasive mechanical ventilation. A multiplex PCR panel (FilmArray®) on bronchoalveolar lavage rapidly identified Klebsiella pneumoniae, prompting broadening of antibiotic coverage. Despite prone positioning, the patient developed refractory hypoxemia and haemodynamic deterioration consistent with septic cardiomyopathy, leading to early implantation of veno-arterial ECMO. He progressed to multi-organ failure and died 36 hours after hospital admission. Tracheal aspirate and bronchoalveolar lavage cultures later confirmed multisusceptible K. pneumoniae (10⁵ CFU/mL) without associated bacteraemia.

Discussion and conclusions: This case shares typical features of K. pneumoniae CAP (alcohol use, right-sided lung involvement) but stands out for its fatal course in a young, non-immunocompromised patient despite adequate antibiotic therapy and advanced life support. A hypervirulent strain cannot be excluded, since no genotypic or phenotypic hypervirulence markers were tested. ICU-requiring K. pneumoniae CAP carries very high mortality and should not be underestimated even in the absence of classical immunosuppression. Screening for hypervirulent strains in severe cases would help define their true local prevalence.

KEY WORDS

Klebsiella pneumoniae, shock, septic, pneumonia, respiratory distress syndrome, extracorporeal membrane oxygenation, virulence.

INTRODUCCIÓN

Klebsiella pneumoniae se ha descrito clásicamente como un patógeno causante de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes con consumo perjudicial de alcohol, en quienes se asocia a formas necrotizantes y a una evolución especialmente agresiva¹. El alcohol deteriora los mecanismos de defensa pulmonar —disminución del reclutamiento y de la actividad de los neutrófilos alveolares, alteración de la respuesta Th1/Th17 y disbiosis intestinal— lo que explica en parte la sobrerrepresentación de este microorganismo entre los pacientes hospitalizados por NAC con trastorno por consumo de alcohol y su peor pronóstico frente a otras etiologías². Además de su papel clásico como patógeno comunitario y nosocomial en huéspedes frágiles, en las últimas décadas se ha caracterizado una variante hipervirulenta de K. pneumoniae (hvKp), definida por la adquisición de determinantes de virulencia como los genes rmpA/rmpA2 y magA y los serotipos capsulares K1/K2, que le confieren un fenotipo hipermucoviscoso y capacidad de producir infecciones invasivas multifocales —pulmonar, hepática, oftálmica y de sistema nervioso central— incluso en individuos previamente sanos³. La neumonía por K. pneumoniae que requiere ingreso en UCI presenta una mortalidad elevada, incluso mayor que la neumonía por neumococo. En una serie multicéntrica reciente, la mortalidad hospitalaria alcanzó el 59 % frente al 17 % de la neumonía neumocócica, con fallo multiorgánico en el 93 % de los casos y una mediana de tiempo hasta el fallecimiento de tan solo 26,9 horas desde el ingreso en UCI⁴.

Presentamos el caso de un paciente joven, sin inmunocompromiso conocido, que desarrolló un shock séptico respiratorio fulminante por K. pneumoniae con desenlace fatal en menos de 48 horas, con el objetivo de ilustrar la gravedad potencial de esta entidad y discutir el papel de la hipervirulencia bacteriana en su presentación clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 39 años, consumidor de alcohol y de tóxicos inhalados, sin otros antecedentes relevantes ni inmunosupresión conocida, que acude a Urgencias por fiebre de dos semanas de evolución asociada a dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. La radiografía de tórax y el TAC toraco-abdominal muestran una neumonía de lóbulo inferior derecho, por lo que se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona y azitromicina. Al ingreso en planta de hospitalización, el paciente no presenta insuficiencia respiratoria.

En las horas siguientes se objetiva un rápido deterioro clínico, con necesidad de escalada de oxigenoterapia a cánulas nasales de alto flujo y, finalmente, ingreso en UCI para intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Se realiza lavado broncoalveolar (LBA) y se amplía la cobertura antibiótica empírica a meropenem y linezolid. La detección precoz mediante panel de PCR multiplex (FilmArray®) identifica Klebsiella pneumoniae como agente causal en pocas horas.

Pese a la maniobra de decúbito prono, el paciente presenta hipoxemia refractaria y deterioro hemodinámico progresivo con datos ecocardiográficos compatibles con miocardiopatía inducida por sepsis por lo que se decide implante precoz de membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO V-A). A pesar de estas medidas de soporte vital avanzado, el paciente evoluciona rápidamente hacia fallo multiorgánico y fallece a las 36 horas del ingreso hospitalario. Los cultivos de broncoaspirado traqueal y de LBA, disponibles de forma póstuma, confirman infección respiratoria por K. pneumoniae con recuento de 10⁵ UFC/mL, multisensible, sin bacteriemia asociada. Las pruebas de imagen realizadas al ingreso no mostraron afectación de otros órganos (hepática, oftálmica o de sistema nervioso central), aunque no se realizaron las determinaciones genotípicas ni fenotípicas necesarias para confirmar o descartar una cepa hipervirulenta.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Nuestro caso reúne varias características típicas de la NAC por K. pneumoniae: el antecedente de consumo perjudicial de alcohol y la afectación pulmonar predominantemente derecha, hallazgos descritos de forma consistente desde las series clásicas¹ hasta los estudios multicéntricos más recientes⁴. Sin embargo, llama la atención la evolución fulminante y fatal en un paciente joven, sin inmunocompromiso conocido, pese a la instauración de una antibioterapia empírica adecuada y de medidas de soporte vital avanzadas, incluyendo ECMO V-A precoz.

Esta evolución obliga a considerar la hipótesis de una cepa hipervirulenta. La hvKp se caracteriza por la presencia de determinantes plasmídicos como rmpA/rmpA2 y magA, asociados a los serotipos capsulares K1 y K2 y al fenotipo hipermucoviscoso, y es capaz de producir cuadros invasivos graves —incluida la neumonía necrotizante primaria— en huéspedes sin factores de riesgo clásicos^3,5. Revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes confirman una prevalencia creciente de cepas hvKp (del 25,9 % al 47,1 % entre 2016 y 2024) y de cepas hvKp con resistencia a carbapenémicos, estas últimas asociadas a mayor mortalidad que las cepas clásicas resistentes a carbapenémicos^6,7. En nuestro caso, la ausencia de afectación extrapulmonar en las pruebas de imagen iniciales no permite descartar la hipervirulencia, ya que no se realizó determinación de hipermucoviscosidad ni estudio genotípico de virulencia.

En conclusión, la NAC por K. pneumoniae no debe subestimarse incluso en pacientes jóvenes y sin inmunocompromiso, dada la elevada mortalidad que presenta una vez que precisa medidas invasivas en UCI. Este caso ilustra que, pese a un diagnóstico microbiológico precoz y a la instauración de tratamiento antibiótico dirigido y medidas de soporte vital avanzadas, la evolución puede ser fulminante e irreversible en cuestión de horas. Sería conveniente incorporar de forma sistemática el despistaje fenotípico y/o genotípico de cepas hipervirulentas en los casos graves de NAC por K. pneumoniae, con el fin de conocer su prevalencia real en nuestro medio y de identificar precozmente a los pacientes con mayor riesgo de evolución catastrófica.

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ANEXOS

1. Imágenes

Imagen 1. Neumonía consolidativa de lóbulo inferior derecho en radiografía de tórax.

Imagen 2. Neumonía consolidativa de lóbulo inferior derecho en TAC torácico.