Seguridad del paciente en anestesia fuera de quirófano: revisión sistematizada.

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La anestesia fuera de quirófano ha aumentado de forma sostenida por la expansión de procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos en endoscopia, radiología intervencionista, cardiología, neurorradiología y otras áreas. Este crecimiento desplaza la atención anestésica hacia entornos con limitaciones de espacio, acceso al paciente, familiaridad del equipo y preparación para emergencias. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre eventos adversos, monitorización, selección de pacientes y organización segura de la anestesia fuera de quirófano. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Crossref y fuentes institucionales entre 2010 y 2026. Se incluyeron revisiones, guías, consensos, análisis de reclamaciones cerradas, registros clínicos y estudios observacionales con resultados de seguridad. La evidencia muestra que los eventos respiratorios, en especial hipoventilación, obstrucción de vía aérea, depresión respiratoria y aspiración, concentran una parte relevante del daño prevenible. La selección del paciente, la equivalencia de estándares con el quirófano, la capnografía durante sedación, la disponibilidad de material de vía aérea y Reanimación, los protocolos locales y la recuperación postanestésica estructurada son medidas centrales. La seguridad en estas áreas depende menos de la ubicación física que de la capacidad del sistema para reproducir los elementos esenciales de una anestesia segura: evaluación previa, monitorización, personal entrenado, comunicación, rescate inmediato y auditoría. La implementación debe adaptarse a cada entorno, pero no rebajar los estándares clínicos.

PALABRAS CLAVE

Seguridad del paciente, anestesia, procedimientos ambulatorios, monitoreo fisiológico, selección de pacientes.

ABSTRACT

Non-operating room anaesthesia has grown steadily as minimally invasive diagnostic and therapeutic procedures have expanded into endoscopy, interventional radiology, cardiology, neuroradiology and other locations. This shift moves anaesthetic care into environments with constraints in space, patient access, team familiarity and emergency preparedness. This review aimed to synthesize recent evidence on adverse events, monitoring, patient selection and safe organization of non-operating room anaesthesia. A systematized literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Crossref and institutional sources from 2010 to 2026. Reviews, guidelines, consensus statements, closed-claims analyses, registry studies and observational studies reporting safety outcomes were included. The evidence indicates that respiratory events, particularly hypoventilation, airway obstruction, respiratory depression and aspiration, account for a substantial proportion of preventable harm. Patient selection, equivalence of standards with the operating room, capnography during sedation, availability of airway and resuscitation equipment, local protocols and structured post-anaesthesia recovery are key measures. Safety in these areas depends less on the physical location than on the system’s ability to reproduce the essential elements of safe anaesthesia: pre-procedure assessment, monitoring, trained personnel, communication, immediate rescue capability and audit. Implementation should be adapted to each setting, but clinical standards should not be lowered.

KEY WORDS

Patient safety, anesthesia, ambulatory surgical procedures, monitoring, physiologic, patient selection.

INTRODUCCIÓN

La anestesia fuera de quirófano, conocida en la literatura anglosajona como non-operating room anesthesia (NORA), engloba la atención anestésica proporcionada para procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados fuera del bloque quirúrgico tradicional. Incluye endoscopia digestiva, radiología intervencionista, neurorradiología, cardiología, electrofisiologia, hemodinámica, medicina nuclear, resonancia magnética, tomografía, broncoscopia, terapias electroconvulsivas y otros entornos que han incorporado procedimientos cada vez más complejos.

El crecimiento de NORA responde a avances tecnológicos, envejecimiento poblacional, mayor demanda de procedimientos mínimamente invasivos y preferencia por circuitos ambulatorios o de corta estancia. En Estados Unidos, los análisis de registros han mostrado un incremento progresivo del volumen de anestesia fuera de quirófano y una diversificación de localizaciones, procedimientos y perfiles de pacientes^1,2. Este fenómeno no es exclusivo de un sistema sanitario: la expansión de procedimientos intervencionistas ha obligado a los servicios de Anestesiología a desplazarse hacia áreas alejadas del entorno quirúrgico convencional.

El problema de seguridad aparece cuando el procedimiento se traslada, pero los recursos, la cultura de equipo y la preparación para eventos críticos no lo hacen con la misma intensidad. El quirófano concentra espacio, iluminación, gases medicinales, aspiración, equipos de vía aérea, monitores, carro de parada, enfermería entrenada, apoyó inmediato y rutinas compartidas. En NORA, el anestesiólogo puede trabajar en salas pequeñas, oscuras, con acceso físico limitado al paciente, equipos no familiarizados con emergencias anestésicas, radiación, campos magneticos, posicionamientos difíciles o presión asistencial por alto recambio^3,4.

La seguridad del paciente en NORA no debe entenderse como una categoría menor de anestesia. Aunque muchos procedimientos se realizan con sedación o anestesia monitorizada, el continuo de sedación puede progresar de forma imprevisible hacia sedación profunda o anestesia general, especialmente en pacientes frágiles, ancianos, obesos, con apnea obstructiva del sueño, insuficiencia cardiopulmonar o procedimientos dolorosos y prolongados. Por ello, la cuestión central no es si el acto ocurre fuera del quirófano, sino si el sistema reproduce los requisitos esenciales para prevenir, detectar y rescatar complicaciones.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada la evidencia disponible sobre seguridad del paciente en anestesia fuera de quirófano, con especial atención a eventos adversos, monitorización, selección de pacientes y organización asistencial.

Los objetivos específicos fueron: describir el perfil de riesgo de NORA; sintetizar los eventos adversos más relevantes; revisar recomendaciones de monitorización y recuperación; analizar criterios prácticos de selección del paciente y del lugar; y proponer elementos organizativos que permitan estandarizar la seguridad en áreas no quirúrgicas.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada entre enero de 2010 y mayo de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Crossref y fuentes institucionales de sociedades científicas y organizaciones de seguridad del paciente. Se utilizaron términos MeSH y palabras libres en inglés y español: “non-operating room anesthesia”, “nonoperating room anesthesia”, “NORA”, “anesthesia outside operating room”, “patient safety”, “adverse events”, “closed claims”, “monitoring”, “capnography”, “procedural sedation”, “patient selection” y “remote location anesthesia”.

Se incluyeron revisiones narrativas o sistematizadas, guías clínicas, declaraciones de sociedades científicas, consensos, análisis de reclamaciones cerradas, registros clínicos y estudios observacionales que abordaran seguridad, complicaciones, monitorización, selección de pacientes, organización o recuperación en anestesia/sedación fuera de quirófano. Se excluyeron fuentes no verificables, sedación odontológica aislada, trabajos exclusivamente pediátricos sin aplicación a la población adulta general, artículos sin resultados o recomendaciones de seguridad y duplicados.

La heterogeneidad de poblaciones, procedimientos, localizaciones, técnicas anestésicas y definiciones de evento adverso impidió un metaanálisis propio. La síntesis fue narrativa estructurada por dominios de riesgo y medidas preventivas. Las referencias se verificaron mediante PubMed, DOI, páginas de revista o documentos oficiales.

RESULTADOS

Crecimiento, complejidad y desplazamiento del riesgo:

El aumentó de NORA se ha documentado de forma consistente. Nagrebetsky et al. describieron una expansión contemporánea de la anestesia fuera de quirófano en registros estadounidenses, asociada al crecimiento de procedimientos endoscópicos, radiológicos y cardiológicos¹. Revisiones posteriores confirman que las áreas no quirúrgicas atienden cada vez a pacientes de mayor edad, con más comorbilidad y sometidos a procedimientos técnicamente complejos^2,3.

Este desplazamiento modifica la naturaleza del riesgo. En el quirófano, el entorno está diseñado alrededor de la anestesia; en NORA, la anestesia se adapta a un entorno diseñado alrededor del procedimiento. La prioridad espacial puede ser el arco de fluoroscopia, el endoscopio, el imán de resonancia o el equipo de hemodinámica. Como consecuencia, el acceso a la cabeza y al tórax puede ser limitado, la iluminación puede ser deficiente, el paciente puede estar en prono o lateral, y el anestesiólogo puede tener menor control sobre pausas, posicionamiento o urgencia del procedimiento.

Wong et al. subrayan que la anestesia en NORA debe mantener los mismos estándares de calidad que la anestesia en quirófano, aunque requiera adaptaciones logísticas³. Esta idea es clave: la ubicación puede cambiar, pero no debe cambiar el umbral de evaluación preanestésica, monitorización, rescate de vía aérea, recuperación y documentación.

Eventos adversos y daño prevenible:

Los análisis de morbilidad, mortalidad y seguridad de sistemas apuntan a un patrón repetido: los eventos respiratorios tienen un peso desproporcionado en el daño asociado a NORA⁴. Las reclamaciones cerradas han mostrado mayor gravedad relativa en algunas localizaciones no quirúrgicas, con eventos relacionados con oxigenación, ventilación, obstrucción de vía aérea, sedación excesiva y aspiración^5,6.

La depresión respiratoria es especialmente relevante porque muchos procedimientos se realizan bajo anestesia monitorizada o sedación. La frontera entre sedación moderada, sedación profunda y anestesia general no es una barrera estable; depende de dosis, fármacos, edad, fragilidad, interacciones, estímulo procedimental y susceptibilidad individual. Royz et al. revisaron la depresión respiratoria en NORA y destacaron que los factores del paciente, las herramientas de monitorización, las restricciones fisicas y la familiaridad del equipo influyen en el riesgo de eventos respiratorios⁷.

En sedación moderada fuera de quirófano, Karamnov et al. analizaron eventos adversos en adultos y observaron que la sobresedacion con apnea, necesidad de reversores o ventilación con mascarilla era un patrón importante de daño⁸. Aunque los eventos graves pueden ser infrecuentes en términos absolutos, su impacto es alto porque ocurren en entornos donde el rescate puede retrasarse si no existe preparación específica.

Los registros clínicos aportan una perspectiva complementaria. Chang et al. analizaron procedimientos intervencionistas fuera de quirófano en el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry y mostraron que la comparación simple con quirófano puede ser engañosa, porque existe selección de pacientes y procedimientos; aun así, el registro permite identificar variabilidad, complicaciones y oportunidades de mejora⁹. En conjunto, la evidencia no justifica asumir que NORA es intrínsecamente insegura, pero sí exige tratarla como un entorno de riesgo específico.

Monitorización y detección precoz:

La monitorización es el mecanismo que convierte una complicación incipiente en una intervención temprana. Las guías de sedación moderada de la American Society of Anesthesiologists recomiendan monitorizar ventilación, oxigenación, hemodinámica y nivel de consciencia, con capnografía salvo que este contraindicada o no sea aplicable por el paciente, procedimiento o equipo¹⁰. También recomiendan que exista una persona designada para monitorizar al paciente, distinta del profesional que realiza el procedimiento, entrenada para reconocer apnea y obstrucción de vía aérea¹⁰.

En NORA, la pulsioximetria aislada puede detectar tarde la hipoventilación, sobre todo cuando se administra oxígeno suplementario. La capnografía permite identificar apnea, hipoventilación, desconexión o patrón ventilatorio inadecuado antes de que aparezca desaturación. Su valor aumenta en pacientes con obesidad, apnea del sueño, enfermedad respiratoria, edad avanzada, uso de opioides o sedación profunda. No sustituye a la observación clínica ni a la competencia en vía aérea, pero reduce la ceguera fisiológica en salas donde el acceso visual al paciente puede ser limitado.

La monitorización hemodinámica debe ajustarse al riesgo. Presión arterial no invasiva, electrocardiografía y pulsioximetria son estándares básicos, pero procedimientos prolongados, pacientes con cardiopatía, sepsis, sangrado potencial, hipertensión pulmonar o intervencionismo cardiológico pueden requerir monitorización invasiva, acceso venoso adicional, vasopresores preparados o plan de traslado a UCI. El error organizativo aparece cuando la sala se prepara para el procedimiento mínimo, no para el paciente real.

La recuperación también forma parte de la monitorización. Un paciente sedado en NORA no termina su riesgo al retirar el endoscopio o el catéter. Persisten depresión respiratoria, obstrucción, delirium, dolor, náuseas, inestabilidad hemodinámica y complicaciones del procedimiento. Las áreas deben disponer de criterios de alta, personal entrenado, oxígeno, aspiración, monitorización y capacidad de escalada. La recuperación improvisada en pasillos o salas sin vigilancia erosiona el margen de seguridad conseguido durante el procedimiento.

Selección de pacientes y adecuación del lugar:

La selección del paciente es una de las intervenciones de seguridad más eficaces porque evita llevar a un entorno inadecuado a quien necesita recursos de quirófano, UCI o equipo especializado. Deben considerarse edad, estado ASA, fragilidad, obesidad, apnea obstructiva del sueño, vía aérea difícil, insuficiencia respiratoria, cardiopatía, hipertensión pulmonar, anticoagulacion, riesgo de aspiración, urgencia, dolor esperado, duración, posición y posibilidad de conversión o complicación.

Wong et al. proponen valorar de forma integrada paciente, procedimiento y localización³. No basta con decidir si el paciente “tolera sedación”; hay que preguntarse si la sala permite rescatarlo si la sedación se convierte en anestesia general, si se produce laringoespasmo, aspiración, arritmia, sangrado, embolia o parada. En este sentido, un paciente ASA III estable para un procedimiento breve puede ser razonable en una sala bien equipada, mientras que un paciente similar para un procedimiento largo en prono, con acceso limitado a la vía aérea, puede requerir un plan distinto.

Los pacientes ancianos merecen una consideración específica. Kim señala que la edad avanzada se asocia a mayor vulnerabilidad a eventos anestésicos en NORA, por comorbilidad, reserva fisiológica reducida, cambios farmacocinéticos y mayor riesgo de depresión respiratoria o delirium¹⁴. En ellos, la titulación lenta, la reducción de dosis, la monitorización respiratoria y la recuperación prolongada pueden ser tan importantes como la técnica anestésica elegida.

La selección también implica elegir la técnica. Anestesia local con apoyó mínimo, sedación moderada, anestésica monitorizada, regional o general no son categorías administrativas, sino decisiones clínicas. La anestesia general con vía aérea asegurada puede ser más segura que una sedación profunda inestable en procedimientos largos, dolorosos o con acceso difícil a la cabeza. Por el contrario, una sedación ligera puede evitar riesgos innecesarios en procedimientos breves y bien tolerados.

Organización del entorno y estándares equivalentes:

La declaración de la ASA sobre servicios de anestesia fuera de quirófano establece expectativas basales para que las localizaciones NORA cumplan estándares aplicables de preanestesia, monitorización, recuperación, equipamiento, gases, aspiración, energía eléctrica, comunicación, historia clínica y políticas locales¹¹. El anestesiólogo responsable debe participar en el diseño o rediseño de las salas, no limitarse a adaptarse a espacios ya construidos.

Las recomendaciones de la Anesthesia Patient Safety Foundation derivadas de la conferencia Stoelting 2022 insisten en la necesidad de estandarizar flujos de trabajo, revisar criterios de selección, asegurar equipamiento y monitorización, preparar emergencias y adaptar la infraestructura al cuidado anestésico seguro¹². Estas recomendaciones son especialmente útiles porque trasladan el foco desde el rendimiento procedimental hacia el sistema de trabajo.

Un entorno NORA seguro debe disponer, como mínimo, de oxígeno, aspiración, ventilación con bolsa-mascarilla, dispositivos supraglóticos, laringoscopios, tubos endotraqueales, capnografía, monitor multiparametrico, fármacos de emergencia, reversores, desfibrilador cercano, vía de comunicación rápida y plan de traslado. En resonancia magnética, además, todo el material debe ser compatible con el campo magnético y el equipo debe conocer los riesgos específicos del entorno. En radiología o hemodinámica, debe contemplarse radioproteccion y acceso al paciente durante adquisiciones.

La documentación electrónica y el registro anestésico son parte del estándar. Las hojas incompletas o registros desconectados del sistema principal dificultan la continuidad, auditoría y aprendizaje. La misma exigencia aplica a consentimiento, valoración preanestésica, eventos intraoperatorios, fármacos, constantes, incidencias, criterios de alta y comunicación con la unidad receptora.

Listas de verificación, comunicación y cultura de equipo:

Las listas de verificación ayudan a compensar la variabilidad de entornos. Van Zundert revisó el uso de checklists en NORA y destacó su utilidad para asegurar preparación del paciente, equipamiento, personal y plan de emergencia¹³. En estas áreas, una lista breve antes del primer caso o antes de casos de alto riesgo puede confirmar oxígeno, aspiración, capnografía, vía aérea, fármacos, acceso venoso, plan de posicionamiento, alergias, anticoagulacion, ayuno, destino postprocedimiento y ruta de ayuda.

La comunicación es particularmente importante porque el equipo puede no trabajar junto de forma habitual. El proceduralista puede priorizar imagen, acceso vascular, tiempo de sala o resultado técnico; el anestesiólogo prioriza vía aérea, ventilación, hemodinámica y recuperación. Ambos objetivos son compatibles si se explicitan antes de iniciar: quien lidera una emergencia, cuando se detiene el procedimiento, como se accede al paciente, donde está el carro de parada y cual es el plan si se requiere intubación.

La cultura de seguridad debe evitar dos extremos. El primero es trivializar NORA como “solo sedación” o “solo una prueba”. El segundo es bloquear procedimientos razonables por falta de criterios compartidos. La solución práctica es definir rutas: pacientes de bajo riesgo en circuitos eficientes; pacientes intermedios con medidas adicionales; pacientes de alto riesgo en ubicaciones con soporte avanzado o en quirófano; y casos dudosos discutidos de forma anticipada.

Estrategias de mejora y auditoría:

La mejora de seguridad en NORA debe medirse. Indicadores útiles incluyen hipoxemia, apnea, ventilación con mascarilla no planificada, conversión a anestesia general, intubación no planificada, aspiración, hipotensión significativa, uso de reversores, parada cardíaca, ingreso no previsto, retrasos por falta de equipamiento, cancelaciones por mala selección y eventos de recuperación. La auditoría debe interpretar datos por localización y procedimiento, porque endoscopia, resonancia, hemodinámica y neurorradiología tienen riesgos distintos.

Kaye et al. resumen en una revisión reciente que la seguridad de NORA requiere guías estandarizadas, selección adecuada, monitorización estricta, preparación de emergencia y entrenamiento continuo¹⁵. La tecnología puede ayudar, pero no sustituye al sistema. Capnografía, videolaringoscopia, bombas inteligentes o historia electrónica son útiles si el personal sabe usarlos, si están disponibles en el momento crítico y si existe una cultura que permita detener un procedimiento inseguro.

La formación debe incluir simulación de eventos poco frecuentes: obstrucción de vía aérea en prono, parada en sala de resonancia, aspiración durante endoscopia, arritmia en hemodinámica, reacción anafiláctica, incendio, fallo de oxígeno o necesidad de traslado urgente. Estos escenarios revelan problemas de acceso, comunicación, material y liderazgo que no aparecen durante casos rutinarios.

La anestesia fuera de quirófano representa una extensión natural de la anestesiología moderna, pero también una prueba de madurez organizativa. La evidencia revisada muestra que NORA no es insegura por definición; puede realizarse con resultados adecuados cuando los pacientes son seleccionados correctamente, los estándares de monitorización se mantienen, el entorno está preparado y el equipo conoce sus funciones. El riesgo aumenta cuando la complejidad del paciente o del procedimiento supera la capacidad real de rescate de la localización.

Los eventos respiratorios constituyen el núcleo del problema de seguridad. La sedación excesiva, la obstrucción de vía aérea, la hipoventilación, la apnea y la aspiración aparecen de forma repetida en revisiones, registros y reclamaciones cerradas. Por ello, la capnografía, la vigilancia clínica, la titulación prudente, el acceso rápido a material de vía aérea y la presencia de personal entrenado no son elementos opcionales, sino barreras esenciales.

La selección de pacientes debe pasar de una lógica administrativa a una lógica de riesgo. ASA, edad, comorbilidad y vía aérea son importantes, pero deben combinarse con duración, posición, dolor, posibilidad de sangrado, acceso al paciente, distancia a ayuda y destino postprocedimiento. El lugar apropiado no es siempre el más disponible, sino aquel capaz de sostener el plan anestésico y rescatar sus complicaciones previsibles.

La organización es tan importante como la técnica anestésica. Políticas locales, participación del anestesiólogo en el diseño de salas, listas de verificación, simulación, recuperación estructurada, documentación integrada y auditoría de eventos permiten transformar áreas remotas en localizaciones anestésicas seguras. La equivalencia con el quirófano no significa copiar cada detalle físico, sino garantizar los mismos principios: evaluación, monitorización, competencia, material, comunicación y capacidad de respuesta.

En conclusión, la seguridad del paciente en anestesia fuera de quirófano depende de reconocer que el procedimiento puede ser mínimamente invasivo, pero la anestesia nunca debe ser mínimamente preparada. La expansión de NORA exige servicios de Anestesiología proactivos, capaces de seleccionar pacientes, diseñar circuitos, formar equipos y medir resultados. La prioridad no es llevar la anestesia a cualquier sala, sino convertir cada sala donde se administra anestesia en un entorno clínicamente seguro.

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ANEXOS

No se incluyen tablas, figuras ni fotografías.