Lumbociatalgia izquierda. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
3. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
4. Almudena Simoni Naya. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
5. Javier Peligero Deza. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Huesca. España.
6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

 

La lumbalgia es el dolor localizado en la parte inferior o baja de la espalda, cuyo origen tiene que ver con la estructura musculoesquelética de la columna vertebral. El dolor lumbar es uno de los problemas de salud agudo y crónico más frecuentemente percibido por la población. Tiene un efecto severo sobre la salud de quienes la padecen implicando a numerosos profesionales sanitarios, médicos, enfermería, fisioterapeutas… Así como en recursos sanitarios y costes sociosanitarios. Se realiza la descripción de un caso y se revisan las opciones terapéuticas farmacológicas.

 

PALABRAS CLAVE

 

Lumbalgia, dolor crónico, tratamiento.

 

ABSTRACT

 

Low back pain is pain located in the lower or lower back; whose origin has to do with the musculoskeletal structure of the spine. Low back pain is one of the acute and chronic health problems most frequently perceived by the population. It has a severe effect on the health of those who suffer from it, involving numerous health professionals, doctors, nurses, physiotherapists … As well as health resources and social health costs. A case description is made, and pharmacological therapeutic options are reviewed.

 

KEY WORDS

 

Low back pain, chronic pain, treatment.

 

INTRODUCCIÓN

 

El dolor lumbar se define clásicamente como aquel dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y de la actividad física. Es un dolor generalmente de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado. Supone el segundo motivo, por el que se consulta al médico de atención primaria, después del resfriado común, generando más de 2 millones de consultas anuales, siendo la entidad más frecuente de consulta originada por patología musculoesquelética.

 

Además del médico de familia, supone uno de los motivos de consulta más frecuentes con los que se enfrentan tanto el traumatólogo, el rehabilitador, el fisioterapeuta, las unidades de Dolor y todos los profesionales implicados en su tratamiento. Conlleva un alto impacto en los sistemas de salud, en su manejo clínico y farmacológico por parte de los profesionales sanitarios, sus consecuencias negativas sobre la salud y el alto consumo de recursos sociosanitarios que provoca por su repercusión en el ámbito laboral en términos de bajas laborales, incapacidades, absentismo y pérdida de productividad.

 

Entre el 70 – 85% de las personas lo padecen en algún momento de su vida, con un ascenso entre los 45-59 años, aunque sólo un 14% sufrirá un episodio que durará más de 2 semanas.

 

La prevalencia anual de la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre el 22 y 65%. En un 7,7 %, de adultos puede persistir clínicamente como una lumbalgia crónica¹.

 

Según datos del estudio EPISER realizado en la población española, la prevalencia de la lumbalgia es del 14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia crónica, aumentando con la edad hasta la 6ª década, siendo también más frecuente en mujeres (17,8%) que en varones (11,3%)².

 

Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y mejoran en menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a una patología grave subyacente; el 10% evoluciona a forma crónica¹. Aunque la mayoría de las ocasiones el dolor lumbar es inespecífico, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial etiológico adecuado.

 

Respecto al tratamiento farmacológico, previamente, es recomendable tener en cuenta ciertos aspectos, como la edad del paciente, la dieta, las comorbilidades, las posibles interacciones farmacológicas, la función cardiovascular y renal y el riesgo gastrointestinal.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Mujer de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, con antecedentes médicos de hipertensión en tratamiento dietético, Herpes zóster, dislipemia, Síndrome apnea hipopnea del sueño tipo obstructivo leve, glaucoma, intervenida de prótesis de rodilla derecha en 5 ocasiones y amigdalectomía. Consulta por lumbociatalgia izquierda. En la anamnesis refiere lumbalgia crónica de años de evolución, reagudizada en los últimos 6-7 años. El dolor desciende por glúteo izquierdo, cara posterior del muslo y hueco poplíteo sin sobrepasar la rodilla. El dolor le condiciona la deambulación, teniendo que parar a los 15 minutos de la marcha. Refiere dolor en escala numérica verbal como dolor máximo 10/10 y dolor mínimo 5/10. Refiere como factores agravantes la bipedestación mantenida y factores que calman el dolor el reposo tanto en cama como silla. Refiere que hace años se le aplicó “una infiltración en la espalda” experimentando gran mejoría. No ha tolerado parches de fentanilo por disnea. Está en tratamiento con tramadol/paracetamol 37,5 miligramos (mg)/325 mg 2 comprimidos cada 12 horas, Gabapentina 600 mg cada 8 horas, Amitriptilina 25 mg un comprimido cada 24 horas. Simvastatina 40 mg un comprimido cada 24 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg un comprimido cada 24 horas, omeprazol 40 mg un comprimido cada 24 horas, zolpidem 10 mg un comprimido y medio antes de acostarse y colirios para glaucoma.

 

Se realiza exploración física completa, observando no dolor en la espinopalpación lumbar. No dolor en la flexo-extensión de columna lumbar. Dolor con maniobras de exploración de facetas izquierdas. No contractura de cuadrados lumbares ni piramidales. Dolor en cresta iliaca posterior izquierda, en territorio de nervios cluneales. Test de Lassegue y Bragard negativos. Reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores (EEII): Presenta reflejos rotulianos abolidos, reflejos aquíleos presentes y simétricos. No déficit muscular. Correcta marcha de puntillas y talones. Sensibilidad táctil conservada y simétrica en todos los dermatomas. No alteración en sensibilidad propioceptiva. Caderas: movilidad completa e indolora. Rodillas: cicatrices en cara anterior rodilla derecha. Rodillas globulosas.

 

Se solicita como prueba complementaria una RM (Resonancia magnética) de columna lumbar que informa de anterolistesis de L4 sobre L5 grado I. Resto de discos vertebrales correctamente alineados. Pequeños quistes radiculares a nivel de sacro. Discopatía degenerativa multisegmentaria en forma de deshidratación y pérdida de altura de los discos, con protrusiones anulares difusas, algunas de ellas asimétricas:

 

• El disco T12 y L1 muestra una extrusión foraminal y extraforaminal derecha en contacto con la raíz nerviosa a este nivel.
• El disco L1-L2 muestra una extrusión foraminal izquierda.
• El disco L2-L3 también muestra una extrusión del disco a nivel foraminal izquierdo.
• El disco L3-L4 muestra una protrusión anular difusa con rectificación del saco dural anterior y afectación del margen anteroinferior del agujero de conjunción izquierdo.
• El disco L4-L5 muestra una protrusión anular difusa con afectación del margen anteroinferior de los agujeros de conjunción. Articulaciones interfacetarias de predominio lumbar bajo. Los discos vertebrales muestran pequeñas hernias de Schmorl de afectación multisegmentaria.

 

Con todos los datos obtenidos hasta el momento se obtiene como impresión diagnóstica lumbociatalgia izquierda.

 

Nuestro objetivo principal radica en tratar de aliviar el dolor, para poder realizar actividades cotidianas y mejorar su calidad de vida, por ello, se decide modificar el tratamiento, suspendiendo tramadol/ paracetamol y se introduce paracetamol 1 cada 8 horas y tapentadol de liberación prolongada 25 mg un comprimido cada 12 horas durante 5 días y posteriormente subir dosis a 50 mg, 2 comprimidos cada 12 horas (se decide optar por éste fármaco debido a la intolerancia de parches de fentanilo). Se añade laxante sin síntomas de estreñimiento.

 

En la siguiente visita, la paciente refiere encontrarse un poco mejor. Ha seguido las instrucciones acordadas. Refiere un EVA (Escala Visual Analógica) de 6 y no ha presentado efectos adversos.

 

DISCUSIÓN

 

Respecto al tratamiento del dolor lumbar crónico, el paracetamol, según todas las guías de práctica clínica y recomendaciones, es el fármaco de elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecíficas, y probablemente en la lumbalgia crónica, no tanto por su eficacia, actualmente motivo de controversia, sino por su mejor perfil riesgo-beneficio por la evidencia de su efectividad en otros procesos dolorosos osteoarticulares. Las dudas sobre su eficacia vienen determinadas por la escasez, baja calidad y heterogeneidad de los ensayos clínicos disponibles¹.

 

Los AINE-COX2 son eficaces en el tratamiento del dolor lumbar. Para muchos autores forman parte del primer escalón de tratamiento en el dolor lumbar inespecífico, junto con el paracetamol mientras que otros opinan que deben utilizarse como segunda elección cuando el paracetamol es ineficaz¹. Son los únicos fármacos que pueden satisfacer el doble objetivo de mejorar el dolor y la capacidad funcional, según los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados. Los AINE-COX2 deben ser utilizados para el alivio del dolor leve-moderado a corto plazo (no se recomienda utilizar más de 4 semanas) en pacientes con lumbalgia aguda o subaguda, esto puede hacer que se reduzca la posibilidad de aparición de efectos secundarios. En lumbalgia crónica la evidencia es más limitada. No son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático (9). No hay evidencia de diferencias en cuanto a eficacia en el control del dolor de los distintos AINE-COX2¹ por lo que la elección de uno u otro estará en función del perfil de seguridad, fundamentalmente gastrointestinal y cardiovascular, del AINE y de los factores de riesgo individuales del paciente¹.

 

El dolor crónico no es solamente una experiencia nociceptiva, también implica un componente afectivo, cognitivo y de comportamiento, por lo que los antidepresivos, a pesar de ser controvertidos, pueden tener su papel en el dolor lumbar crónico, aunque no deben ser utilizados rutinariamente. No hay evidencia clara de que los antidepresivos sean más efectivos que placebo en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Esto no implica que los pacientes con depresión y dolor lumbar no se beneficien de su uso, que además tienen demostrada eficacia en otras formas de dolor crónico (19, 24). Sus propiedades analgésicas son independientes de sus propiedades antidepresivas. Los antidepresivos tricíclicos son una opción terapéutica en el tratamiento del dolor lumbar crónico¹, aunque no como fármacos de primera línea por sus conocidos efectos adversos. No se aconseja utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el control del dolor lumbar¹.

 

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN), venlafaxina, duloxetina y minalcipram, son útiles para ciertos tipos de dolor crónico, pero no han sido muy estudiados en el dolor lumbar, con o sin componente neuropático¹. La duloxetina puede ser de utilidad en el manejo del dolor, sobre todo neuropático¹.

 

Los relajantes musculares están indicados en el dolor lumbar agudo¹. La ciclobenzaprina y la tizanidina no han demostrado ser eficaces en el dolor lumbar crónico.

 

Las benzodiacepinas pueden ser una alternativa a los relajantes musculares, a pesar de su evidencia controvertida tanto para el dolor lumbar agudo como subagudo y crónico, teniendo muy en cuenta el balance riesgo-beneficio (tolerancia, abuso y adicción) y siempre por periodos cortos de tiempo¹. Se pueden aconsejar en periodos cortos para las exacerbaciones del dolor lumbar crónico.

 

La irradiación del dolor lumbar puede ser considerada como un dolor neuropático, y así podrían ser de utilidad la pregabalina, la carbamazepina y la gabapentina³. La gabapentina puede aliviar el dolor y ampliar la deambulación en pacientes con estenosis de canal³ asociada a AINE y ejercicio. El topiramato puede ser útil en dolor lumbar con o sin radiculopatía para el control del dolor, pero escasamente para mejorar la capacidad funcional y es mal tolerado. En cualquier caso, en la actualidad, y a diferencia de lo recomendado para el dolor neuropático, no hay evidencia publicada que apoye la efectividad de estos medicamentos en dolor lumbar con o sin irradiación³.

 

Los corticoides a pesar de ser una práctica habitual, no se aconsejan en el dolor lumbar agudo, ni en la lumbociatalgia, ni orales ni parenterales¹.

 

Los opioides son los fármacos analgésicos más potentes disponibles, y se unen a receptores distribuidos por todo el sistema nervioso central (SNC), con especial presencia en la médula espinal y el encéfalo. Además, la presencia de estos receptores a nivel periférico puede desempeñar un importante papel desde el punto de vista farmacológico. Los opioides menores están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con analgésicos menores o AINE. Constituyen el 2º escalón analgésico en la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo los más representativos la codeína y el tramadol. Los opioides mayores constituyen el 3º escalón analgésico en la escala de la OMS. Son de elección en pacientes con dolor moderado que no se controla con fármacos del segundo nivel y en pacientes con dolor grave o intenso en cualquier momento. Existen diferentes preparados que pertenecen a este grupo, siendo la morfina su principal representante. Sin embargo, no todos los opioides mayores son igual de eficaces en el control del dolor lumbar crónico ni presentan el mismo perfil de seguridad. La morfina es el prototipo de agonista opiáceo m con gran afinidad. En la revisión de la Cochrane se incluyeron dos ensayos clínicos de morfina, controlados con placebo, observándose eficacia en la mejoría del dolor y la funcionalidad, si bien, al cabo de 1 mes los pacientes presentaban tolerancia, pero no hiperalgesia inducida por opiáceos⁴.

 

La buprenorfina es un agonista-antagonista mixto de receptores opiáceos que puede tener efecto de techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros. Presenta un potencial adictivo bajo y se elimina fundamentalmente por vía biliar. En la revisión de la Cochrane se incluyeron dos ensayos clínicos de buprenorfina controlados con placebo, mostrando una muy baja evidencia de que la buprenorfina transdérmica sea superior a placebo en el control del dolor y en la mejoría de la función física⁵. La oxicodona es otro opioide mayor utilizado en ocasiones en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Además, existe una presentación de oxicodona con naloxona utilizada para el tratamiento del dolor, con mejor perfil de efectos adversos, ya que permite disminuir la incidencia de efectos secundarios digestivos. Sin embargo, solo hay un ensayo clínico en la revisión Cochrane comparando oxicodona/naloxona con placebo y oxicodona en pacientes con dolor lumbar crónico. Este estudio fue diseñado para evidenciar un mejor perfil de seguridad de la combinación respecto a la oxicodona, con similar efecto analgésico, no para evaluar la eficacia contra dolor lumbar crónico⁶. El tapentadol es un fármaco analgésico potente que presenta un mecanismo de acción dual y sinérgico⁷ que lo diferencia del resto de analgésicos opioides disponibles. Por una parte, presenta actividad agonista de los receptores opioides m (MOR), y por otra, inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI). Esta cualidad dual le confiere propiedades farmacológicas para su uso tanto en el dolor nociceptivo, neuropático o mixto. Su eficacia ha demostrado ser similar a la de la oxicodona, pero con mejor perfil de seguridad, debido a una mejor tolerancia gastrointestinal y menos efectos adversos que oxicodona, lo que implica menos interrupciones del tratamiento con tapentadol en los ensayos clínicos comparativos entre ambos fármacos. En ese sentido, tapentadol, con su mecanismo dual de acción, se convierte en una opción terapéutica muy aconsejable, sobre todo en los casos en que se añade un componente neuropático del dolor, al aunar el efecto sobre ambos aspectos del dolor en un mismo fármaco, sin tener que utilizar terapias combinadas, lo que favorece su adherencia terapéutica y minimiza los efectos adversos. La eficacia del tapentadol en dolor lumbar crónico se ha evaluado en dos ensayos clínicos, a corto y largo plazo, demostrando su no inferioridad frente a oxicodona, manteniendo dicha eficacia a largo plazo⁸. Así mismo, se ha demostrado una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales (estreñimiento, náuseas y vómitos) que oxicodona⁸. Respecto al fentanilo, la revisión de la Cochrane no incluyó ningún ensayo clínico en pacientes con dolor lumbar crónico. Con respecto a la hidromorfona, hay también un ensayo clínico frente a placebo en pacientes con dolor lumbar crónico, demostrando mayor eficacia, si bien, se trataba solo de pacientes tolerantes a opiáceos, lo cual puede limitar su uso⁹. Respecto a la seguridad de los opioides, no suelen producir, a diferencia de otros analgésicos, toxicidad orgánica mayor sobre el hígado, riñón o sistema cardiovascular o cerebrovascular.

 

No suele ser habitual la depresión respiratoria, salvo que exista una situación basal de insuficiencia respiratoria crónica o síndrome de apnea del sueño.

 

Aproximadamente un 25% de los pacientes en tratamiento con opioides en los ensayos clínicos abandona el estudio por efectos adversos o disminución del efecto terapéutico, sin diferencia entre los opiáceos débiles o fuertes, si bien estos últimos provocan más efectos adversos¹⁰. El tapentadol ha evidenciado una incidencia significativamente menor de eventos adversos gastrointestinales¹¹ con respecto a otros opioides. Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento (41%), las náuseas (32%) y la somnolencia (29%). Con el tiempo se produce una tolerancia a todos estos efectos indeseables, salvo al estreñimiento. La hiperalgesia inducida por opiáceos puede aparecer tras un tratamiento prolongado con estos fármacos, sobre todo con los más potentes y cuando se utilizan dosis altas.

 

CONCLUSIÓN

 

Por tanto, sobre la base de las revisiones de la Cochrane, los opioides son considerados parte del tratamiento del dolor lumbar crónico, siendo más eficaces que el placebo con respecto al dolor y la discapacidad, con un mayor tamaño del efecto para el dolor que para la discapacidad. La tasa de efectos secundarios de los opioides es mayor significativamente que el placebo, con diferencias que oscilan entre el 2 y el 9%. Constituyen una alternativa de tratamiento, individualizando cada caso concreto después de una evaluación comprensiva de los riesgos potenciales siendo tapentadol un buen recurso por su buena eficacia, dualidad en su acción y con menos efectos adversos que otros opioides.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Barrera A, Guerrero VJ, Mejía Y, Parrilla JI, Pérez JEA, Ramos E, et al. Guía de práctica clínica de diagnóstico, tratamiento y prevención de lumbalgia aguda y crónica en el primer nivel de atención. CENETEC. Secretaría de Salud. México 2009.
2. Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia. Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.
3. Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract & Research Clin Reumatol 2010; 24:241-52.
4. Chu LF, D’Arcy N, Brady C, et al. Analgesic tolerance without demonstrable opioid induced hyperalgesia: A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of sustained-release morphine for treatment of chronic nonradicular low-back pain. Pain 2012; 153:1.583-92.
5. Steiner DJ, Sitar S, Wen W, et al. Efficacy and safety of the seven-day buprenorphine transdermal system in opioid-naive patients with moderate to severe chronic low back pain: an enriched, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Pain and Symptom Management 2011; 42:903-17.
6. Webster LR, Butera PG, Moran LV, et al. Oxytrex minimizes physical dependence while providing effective analgesia: A randomized controlled trial in low back pain. Journal of Pain 006; 7:937-46.
7. Tzschentke TM, Jahnel U, Kogel B, et al. Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today 2009; 45:483-96.
8. Buynak R, Shapiro DY, Okamoto A, et al. Efficacy and safety of tapentadol extended releaseb for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother 2010; 11:1.787-804.
9. Hale M, Khan A, Kutch M, Li S. Once-daily OROS hydromorphone ER compared with placebo in opioid tolerant patients with chronic low back pain. Current Medical Research and Opinion 2010; 26:1.505-18.
10. De Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. AM J Med 2013 Mar;126: S3-11
11. Torres LM. Tapentadol en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-90.