Plan de cuidados de enfermería en consulta externa de nefrología en paciente con enfermedad renal crónica avanzada

 

AUTOR

1. Ana María Sánchez Arnas. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La consulta externa de nefrología constituye un espacio asistencial clave en el seguimiento de personas con enfermedad renal crónica avanzada, al permitir una intervención enfermera continuada, estructurada y centrada en la persona. En este ámbito, la enfermería desempeña un papel esencial en la detección de problemas de adherencia, la educación terapéutica, la identificación de necesidades emocionales y la preparación progresiva para una posible terapia renal sustitutiva ^1-5. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de una paciente con enfermedad renal crónica estadio 4 en seguimiento en consulta externa de nefrología y desarrollar un plan de cuidados individualizado basado en el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson y en los lenguajes estandarizados NANDA, NIC y NOC. La valoración integral permitió identificar problemas prioritarios relacionados con el manejo ineficaz del régimen terapéutico, la ansiedad ante la evolución de la enfermedad, la necesidad de mejorar el afrontamiento y el riesgo de deterioro de la función renal. Este caso muestra cómo la planificación enfermera estructurada en consultas externas favorece la continuidad asistencial, mejora el conocimiento de la enfermedad, refuerza la adherencia terapéutica y contribuye a una atención más humana, resolutiva y orientada a resultados en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, consulta externa, cuidados de enfermería, plan de cuidados, Virginia Henderson, adherencia terapéutica.

ABSTRACT

Nephrology outpatient consultation is a key care setting for the follow-up of patients with advanced chronic kidney disease, enabling continuous, structured and person-centred nursing intervention. In this context, nursing plays an essential role in identifying adherence problems, providing therapeutic education, recognising emotional needs and progressively preparing the patient for possible renal replacement therapy. The aim of this paper is to present the clinical case of a patient with stage 4 chronic kidney disease followed in a nephrology outpatient clinic and to develop an individualised care plan based on Virginia Henderson’s fourteen basic needs model and on the standardised NANDA, NIC and NOC languages. Comprehensive assessment identified priority problems related to ineffective therapeutic regimen management, anxiety regarding disease progression, the need to improve coping and the risk of worsening renal function. This case shows how structured nursing care planning in outpatient clinics promotes continuity of care, improves disease knowledge, strengthens therapeutic adherence and contributes to more humane, effective and outcome-oriented care in patients with advanced chronic kidney disease.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, outpatient clinic, nursing care, care plan, Virginia Henderson, therapeutic adherence.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica avanzada constituye un problema sanitario de primer orden por su elevada prevalencia, su progresión frecuentemente silenciosa y su impacto sobre la morbimortalidad, la calidad de vida y el uso de recursos sanitarios^1,2. En España, la carga de enfermedad renal crónica ha aumentado de forma progresiva en las últimas décadas, especialmente en población envejecida y con comorbilidad cardiovascular, hipertensión arterial y diabetes mellitus^1,2.

El abordaje de esta enfermedad requiere una visión longitudinal y multidimensional. No basta con el control analítico o la valoración médica puntual, ya que la evolución del paciente con ERC avanzada está fuertemente condicionada por la adherencia terapéutica, la capacidad de autocuidado, la comprensión de la enfermedad, el apoyo familiar y la anticipación de complicaciones^3-6. En este contexto, la consulta externa de nefrología se configura como un entorno asistencial idóneo para desarrollar seguimiento continuado, educación terapéutica y planificación enfermera individualizada⁴.

La enfermería nefrológica desempeña un papel especialmente relevante en este nivel asistencial. Su intervención permite detectar precozmente dificultades en la toma de medicación, errores dietéticos, miedos ante una posible terapia renal sustitutiva, signos de descompensación y necesidades emocionales o sociales que pueden pasar desapercibidas en una valoración exclusivamente biomédica^4-6. Además, la continuidad del contacto en consulta externa favorece la construcción de una relación terapéutica de confianza y refuerza el acompañamiento en el proceso de enfermedad^3,4.

Desde el punto de vista metodológico, la utilización de modelos enfermeros aporta coherencia y rigor a la práctica clínica. El modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson permite una valoración integral de la persona, centrada en la independencia, el autocuidado y la detección de necesidades alteradas⁷. A su vez, el uso de los lenguajes estandarizados NANDA, NIC y NOC facilita la formulación de diagnósticos, la selección de intervenciones y la evaluación de resultados de forma ordenada y reproducible^8-10. La literatura disponible muestra que la aplicación de planes de cuidados estructurados en pacientes con enfermedad renal crónica mejora la sistematización del seguimiento y favorece una atención más completa y consistente¹¹.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de una paciente con enfermedad renal crónica avanzada atendida en consulta externa de nefrología, desarrollando un plan de cuidados individualizado que refleje el valor de la enfermería en el abordaje integral, continuado y humanizado de la ERC avanzada.

OBJETIVO

Presentar un caso clínico de una paciente con enfermedad renal crónica avanzada en seguimiento en consulta externa de nefrología y desarrollar un plan de cuidados enfermero individualizado, basado en el modelo de Virginia Henderson y en las taxonomías NANDA, NIC y NOC, orientado a mejorar adherencia terapéutica, afrontamiento, seguridad y continuidad asistencial.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años en seguimiento en consulta externa de nefrología por enfermedad renal crónica estadio 4 secundaria a nefropatía hipertensiva y diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución. Acude a consulta de enfermería nefrológica para control evolutivo, refuerzo educativo y seguimiento de adherencia terapéutica.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y cardiopatía isquémica estable. Realiza tratamiento habitual con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, estatina, antidiabéticos orales, antiagregación y suplemento de hierro.

Durante la entrevista refiere dificultades mantenidas para seguir las recomendaciones dietéticas, olvidos frecuentes en la toma de la medicación y preocupación creciente ante la posibilidad de iniciar hemodiálisis en el futuro. Vive sola y mantiene como principal apoyo a una hija, aunque verbaliza sentirse sola gran parte del día. Expresa miedo a perder autonomía y a convertirse en una carga para su entorno familiar.

En la valoración reciente destacan filtrado glomerular estimado de 21 ml/min/1,73 m², creatinina sérica de 3,1 mg/dl y proteinuria moderada. Desde el punto de vista funcional conserva independencia para las actividades básicas de la vida diaria, aunque refiere cansancio con esfuerzos moderados y sueño poco reparador. Presenta disposición parcial al aprendizaje: escucha, pregunta y se interesa cuando comprende la repercusión concreta de la enfermedad, pero muestra dificultades para integrar de forma estable toda la información recibida.

Se han omitido datos identificativos y el caso se presenta de forma anonimizada, con finalidad docente y científica, respetando la confidencialidad de la paciente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

No se objetivan alteraciones respiratorias ni signos de insuficiencia respiratoria. Saturación de oxígeno dentro de la normalidad. No disnea en reposo.

2. Comer y beber adecuadamente:

Necesidad alterada. Refiere dificultades para mantener la dieta indicada, con consumo elevado de sal y escaso control de proteínas. Reconoce desconocimiento práctico sobre la dieta renal y sobre la importancia de la hidratación adaptada a su situación clínica.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Diuresis conservada. Nicturia ocasional. No incontinencia urinaria ni alteraciones intestinales relevantes en el momento de la consulta.

4. Moverse y mantener una postura adecuada:

Independiente para la movilidad y la deambulación. Refiere fatiga ocasional al caminar por trayectos largos.

5. Dormir y descansar:

Necesidad parcialmente alterada. Sueño no reparador, con despertares ocasionales relacionados con preocupación por la evolución de la enfermedad.

6. Vestirse y desvestirse:

Independiente. Mantiene un adecuado autocuidado personal.

7. Mantener la temperatura corporal:

Sin alteraciones actuales. No fiebre ni clínica infecciosa en el momento de la valoración.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Buen estado general. Piel íntegra, sin lesiones visibles ni problemas cutáneos agudos.

9. Evitar peligros ambientales:

Necesidad alterada. Existe riesgo derivado de olvidos de medicación, escasa estructuración del tratamiento en domicilio y conocimientos insuficientes sobre signos de alarma y prevención de complicaciones.

10. Comunicarse con los demás:

Mantiene capacidad adecuada de comunicación y comprensión básica. Expresa con claridad temores y preocupaciones. Relación estrecha con su hija, aunque percibe apoyo emocional insuficiente en el día a día.

11. Vivir según sus creencias y valores:

Concede gran importancia a la autonomía personal. Manifiesta miedo a depender de otras personas y a alterar la dinámica familiar.

12. Trabajar y sentirse realizado:

Jubilada. Escasa actividad fuera del domicilio. Refiere sensación de pérdida progresiva de roles.

13. Participar en actividades recreativas:

Disminución de actividades lúdicas y sociales. Tendencia al aislamiento y al desinterés.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

Necesidad alterada. Interés fluctuante por aprender sobre su enfermedad. Mejora la atención cuando se le explican consecuencias prácticas y objetivos concretos, pero presenta dificultades para mantener conductas de autocuidado de forma sostenida⁷.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

NANDA 00078

Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

Relacionado con conocimientos insuficientes sobre la enfermedad, complejidad del tratamiento y dificultades para incorporar cambios dietéticos y farmacológicos, evidenciado por verbalización de olvidos en la medicación, incumplimiento dietético y dudas persistentes sobre el manejo cotidiano de la ERC avanzada⁸.

Resultados NOC:

• 1813 Conocimiento del régimen terapéutico.
• 1609 Conducta de cumplimiento de la medicación.
• 1612 Conducta de cumplimiento de la dieta¹⁰.

Intervenciones NIC

• 5602 Enseñanza sobre el proceso de enfermedad.
• 5616 Enseñanza sobre medicación prescrita.
• 5246 Asesoramiento nutricional⁹.

NANDA 00146

Ansiedad.

Relacionado con incertidumbre ante la progresión de la enfermedad y temor al inicio de terapia renal sustitutiva, evidenciado por preocupación verbalizada, insomnio ocasional y anticipación negativa del futuro⁸.

Resultados NOC:

• 1211 Nivel de ansiedad.
• 1205 Bienestar emocional¹⁰.

Intervenciones NIC:

• 4920 Escucha activa.
• 5270 Apoyo emocional.
• 5820 Disminución de la ansiedad⁹.

NANDA 00161

Disposición para mejorar el afrontamiento.

Relacionado con la toma progresiva de conciencia sobre la enfermedad y el deseo de mantener autonomía y participar activamente en los cuidados, evidenciado por interés parcial en aprender, formulación de preguntas y aceptación del seguimiento en consulta⁸.

Resultados NOC:

• 1302 Afrontamiento de problemas.
• 2002 Autonomía personal¹⁰.

Intervenciones NIC:

• 5250 Apoyo en la toma de decisiones.
• 4490 Ayuda para el autocontrol.
• 5440 Potenciación del afrontamiento⁹.

NANDA 00179

Riesgo de deterioro de la función renal:

Relacionado con progresión de la enfermedad renal crónica, coexistencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, y dificultades en la adherencia terapéutica⁸.

Resultados NOC:

• 0402 Estado fisiológico renal.
• 1815 Conocimiento de la enfermedad renal crónica¹⁰.

Intervenciones NIC:

• 4130 Monitorización de líquidos.
• 5510 Educación sobre signos y síntomas de alarma.
• 7920 Gestión de la salud renal⁹.

NANDA 00004

Riesgo de infección:

Relacionado con enfermedad crónica avanzada, vulnerabilidad clínica y posible necesidad futura de procedimientos o terapias sustitutivas⁸.

Resultados NOC:

• 0702 Estado de infección.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas¹⁰.

Intervenciones NIC:

• 6550 Protección contra las infecciones.
• 3590 Vigilancia de la piel.
• 6610 Identificación de riesgos⁹.

PLAN DE CUIDADOS E INTERVENCIÓN ENFERMERA

A corto y medio plazo se plantean como objetivos prioritarios mejorar el conocimiento de la paciente sobre su enfermedad y tratamiento, reforzar la adherencia farmacológica y dietética, disminuir la ansiedad asociada a la progresión de la ERC y potenciar un afrontamiento más adaptativo. Asimismo, se pretende mejorar su capacidad para identificar signos de alarma, favorecer la participación activa en el seguimiento en consulta externa y mantener el mayor grado posible de autonomía funcional⁴⁻⁶.

Desde la consulta externa de nefrología se establece una intervención estructurada basada en educación terapéutica individualizada, seguimiento continuo y acompañamiento emocional. En primer lugar, se planifica educación progresiva sobre enfermedad renal crónica avanzada, explicando de forma comprensible la situación clínica actual, los factores que pueden acelerar el deterioro renal y la importancia del control de la tensión arterial, la diabetes, la dieta y la medicación²⁻⁶. Se utiliza un lenguaje adaptado al nivel de comprensión de la paciente, reforzando la información en cada visita y priorizando objetivos concretos y alcanzables.

En segundo lugar, se trabaja la adherencia terapéutica. Se revisa con la paciente el tratamiento pautado, se simplifican mensajes, se recomienda el uso de pastillero semanal y se proponen estrategias recordatorias en domicilio. En el plano dietético, se refuerzan pautas básicas realistas sobre reducción de sodio, control proteico y comprensión del papel de la alimentación en la progresión de la ERC^2-5.

De forma paralela, se aborda el componente emocional. Se facilita un espacio de escucha para verbalizar miedos relacionados con la diálisis, la dependencia y la pérdida de autonomía. La intervención enfermera se orienta a disminuir la ansiedad anticipatoria y a transformar el seguimiento en consulta en una experiencia de apoyo, seguridad y planificación, no únicamente de control analítico⁴.

También se promueve la implicación de la hija como apoyo principal, favoreciendo una visión compartida del proceso y reforzando el papel del entorno en la adherencia y el acompañamiento. Se insiste en la identificación precoz de signos de alarma y en la necesidad de consultar ante cambios clínicos, empeoramiento del estado general o dudas con el tratamiento^4-6.

EVOLUCIÓN ESPERADA

Con la aplicación mantenida del plan de cuidados se espera una mejora progresiva del conocimiento sobre la enfermedad, una disminución de olvidos en la medicación, mayor adherencia a las recomendaciones dietéticas y reducción de la ansiedad vinculada al futuro terapéutico. Del mismo modo, se busca favorecer una actitud más activa frente al autocuidado y una mejor preparación psicológica y educativa ante la eventual necesidad de terapia renal sustitutiva^4-6.

DISCUSIÓN

La atención enfermera en consulta externa de nefrología resulta especialmente relevante en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada por su capacidad para integrar valoración clínica, educación terapéutica, apoyo emocional y seguimiento longitudinal^3-6. Frente a modelos asistenciales más fragmentados, la consulta de enfermería permite detectar de forma precoz problemas que no siempre se identifican en una valoración exclusivamente médica, como la mala adherencia, la baja alfabetización sanitaria, la ansiedad anticipatoria o la falta de apoyo social⁴.

En el caso presentado, la aplicación del modelo de Virginia Henderson facilita una valoración ordenada e integral de la persona, superando una visión centrada únicamente en parámetros bioquímicos⁷. Esta metodología permite vincular necesidades alteradas con diagnósticos enfermeros concretos y con intervenciones dirigidas, lo que refuerza la calidad y coherencia del proceso asistencial^8-10.

Uno de los aspectos más relevantes en pacientes con ERC avanzada en consulta externa es la adherencia terapéutica. La complejidad del tratamiento, las restricciones dietéticas y el impacto emocional del diagnóstico hacen que el papel de la enfermería como referente educativo sea determinante^4-6. No basta con informar; es necesario traducir el conocimiento clínico en pautas comprensibles, sostenibles y adaptadas a la realidad cotidiana de cada paciente.

Además, la literatura sobre planes de cuidados estandarizados en enfermedad renal crónica respalda la utilidad de una planificación enfermera estructurada para mejorar la sistematización del seguimiento y la coherencia de la práctica asistencial¹¹. En este sentido, el presente caso no solo tiene valor clínico, sino también organizativo, al mostrar cómo una consulta externa bien orientada puede convertirse en un dispositivo de continuidad y prevención.

Igualmente, este caso pone de manifiesto la necesidad de abordar de forma precoz la ansiedad ligada a la evolución de la enfermedad y a la posible terapia renal sustitutiva. En la práctica diaria, el miedo a la diálisis puede convertirse en una barrera para la adaptación y para el compromiso con el seguimiento. La consulta enfermera ofrece un espacio privilegiado para trabajar estos aspectos desde la continuidad, la confianza y la proximidad⁴.

Por todo ello, la planificación enfermera estructurada en consultas externas de nefrología no solo mejora la calidad del cuidado, sino que contribuye a visibilizar un perfil profesional altamente especializado, orientado a resultados y fundamental en el abordaje integral de la ERC avanzada.

CONCLUSIONES

La enfermedad renal crónica avanzada requiere un enfoque asistencial continuado, preventivo y centrado en la persona, y la consulta externa de nefrología constituye un entorno idóneo para ello¹². La valoración integral mediante el modelo de Virginia Henderson y el uso de NANDA, NIC y NOC permiten identificar necesidades prioritarias, planificar intervenciones individualizadas y evaluar resultados de forma sistemática^7-10.

El caso presentado refleja que la enfermería en consultas externas desempeñan un papel central en la mejora de la adherencia terapéutica, la educación sanitaria, el acompañamiento emocional y la prevención de complicaciones en la ERC avanzada^4-6. Su intervención, mantenida en el tiempo, favorece una atención más humana, más resolutiva y mejor alineada con las necesidades reales del paciente.

Reforzar este modelo de consulta enfermera especializada contribuye no solo a mejorar resultados asistenciales, sino también a consolidar el valor específico de la enfermería nefrológica en el seguimiento longitudinal del paciente con ERC avanzada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad. Documento marco sobre enfermedad renal crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021.
2. Sociedad Española de Nefrología. Guía de práctica clínica para el manejo de la enfermedad renal crónica. Madrid: SEN; 2020.
3. Ministerio de Sanidad. Estrategia en enfermedad renal crónica del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022.
4. Ruiz P, López V, Pérez A. Papel de la enfermería en el seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica en consulta externa. Enferm Clin. 2023;33(1):45-52.
5. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014;34(2):243-62.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024.
7. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras; edición española vigente.
8. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
9. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2022.
10. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
11. Ordóñez Ramos E, López Álvarez Y, González Castaño I. Aplicación de un plan de cuidados estandarizado en pacientes con enfermedad renal crónica. Rev ROL Enferm. 2022;45(6):40-45.
12. Otero A, de Francisco A, Gayoso P, García F. Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España. Nefrología. 2010;30(1):78-86.