Hemorragia postparto: manejo terapéutico y papel del ácido tranexámico

AUTORES

1. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
2. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
3. Raquel Díez Ramírez. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
6. Ana Romeo Aparicio. FEA Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) representa la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, y su manejo continúa siendo un desafío en la Obstetricia moderna, fundamentalmente en países en vías de desarrollo, aunque también en sistemas sanitarios más avanzados. Definida tradicionalmente como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o 1000 ml tras una cesárea, la realidad es que se considera como tal cualquier sangrado que comprometa la estabilidad hemodinámica de la paciente. Etiológicamente, la HPP se clasifica mediante la regla de las 4 «T»: tono (atonía uterina, responsable del 70% de los casos), trauma (laceraciones o roturas, 20%), tejido (retención placentaria o acretismo, 10-35%) y trombina (coagulopatías, <1%). Su manejo requiere un escalonamiento rápido que combina uterotónicos (oxitocina, metilergometrina y/o prostaglandinas), medidas mecánicas (taponamientos uterinos) y procedimientos quirúrgicos (suturas compresivas, ligaduras y/o embolizaciones) hasta llegar, en casos refractarios, a la histerectomía. En este contexto, el ácido tranexámico (ATX), un antifibrinolítico sintético análogo de la lisina, ha revolucionado el tratamiento médico al inhibir la conversión de plasminógeno en plasmina y estabilizar el coágulo hemostático. Apoyada en la evidencia del ensayo clínico WOMAN (>20.000 pacientes), la Organización Mundial de la Salud recomienda administrar 1 g IV de ATX en todas las HPP, independientemente de su causa. Su eficacia en la reducción de la mortalidad por sangrado depende críticamente del tiempo, disminuyendo su beneficio un 10% por cada 15 minutos de retraso. Además, presenta un excelente perfil de seguridad y es compatible con la lactancia materna. La investigación futura se orienta hacia su posible uso profiláctico y el desarrollo de vías de administración alternativas (intramuscular, oral o tópica) para poder ser utilizado en entornos de bajos recursos.

PALABRAS CLAVE

Mortalidad materna, hemorragia postparto, inercia uterina, oxitócicos, antifibrinolíticos, ácido tranexámico.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) represents the leading cause of maternal mortality worldwide, and its management remains a challenge in modern Obstetrics, primarily in developing countries, although also in more advanced healthcare systems. Traditionally defined as blood loss exceeding 500 mL following a vaginal delivery or 1000 mL following a cesarean section, in practice, any bleeding that compromises the patient’s hemodynamic stability is considered as such. Etiologically, PPH is classified using the «4 Ts» rule: tone (uterine atony, responsible for 70% of cases), trauma (lacerations or ruptures, 20%), tissue (retained placenta or accretism, 10-35%), and thrombin (coagulopathies, <1%). Its management requires a rapid stepwise approach combining uterotonics (oxytocin, methylergometrine, and/or prostaglandins), mechanical measures (uterine balloon tamponade), and surgical procedures (compression sutures, ligations, and/or embolizations), leading to hysterectomy in refractory cases. In this context, tranexamic acid (TXA), a synthetic lysine-analogue antifibrinolytic, has revolutionized medical treatment by inhibiting the conversion of plasminogen to plasmin and stabilizing the hemostatic clot. Supported by evidence from the WOMAN clinical trial (>20,000 patients), the World Health Organization recommends administering 1 g IV of TXA in all cases of PPH, regardless of its cause. Its efficacy in reducing bleeding-related mortality is critically time-dependent, with its benefit decreasing by 10% for every 15 minutes of delay. Furthermore, it presents an excellent safety profile and is compatible with breastfeeding. Future research is directed toward its potential prophylactic use and the development of alternative administration routes (intramuscular, oral, or topical) to enable its use in low-resource settings.

KEY WORDS

Maternal mortality, postpartum hemorrhage, uterine inertia, oxytocics, antifibrinolytic agents, tranexamic acid.

DESARROLLO DEL TEMA

Concepto y magnitud del problema:

La mortalidad materna continúa siendo uno de los indicadores más sensibles del desarrollo sanitario y social de una población¹. A pesar de los importantes avances en la atención obstétrica y el acceso a cuidados intensivos, según datos de la OMS², unas 300.000 mujeres fallecen anualmente en el mundo debido a complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. En este escenario, la hemorragia destaca de forma dramática como principal causa de morbimortalidad materna a nivel global (27%, siendo postparto más de dos tercios), seguida por los trastornos hipertensivos (14%) y la sepsis (11%). En cifras absolutas, la hemorragia postparto (HPP) ocasiona hasta 86.000 muertes al año: 10 cada hora³.

La HPP no es únicamente un evento catastrófico en países de bajos recursos (donde evidentemente se concentran las cifras más altas de mortalidad), sino que representa también un desafío constante en los sistemas de salud avanzados, donde la impredecibilidad de su aparición exige respuestas coordinadas, rápidas y basadas en la mejor evidencia disponible. Tradicionalmente, la HPP se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal, o superior a 1000 ml tras una cesárea. No obstante, definiciones más funcionales orientadas a la práctica clínica la caracterizan como cualquier pérdida de sangre capaz de causar inestabilidad hemodinámica o un descenso del hematocrito superior al 10%⁴.

Así, el sangrado masivo tras el alumbramiento desencadena un círculo vicioso caracterizado por hipotensión, hipoperfusión tisular, acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía. La pérdida rápida de volumen circulante y componentes de la coagulación agota los mecanismos compensadores del organismo en cuestión de minutos o pocas horas. Por ello, la gestión de la HPP requiere un enfoque multidimensional que combine la identificación precoz, la estabilización hemodinámica y la aplicación de medidas de control del sangrado en una carrera contrarreloj donde cada minuto cuenta⁴.

Factores de riesgo y diagnóstico diferencial: la regla de las 4 “T”

Para abordar eficazmente la HPP, resulta fundamental tener en cuenta sus factores de riesgo, tanto anteparto como intraparto (Tabla 1)^5,6. De todos ellos, el principal sería el antecedente personal de HPP, lo cual multiplica por 9 la probabilidad de padecerla en un nuevo parto ⁵. No obstante, en dos tercios de los casos la HPP surge sin causa aparente que la justifique o ayude a predecirla. Para estas mujeres, se han valorado posibles condiciones subyacentes y desconocidas, de carácter ambiental o genético (entre ellas, alteraciones de la hemostasia materna o de la señalización de la oxitocina a nivel miometrial)⁷.

Asimismo, es esencial comprender la naturaleza multifactorial de la HPP. Clínicamente, las causas se clasifican mediante la regla mnemotécnica de las 4 «T»^1,7:

Tono (atonía uterina): es la causa más frecuente de HPP, responsable de aproximadamente el 70% de los casos. Tras el alumbramiento (que se favorecerá con la administración IV o IM de 10 UI de oxitocina, la tracción controlada del cordón umbilical y la contratracción uterina suprapúbica; ello se conoce como alumbramiento dirigido)⁸, la miometrio debe contraerse eficazmente para ocluir los vasos sanguíneos del lecho placentario (mecanismo conocido como «ligaduras vivas de Pinard»). Cuando la contractilidad miometrial falla, un flujo de sangre materna pasa al lecho placentario de forma descontrolada, produciendo una hemorragia profusa. Los factores de riesgo incluyen la sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía), el agotamiento muscular por partos prolongados, la infección intraamniótica y el uso de fármacos relajantes del miometrio.

Trauma: constituye alrededor del 20% de las HPP e incluye laceraciones del canal del parto (cérvix, vagina y periné), hematomas retroperitoneales o vulvares, rotura uterina o complicaciones quirúrgicas durante una cesárea. Suele sospecharse cuando el útero se mantiene bien contraído y firme, pero persiste un sangrado genital rutilante y continuo.

Tejido: representa entre el 10% y el 35% de los episodios. Se produce por la retención de la placenta, cotiledones o coágulos que impiden la adecuada retracción uterina. Asimismo, el espectro de placenta accreta (adherencia severa del tejido placentario al miometrio) ha aumentado considerablemente su incidencia en las últimas décadas, hecho muy ligado al incremento de la tasa de cesáreas.

Trombina: la causa más infrecuente (<1%), pero una de las más complejas. Engloba coagulopatías congénitas (como la enfermedad de Von Willebrand) o adquiridas durante el embarazo o parto (preeclampsia grave, síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, coagulación intravascular diseminada (CID), embolia de líquido amniótico o sepsis).

MANEJO TERAPEÚTICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

El tratamiento de la HPP no sigue una secuencia rígida, sino que requiere la aplicación simultánea de varias medidas de soporte vital y procedimientos orientados a detener la fuente del sangrado, siempre llevados a cabo por un equipo multidisciplinar cualificado. Así, el manejo médico-quirúrgico tradicional sigue un escalonamiento progresivo, según el algoritmo conocido como “HAEMOSTASIS”⁹:

1. Help and Hands: la primera medida insta a solicitar ayuda (avisando al resto del equipo) y palpar el útero. Si se confirma la atonía, se realizará masaje uterino enérgico y compresión bimanual. También se revisará el canal del parto en busca de posibles desgarros sangrantes, y se realizará una revisión manual de cavidad (o valoración ecográfica, según preferencias del profesional) para descartar retención de restos ovulares¹⁰.
2. Assess and resuscitate: tras evaluar signos vitales, siguiendo el ABC de la reanimación (vía aérea, respiración y circulación), se canalizarán dos vías venosas periféricas (fundamentales para reponer la volemia y administrar la medicación necesaria), se instaurará oxigenoterapia a 8-10 litros/min. y se buscará mantener una temperatura corporal adecuada (pudiendo utilizar mantas térmicas). Asimismo, sobre todo si se trata de una atonía, procederemos a realizar un sondaje vesical (una vejiga vacía ayuda al útero a contraerse), que puede ser permanente si se considera necesario (en HPP severas, ello ayudará a vigilar la diuresis)¹⁰.
3. Establish etiology and Ensure availability of blood and ecbolics: aunque llegados a este punto probablemente ya se conocerá el origen del sangrado, es el momento de cerciorarse de ello así como de asegurar la disponibilidad de sangre y uterotónicos⁹.
4. Massage uterus: se recuerda la necesidad de continuar con el masaje uterino vigoroso⁹.
5. Oxytocics: la oxitocina será el fármaco de elección indiscutible para la prevención y tratamiento de primera línea de la atonía uterina. Ante una respuesta insuficiente, se recurrirá a otros uterotónicos como metilergometrina, carbetocina (análogo de la oxitocina de acción prolongada) o prostaglandinas⁴. Entre las últimas, destaca el misoprostol, siendo de especial interés en áreas de bajos recursos por su posibilidad de ser administrado vía oral, sublingual o rectal (no obstante, en la práctica, en sistemas sanitarios avanzados también se utiliza, aunque sea de forma compasiva)¹¹. Otro tipo de prostaglandina utilizada es el carboprost, si bien por sus efectos secundarios (temblor, taquicardia, hipertermia) en ocasiones se relega a un paso más posterior, si las siguientes medidas son también ineficaces⁴.
6. Shift to operating theater: si todo lo anterior no es suficiente para controlar la HPP, se pasará a las técnicas instrumentales / quirúrgicas⁹.
7. Tamponade balloon and Tranexamic acid: existen dispositivos intrauterinos específicos (como el balón de Bakri), que ejercen presión directa sobre las paredes uterinas para favorecer la hemostasia. Con él, el sangrado cede (o debería) cuando la presión del balón supera la arterial sistémica¹². Estudios relativamente recientes establecen su efectividad en hasta un 97%¹³, convirtiéndose en la primera opción de tratamiento para HPP incoercibles farmacológicamente. En países de bajos recursos, donde este balón puede no estar disponible, pueden ser útiles medidas como la compresión de la aorta abdominal o el “packing” (taponamiento con varios metros de gasas en la cavidad uterina, con el consiguiente riesgo de infección)¹³. Por otro lado, este paso también hace referencia a la administración de ácido tranexámico, un antifibrinolítico capaz de reducir el sangrado independientemente de su etiología, en cuyo papel se ahondará más adelante¹⁴.
8. Apply compression sutures: si las medidas anteriores fallan, se procederá a técnicas quirúrgicas conservadoras ¹⁵. Existen unas suturas compresivas o “de capitonaje” tradicionalmente descritas, como la sutura B-Lynch o la de Ho-Cho, que de hecho podrían combinarse con el balón de Bakri ¹⁶. Estas suturas aprovechan la disposición de las fibras musculares uterinas en relación con las arterias. No obstante, a día de hoy, si están disponibles y la paciente está hemodinámicamente estable, se prioriza la realización de procedimientos de radiología intervencionista¹⁷.
9. Systematic pelvic devascularization: también se han descrito ligaduras arteriales selectivas, principalmente sobre las arterias uterinas o hipogástricas (estas últimas reservadas para hemorragias que condicionan inestabilidad hemodinámica, por su relativamente alta tasa de complicaciones)¹⁸. No obstante, igualmente estas técnicas han quedado relegadas por la embolización arterial, si esta es posible¹⁷.
10. Interventional radiology: la embolización arterial uterina de forma percutánea por medio de radiología intervencionista constituye una opción terapéutica efectiva, con prioridad de aplicación con respecto a las técnicas quirúrgicas conservadoras según los últimos protocolos, habiendo demostrado reducir la necesidad de transfusiones y la estancia hospitalaria¹⁷.
11. Subtotal / total abdominal hysterectomy: la histerectomía queda relegada como medida de último recurso para salvar la vida de la paciente cuando se han agotado las demás opciones sin lograr el control de la hemorragia. Habitualmente, dicha histerectomía se realiza de forma subtotal (conservando el cérvix uterino) por ser una técnica más fácil que conlleva un menor tiempo quirúrgico, sangrado y complicaciones ¹⁹. Habrá que tener en cuenta que la pérdida sanguínea estimada durante una histerectomía puerperal es de aproximadamente 3.5 litros, lo cual unida a la pérdida sanguínea previa puede condicionar una coagulopatía secundaria que haga que el sangrado continúe aún después de la histerectomía. En sistemas sanitarios avanzados, se intentará corregir farmacológicamente, pero si ello no es posible o nos encontramos en países en vías de desarrollo, puede ser necesario un “packing” pélvico, mediante el cual las áreas sangrantes se comprimen contra la resistencia ósea y fascial de la pelvis, consiguiendo normalmente controlar la hemorragia²⁰.

PAPEL DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO EN EL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

En el complejo entramado de la hemostasia obstétrica, el ácido tranexámico (ATX) ha emergido como una herramienta farmacológica determinante. Se trata de un antifibrinolítico sintético, análogo de la aminoácido lisina, que ya había mostrado resultados prometedores en otros campos de la Medicina, como el sangrado menstrual abundante o sangrados de otras etiologías (cirugías, traumatismos o espontáneos)^21,22.

Farmacinética y farmacodinamia del ATX:

Durante el parto y la separación placentaria, se produce un aumento masivo de la actividad fibrinolítica en la circulación uterina y sistémica. La activación del plasminógeno a plasmina degrada las redes de fibrina y destruye los coágulos recién formados en el lecho placentario. Así, el ATX actúa uniéndose de forma reversible a los sitios de fijación de la lisina en la molécula de plasminógeno. Al bloquear estos receptores, impide que el plasminógeno interactúe con la fibrina, previniendo su conversión en plasmina y bloqueando así la degradación del coágulo. A dosis elevadas, el ATX ejerce también una inhibición directa sobre la plasmina ya formada. Su efecto neto es la estabilización del coágulo hemostático, reduciendo la velocidad y la intensidad de la hemorragia sin inducir necesariamente un estado hipercoagulable sistémico desenfrenado²³.

Se trata de un fármaco de fácil administración (oral, actuando en 2 – 3 horas; o intravenosa, actuando inmediatamente), relativamente barato y disponible en la mayoría de entornos sanitarios, pudiendo ser almacenado a temperatura ambiente. Su vida media es de 3 horas y se excreta en su mayoría por vía urinaria, por lo que en caso de insuficiencia renal precisaría ajuste de dosis^14,23.

Evidencia científica: el ensayo WOMAN y las recomendaciones de la OMS:

La inclusión del ATX en las guías de práctica clínica de la HPP vino impulsada, en primer lugar, por el ensayo EXADELI (EXAcyl to treat hemorrhage during DELIvery), un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que reclutó a 152 mujeres en ocho maternidades francesas, siendo el primero que confirmó que el ATX podría reducir el volumen y duración de una HPP ²⁴. No obstante, dicho estudio continuaba sin tener la potencia suficiente para establecer recomendaciones en cuanto al uso del ATX a nivel mundial.

Ante ello, surgió el ensayo que verdaderamente revolucionó la evidencia al respecto: el ensayo WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial). Publicado en 2017, este ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluó el impacto de la administración de ATX en más de 20.000 mujeres diagnosticadas de HPP (tras parto vaginal o cesárea) en 21 países de altos, medianos y bajos ingresos²⁵.

Los hallazgos clave del ensayo WOMAN y la evidencia acumulada han transformado el paradigma del tratamiento médico²⁵:

• Reducción de la mortalidad por sangrado: la administración precoz de 1 gramo de ATX IV en una HPP demostró reducir significativamente (en casi un tercio) la mortalidad materna atribuible al sangrado (un aumento de dosis no proporcionaba más eficacia).
• Ventana temporal crítica: el análisis del estudio subrayó que el tiempo transcurrido hasta la administración es el factor predictivo más decisivo para su eficacia. Así, el beneficio es máximo cuando el fármaco se administra dentro de las primeras 3 horas posteriores al parto. De hecho, se estima que por cada 15 minutos de retraso en su aplicación, la eficacia del ATX en la reducción de la mortalidad disminuye aproximadamente un 10%. Pasadas las 3 horas, no se observó un beneficio claro.
• Impacto en procedimientos quirúrgicos: el uso del ATX en una HPP redujo significativamente la necesidad de realizar laparotomías de urgencia para el control del sangrado.
• Límites en ciertos desenlaces: a pesar de la reducción en la mortalidad por sangrado y en las laparotomías, el ensayo no mostró diferencias estadísticamente significativas en las tasas globales de histerectomía, en las necesidades de uterotónicos o transfusiones sanguíneas, ni en la mortalidad por otras causas. Ello se explica por el hecho de que, dada la urgencia y potencial gravedad de una HPP, no se esperó para ver si el tratamiento administrado era o no efectivo antes de proceder a más medidas (entre otros motivos, porque en el estudio la mitad de las mujeres ha recibido un placebo). Así, se aplicaron tratamientos anteriores, simultáneos o posteriores al ATX, que podrían diluir su efecto.

En base a esta evidencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó sus directrices¹⁰, recomendando formalmente la administración de ATX por vía IV a dosis de 1 g (100 mg/ml) en todas las mujeres diagnosticadas de HPP, acompañando al resto de medidas terapéuticas habituales, independientemente de si la causa es atónica, traumática o secundaria a retención de tejido. La pauta recomendada establece¹⁰:

• Primera dosis: 1 gramo IV en 10 ml de solución para infusión, administrado a una velocidad de 1 ml/minuto (para prevenir reacciones hipotensivas), tan pronto como se diagnostique la HPP y dentro de la ventana de 3 horas postparto.
• Segunda dosis: una segunda dosis de 1 gramo IV si el sangrado persiste transcurridos 30 minutos de la primera administración, o si el sangrado reaparece dentro de las primeras 24 horas.

Tolerancia y perfil de seguridad:

Uno de los aspectos más debatidos en relación con el uso de antifibrinolíticos en la gestante es la preocupación teórica por un incremento en la incidencia de eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, ictus o infarto de miocardio), dado que el embarazo y el puerperio son de por sí estados procoagulantes²⁵.

Los datos derivados de los grandes ensayos clínicos corroboran que el ATX presenta un perfil de seguridad altamente favorable a las dosis utilizadas en el protocolo de HPP (1 – 2 gramos) ^{22, 25}:

• Eventos tromboembólicos: el ensayo WOMAN no encontró diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de trombosis venosa o arterial entre las mujeres que recibieron ATX y las que recibieron placebo ²⁵, si bien la evidencia apoya que sí se debe extremar la precaución (y evitar su administración) en caso de presentar un antecedente personal trombótico (fuera o dentro de la gestación), antecedentes de coagulopatía, CID o hipersensibilidad conocida al fármaco¹⁰.
• Compatibilidad con la lactancia: el ATX se excreta en la leche materna en cantidades sumamente pequeñas (inferiores al 1% de la concentración plasmática materna), por lo que se considera un fármaco totalmente seguro para el recién nacido y compatible la lactancia materna²⁶.
• Efectos secundarios leves: los efectos adversos reportados más comunes son de carácter leve y transitorio, fundamentalmente náuseas / vómitos, diarrea o síntomas ortostáticos por hipotensión arterial tras administración intravenosa rápida²³.

Perspectivas futuras:

El ATX se ha consolidado como un pilar imprescindible en el abordaje farmacológico de la hemorragia postparto. De hecho, su inclusión en los protocolos estandarizados de manejo de la HPP representa una de las intervenciones con mejor relación coste – efectividad en la medicina obstétrica moderna¹⁴.

No obstante, el campo continúa en evolución y existen varias líneas de investigación abiertas que definirán su uso en los próximos años:

1. Uso profiláctico: actualmente, se continúa evaluando el papel del ATX administrado de forma preventiva antes de una cesárea²⁷ o en partos de alto riesgo²⁸ para reducir la pérdida hemática, si bien el estado de hipercoagulabilidad propio del postparto hace que todavía haya profesionales reticentes a administrar un antifibrinolítico como profilaxis de una HPP, por lo que las guías internacionales reservan por el momento su uso estándar para el tratamiento de una HPP confirmada²⁹.
2. Nuevas vías de administración: en entornos de bajos recursos o fuera del ámbito hospitalario, la necesidad de un acceso venoso rápido para la infusión de ATX puede suponer una barrera crítica. Actualmente se investiga la eficacia y farmacocinética de vías alternativas, como la vía intramuscular, oral, tópica (intrauterina) o yugal, que podrían facilitar su aplicación inmediata en la atención primaria o comunitaria³⁰.

CONCLUSIONES

En conclusión, la integración del ácido tranexámico dentro de los primeros 180 minutos tras el parto, junto con la administración de uterotónicos y las medidas de soporte hemostático, constituye una estrategia de eficacia probada para salvar vidas maternas en todo el mundo. El conocimiento de su farmacología, indicaciones y limitaciones es una competencia esencial para todo profesional involucrado en la atención a la maternidad.

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ANEXOS

Tabla 1. Factores de riesgo de la hemorragia postparto (HPP)^5,6: