Cirugía robótica: historia, especificaciones técnicas y su aplicación en el ámbito de la ginecología

AUTORES

1. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
2. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
3. Raquel Díez Ramírez. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
6. Ana Romeo Aparicio. FEA Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

El desarrollo de la cirugía robótica ha transformado el paradigma del abordaje mínimamente invasivo en las especialidades quirúrgicas modernas, resolviendo múltiples limitaciones inherentes a la vía laparoscópica tradicional (tales como la visión bidimensional, el rango rígido de movimiento del instrumental o la transmisión del temblor fisiológico del cirujano). El presente artículo analiza la evolución histórica de la telepresencia quirúrgica (desde la llegada de las plataformas iniciales hasta la revolución tecnológica de la mano de Intuitive Surgical®), las características de su cuarta generación robótica (Da Vinci Xi®, con cuatro brazos articulados con hasta 7 grados de libertad y excelente precisión quirúrgica gracias al instrumental EndoWrist, visión 3DHD y gran ergonomía de la consola del cirujano) y sus aplicaciones específicas en Ginecología (fundamentalmente, oncología y patología benigna compleja, donde ha demostrado reducir la morbilidad y la tasa de reconversión a cirugía abierta), todo ello con una corta curva de aprendizaje (unos 12 procedimientos supervisados dentro de un estructurado plan de formación para alcanzar la autonomía básica).

PALABRAS CLAVE

Procedimientos quirúrgicos robotizados, procedimientos quirúrgicos ginecológicos, laparoscopía, histerectomía, surgical oncology.

ABSTRACT

The development of robotic surgery has transformed the paradigm of the minimally invasive approach in modern surgical specialties, overcoming several inherent limitations of traditional laparoscopy (such as two-dimensional vision, rigid range of motion of instruments and the transmission of the surgeon’s physiological tremor). This article analyzes the historical evolution of surgical telepresence (from the arrival of early platforms to the technological revolution led by Intuitive Surgical®), the features of its fourth-generation robotic system (Da Vinci Xi®, equipped with four articulated arms with up to 7 degrees of freedom and excellent surgical precision thanks to EndoWrist instrumentation, 3D HD visión and superior ergonomics at the surgeon’s console) and its specific applications in Gynecology (mainly gynecologic oncology and complex benign pathology, where it has been shown to reduce morbidity and open conversion rates). All of this is achieved with a short learning curve (approximately 12 proctored procedures within a structured training program to reach basic autonomy).

KEY WORDS

Robotic surgical procedures, gynecologic surgical procedures, laparoscopy, hysterectomy, oncología quirúrgica.

DESARROLLO DEL TEMA

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA:

El desarrollo de la robótica quirúrgica es el resultado de siglos de convergencia entre la mecánica fina, la informática y las ciencias de la salud. De hecho, los primeros principios de la autogestión mecánica se remontan al siglo XV, cuando Leonardo da Vinci diseñó su “Autonoma Cavaliere”, el primer autómata capaz de imitar movimientos humanos a través de una serie de engranajes internos activados por manivelas externas. Pasaban los siglos y estos autómatas eran cada vez más sofisticados, siendo incluso capaces de escribir, dibujar o tocar instrumentos gracias a una rueda programada e integrada en su complejo mecanismo interno, con más de 6000 piezas¹.

No obstante, no es hasta el siglo XX cuando se introduce el término “robot” a partir de la palabra checa “robota” (trabajo), de la mano de un escritor checo que empieza a hablar de ellos en sus libros de ciencia ficción. Concretamente, es en 1939 cuando aparece el primer robot humanoide del mundo, Elektro, todo un símbolo de progreso, y en 1942 cuando comienza a desarrollarse la “robótica” como tal, estableciéndose las tres leyes de la robótica de Asimov, que promulgan que “un robot nunca hará daño a un ser humano, y obedecerá sus órdenes”¹.

Así, la robótica que comenzó en las industrias pronto llegó a la Medicina. En 1985 surgió PUMA 560®, convirtiéndose en la primera plataforma robótica utilizada en un ser humano, inicialmente para la realización de neurobiopsias estereotáxicas y posteriormente adaptada para intervenciones urológica transuretrales. Nueve años más tarde se lanza AESOP®, un brazo robótico diseñado para el control directo del endoscopio (primero mediante pedales, después mediante comandos vocales), liberando al cirujano de la necesidad de un ayudante que sostenga la cámara¹.

En 1998, llega una de las grandes revoluciones, ZEUS®, surgiendo con él el concepto de “telepresencia”. Así, gracias a ZEUS®, un cirujano realizó, manejando los brazos robóticos desde su consola y sin acercarse a la paciente, la que fue la primera intervención vía robótica: una reanastomosis de trompas de Falopio. Pasaron los años y ZEUS® fue avanzando, marcando un hito en el año 2001 con la realización de una colecistectomía transatlántica (operación Lindbergh), con el cirujano en Nueva York y el paciente en Estrasburgo. Sin embargo, esta plataforma presentaba limitaciones operativas, fundamentalmente debido a la rigidez de sus brazos y la necesidad de utilizar unas gafas especiales¹.

Así, la verdadera revolución llegó desde California con los sistemas de Intuitive Surgical®: en 1995, su prototipo Lenny® (con tres brazos robóticos, si bien no llegó a probarse en humanos); en 1997, su primer robot quirúrgico Mona® (cuya primera intervención fue una colecistectomía); y, en 1999, su joya de la corona, el sistema quirúrgico Da Vinci® (con el cual ya comenzaron a realizarse, en Alemania, intervenciones más complejas: reparaciones de válvulas cardiacas, funduplicaturas, etc.)².

Desde su aparición estelar en 1999, el sistema quirúrgico Da Vinci® también ha ido evolucionando. Su primer robot, con tres brazos e integrando ya la tecnología de visión 3D, se aprobó en concreto para cirugía ginecológica el mismo año en el que llegó a España: 2005. Un año más tarde llegó ya su versión mejorada (Da Vinci S®), incorporando ya 4 brazos, una visión 3D mejorada y un set up simplificado. En 2009, se lanzó Da Vinci Si®, que introdujo un software de entrenamiento fomentando la simulación, fundamental para el aprendizaje de los primeros cirujanos que se atrevían con la cirugía robótica moderna. Asimismo, esta nueva generación de robots incorporó innovadores sistemas que permitían, por ejemplo, valorar en tiempo real el flujo vascular y microvascular, así como detectar la fluorescencia del verde de indocianina (necesario para la realización de la técnica del ganglio centinela). No obstante, todos estos sistemas tenían unas limitaciones comunes: brazos grandes y paralelos, que muchas veces colisionaban entorpeciendo o incluso imposibilitando la cirugía².

Así, intentando solucionar estos problemas, en 2014 apareció la cuarta generación de consolas robóticas, Da Vinci Xi®, uno de los modelos más extendidos por los quirófanos de toda España, y con el cual la cirugía robótica comenzó a tener un auge real, dentro y fuera de la sanidad pública. Precisamente por considerarse uno de los principales sistemas de cirugía robótica en nuestro país, sus especificaciones técnicas se desarrollarán en un apartado independiente².

Tras este, a pesar de ya encontrarse a un nivel alto de precisión y excelencia quirúrgica, Intuitive® ha continuado desarrollando sus sistemas y presentando nuevos modelos: Da Vinci X® (2017), similar a su predecesor pero algo más simplificado y barato, ideal para cirujanos en fase de iniciación dentro de la cirugía robótica; Da Vinci SP® o Single Port (2018), introduciendo el concepto de la cirugía robótica por puerto único (todavía menos invasiva), de forma que a través una única incisión de 2.7 cm se introducen tres instrumentos multi-articulados con los que se triangula de forma intracorpórea, sin riesgo de colisión e incorporando una cámara con visión 360º, resultando de especial utilidad para campos quirúrgicos reducidos; y por último el Da Vinci 5® (2024), con una consola todavía más inmersiva, mayor ergonomía y resolución de la imagen, e incorporación de herramientas basadas en inteligencia artificial. Este último modelo, por ejemplo, incorpora una opción que ofrece al cirujano un feedback de la fuerza que ejerce sobre el tejido, de forma que si es demasiada le insta a reducirla, ofreciendo todo ello un mejor control y una mayor precisión quirúrgica².

No obstante, la expiración de las patentes originales de Intuitive® entre 2016 y 2019, así como el alto precio tanto de compra de sus dispositivos (hasta 2,5 millones de dólares), como de mantenimiento de los mismos (unos 140.000 dólares al año), abrió la puerta a que competidores globales desarrollaran sus propias plataformas de cirugía robótica, algo más económicas, como el sistema Versius® de CMR Surgical® (2023)³ o Hugo RAS^TM de Medtronic® (2021) ⁴, entre otros, que también han ido ganando terreno en estos últimos años y de hecho ya se encuentran operativos en algún centro hospitalario español.

SISTEMA QUIRÚRGICO DA VINCI XI®

Componentes y características de la técnica operatoria:

La arquitectura del sistema quirúrgico Da Vinci Xi® se articula en tres componentes interconectados, cuya correcta disposición, siguiendo unos estándares predefinidos, minimiza el tiempo de preparación prequirúrgica y reduce el riesgo de colisiones^2,5.

Carro del paciente: estructura móvil (gracias a sus ruedas) con un punto fijo del que parten cuatro delgados brazos articulados, dotados de hasta 7 grados de libertad: tres para la instrumentación activa y otro (que suele ser el número 2) para la óptica binocular. Dicha óptica presenta una inclinación de 0º o 30º (se utilizaría una u otra según preferencias del cirujano), incorpora un zoom de 10 aumentos y realiza el enfoque de forma automática (tampoco necesita hacer “balance de blancos”).

Una vez acercado el carro a la mesa operatoria, los brazos se despliegan y acoplan a unos trócares de 8 mm previamente colocados en el paciente (que, en cirugía ginecológica, suelen disponerse alineados o con una ligera disposición curva, como se muestra en el esquema expuesto en el Anexo 1) ⁶. Además de estos trócares acoplados a los brazos, suele añadirse un puerto auxiliar, gestionado por el ayudante, donde se suele conectar la aspiración (que es continua) y que también se suele utilizar para la introducción de suturas, tracción secundaria o extracción de pequeñas piezas quirúrgicas.

Así, tras este proceso de acoplamiento (denominado “docking”), el robot realiza un autoajuste del centro de rotación de los brazos para permitir el pivote de estos sobre el punto anatómico previamente predefinido por parte del cirujano (marcado con una diana verde, como se puede apreciar en la imagen del Anexo 2A), pudiendo aproximarse a dicho punto desde múltiples ángulos y garantizando un acceso completo a los cuatro cuadrantes abdomino-pélvicos, con baja tasa de colisiones.

Torre de visión: alberga el procesador de imagen, la insuflación de CO₂ de alto flujo para la instauración y mantenimiento a presiones estables reducidas (de unos 10 mmHg) del neumoperitoneo, la fuente de luz y los sistemas de energía. Incorpora una pantalla que ofrece visión estereoscópica en alta definición y permite realizar grabaciones que más tarde se utilicen, por ejemplo, en el ámbito de la docencia.

Además, esta torre se suele encontrar interconectada con la mesa operatoria, pudiendo seleccionar desde la propia pantalla el grado óptimo de inclinación del paciente (en cirugías ginecológicas, la paciente se suele colocar en posición Trendelemburg con una inclinación de unos 23º)⁶.

Consola del cirujano: se trata de una consola ergonómica desde la cual el cirujano opera sentado, a distancia. Está equipada con una pantalla de visión 3D HD (lo cual favorece una inmersión total del cirujano en el campo quirúrgico; ello se ejemplifica en la imagen del Anexo 2B), unos pedales (para la gestión de energías, cambio de brazo y movimiento de cámara) y dos mandos. Así, el cirujano introduce sus dedos en dichos mandos para mover los brazos del robot, directa e intuitivamente, así como el instrumental rotatorio de alto grado de articulación anclado en ellos. Este instrumental, denominado EndoWrist, reproduce, escala y traduce los movimientos de las muñecas humanas, eliminando el temblor fisiológico y permitiendo un rango de maniobrabilidad significativamente superior al de la laparoscopia directa, e incluso superior al que posee la propia mano humana.

Plan de formación y curva de aprendizaje:

El conocimiento de todas estas especificaciones y, sobre todo, la adquisición y perfeccionamiento de la destreza quirúrgica robótica requiere un plan de formación intensivo, con una curva de aprendizaje que se estima en torno a las 12 intervenciones supervisadas. Así, la formación suele estructurarse en cuatro fases⁷:

1. Introducción a la tecnología Da Vinci®: sería una fase pre – instalación, que consistiría en la capacitación teórica mediante la visualización de una serie módulos y vídeos online.
2. “Hands on”: tras ello, el cirujano que desee formarse en cirugía robótica deberá acudir a un centro aceptado y acreditado por la compañía (Intuitive®) con el objetivo de conseguir una acreditación que le capacite para ejercer la cirugía robótica en su centro. En primer lugar, la parte práctica pasa por la realización de talleres prácticos, simulación y práctica en modelos biológicos o cadáver.
3. Serie inicial de casos: será imprescindible la realización de 1 – 2 cirugías con soporte de un tutor experto, para luego completar la curva de aprendizaje (establecida en una cirugía por semana durante 3 meses).
4. Desarrollo continuo: una vez completada dicha curva, será importante continuar perfeccionando la técnica, contando con el soporte del tutor para dar nuevas indicaciones, la asistencia a cursos y la observación de casos avanzados.

Análisis comparativo entre cirugía robótica y laparoscopia convencional

Las ventajas y limitaciones de la cirugía robótica mediante el sistema quirúrgico Da Vinci®, comparadas con aquellas de la laparoscopia convencional, se exponen en la Tabla 1 (Anexo 3)⁸.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA EN GINECOLOGÍA

A día de hoy, ya son más de 11 millones las intervenciones quirúrgicas que se han realizado vía robótica, gracias a los más de 7.500 sistemas quirúrgicos robóticos (fundamentalmente Da Vinci®) instalados a nivel mundial, con EEUU como país pionero, seguido muy de cerca por el continente europeo⁹.

En concreto, según el Dossier de prensa del Sistema Robótico Da Vinci® publicado por Abex en 2023⁹, durante el año 2022, más de 19.000 de esas intervenciones se realizaron en España (con un aumento del 58% respecto al año 2021), de la mano de los más de 120 sistemas quirúrgicos Da Vinci instalados a lo largo del territorio nacional.

De entre todas las especialidades quirúrgicas, quienes han incorporado la cirugía robótica más ampliamente en su día a día son la Urología (50%) y la Cirugía General (29%). Les sigue con un 12% la Ginecología, un porcentaje nada desdeñable, para terminar la lista con la Cirugía Torácica (6%) y la Otorrinolaringología (2%)⁹. Así, dentro del campo de la Ginecología, podemos encontrar dos grandes grupos de indicaciones de cirugía robótica¹⁰:

Patología benigna compleja:

La cirugía robótica ofrece multitud de ventajas en el ámbito de la patología ginecológica benigna, si bien para que dichas ventajas sean verdaderamente tangibles han de ser casos con una determinada complejidad (por ello, procedimientos de corta duración y baja complejidad, como una anexectomía, quistectomía, salpinguectomía o ligadura tubárica, no justifican sistemáticamente el impacto económico del robot frente a la laparoscopia convencional, por lo que, en principio, no serían tributarios de vía robótica)¹⁰.

Así pues, las principales indicaciones de la cirugía robótica en este campo serían escenarios de elevada dificultad técnica¹⁰:

1. Histerectomía (por cualquier indicación) en paciente muy obesa o con otro factor de riesgo: a día de hoy, salvo en la tasa de reconversión a vía laparotómica por necesidades quirúrgicas (que sí es menor en la vía robótica respecto a la laparoscopia convencional), no existe evidencia de calidad que demuestre otros claros beneficios de la cirugía robótica en esta indicación quirúrgica (fundamentalmente, porque en muchos estudios la vía laparoscópica es llevada a cabo por laparoscopistas expertos). No obstante, donde sí hay francos beneficios es respecto a la vía laparotómica. Por ello, la vía robótica tendrá sentido especialmente en aquellas pacientes muy obesas, con úteros muy grandes, una anatomía muy distorsionada (con o sin síndrome adherencial) o pacientes con indicación de histerectomía por lesiones cervicales de alto grado persistentes tras tratamiento escisional local (en las que la ausencia prácticamente completa de canal cervical no permite colocar el movilizador uterino imprescindible para realizar la histerectomía vía laparoscópica convencional). Así pues, en todas estas pacientes, de no existir la cirugía robótica, se plantearía directamente una vía abierta, con mucha mayor morbimortalidad, dolor y tiempo de recuperación¹¹.
2. Miomectomía múltiple o compleja: igual que en el apartado anterior, la evidencia del beneficio de la vía robótica respecto a la vía laparoscópica convencional en las miomectomías en general es limitada (de hecho, parece ser que incluso la pérdida sanguínea sería similar). No obstante, donde la vía robótica aporta más ventajas es en la enucleación de miomas intramurales complejos y en los tiempos de sutura miometrial (por tanto, también tendría sentido en las miomectomías múltiples)¹².
3. Colposacropexia (con o sin histerectomía asociada): la mayor precisión, visión y ergonomía que ofrece la vía robótica facilita la disección y la fijación de mallas en espacios profundos y promontorio sacro (especialmente en grupos expertos), con una curva de aprendizaje menor a la de la colposacropexia laparoscópica tradicional¹³.
4. Endometriosis profunda / severa (con o sin resección intestinal asociada): la magnificación 3D y la maniobrabilidad de los instrumentos permiten disecar de forma segura el espacio rectovaginal, los uréteres y las estructuras vasculares pélvicas, constituyendo la endometriosis un escenario idóneo para el uso de la cirugía robótica¹⁴.
5. Cerclaje abdominal: en pacientes con incompetencia cervical en las que no es posible el abordaje vaginal, o este ha fracasado, la mínima invasión ha demostrado menor pérdida sanguínea y estancia hospitalaria, con idénticos resultados obstétricos; y en concreto, dentro de ella, la vía robótica aporta una relativa facilidad técnica que no se alcanza con la laparoscopia tradicional¹⁵.

Ginecología oncológica:

Constituye sin duda la indicación mayoritaria de la cirugía robótica en Ginecología, con especial interés en aquellas cirugías que requieran técnica de ganglio centinela (donde puede utilizarse su función de detección de fluorescencia) o linfadenectomía pélvica o paraaórtica (donde se deberá aplicar el “doble docking” para cambiar de campo quirúrgico), especialmente en pacientes obesas o con algún factor de riesgo añadido ¹⁶.

Dentro de todo el abanico de tumores ginecológicos, el cáncer de endometrio es dónde más ampliamente probada está la vía robótica, habiendo demostrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la vía laparotómica y laparoscópica tradicional en reducción de estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico y pérdida sanguínea, aunque también puede indicarse en cánceres de cérvix tributarios de cirugía o cirugías de intervalo en cáncer de ovario (tras quimioterapia neoadyuvante)¹⁷.

CONCLUSIONES

Como se ha expuesto, actualmente la cirugía robótica se está consolidado como un abordaje que pretende resolver las limitaciones físicas y visuales de la laparoscopia tradicional, aportando ergonomía, visión 3D y una gran precisión de movimiento. Dentro de la Ginecología, la ginecología oncológica constituye la indicación de mayor beneficio clínico directo, reduciendo la morbilidad y las tasas de conversión a cirugía abierta. En procesos benignos, la vía robótica debe reservarse para casos de elevada complejidad técnica con el fin de optimizar el balance coste-efectividad. Para hablar de ventajas en otras indicaciones quirúrgicas, se requiere todavía más evidencia de calidad.

Así pues, en los próximos años se prevé que esta vía quirúrgica continúe desarrollándose y alcanzando hitos, sobre todo cuando se estandarice la incorporación en ella de la inteligencia artificial (que ya está comenzando a incluirse en determinados sistema quirúrgicos como Da Vinci 5®), incluso pudiendo llegar a incorporar asistentes algorítmicos capaces de mapear estructuras anatómicas de riesgo en tiempo real.

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ANEXOS

ANEXO 1. Disposición de los trócares en cirugía ginecológica robótica (esquema de elaboración propia basada en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cirugía Ginecológica Robótica – SERGS)⁵.

ANEXO 2. Órgano diana en cirugía ginecológica robótica desde la torre de visión (A) y visión 3D del campo quirúrgico desde la consola del cirujano (B) (fotografías propias).

ANEXO 3. Tabla 1. Análisis comparativo entre cirugía robótica y laparoscopia convencional (tabla de elaboración propia basada en el texto de Williamson T et al)⁸.