AUTORES
- Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
- Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El trasplante pulmonar constituye el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad pulmonar terminal cuando las opciones terapéuticas convencionales han dejado de ser eficaces. Aunque los avances quirúrgicos y farmacológicos han mejorado notablemente la supervivencia, el postoperatorio continúa asociándose a complicaciones respiratorias, musculoesqueléticas y funcionales que pueden retrasar la recuperación del paciente. En este contexto, la fisioterapia desempeña un papel esencial dentro del abordaje multidisciplinar, favoreciendo la expansión pulmonar, la eliminación de secreciones, la recuperación funcional y la reincorporación precoz a las actividades de la vida diaria.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 60 años diagnosticada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisema, sometida a un trasplante bipulmonar electivo. Tras la intervención quirúrgica inició un programa individualizado de fisioterapia respiratoria y motora desde las primeras horas del postoperatorio. La intervención incluyó reeducación ventilatoria, incentivación volumétrica, técnicas de higiene bronquial, movilización precoz, entrenamiento de la marcha, fortalecimiento muscular y ejercicio aeróbico mediante cicloergómetro.
La paciente presentó una evolución clínica favorable, con incremento progresivo de la capacidad inspiratoria, mejora de la tolerancia al esfuerzo, retirada escalonada de la oxigenoterapia y recuperación de la autonomía funcional hasta el alta hospitalaria.
Este caso pone de manifiesto la importancia de la fisioterapia precoz y del ejercicio terapéutico como elementos fundamentales en la recuperación funcional tras un trasplante pulmonar.
PALABRAS CLAVE
Trasplante de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fisioterapia, rehabilitación, terapia por ejercicio.
ABSTRACT
Lung transplantation is the treatment of choice for patients with end-stage pulmonary disease when conventional medical therapies are no longer effective. Although surgical techniques and immunosuppressive therapy have significantly improved survival, postoperative recovery remains associated with respiratory, musculoskeletal, and functional complications that may delay rehabilitation. In this setting, physiotherapy plays a key role within the multidisciplinary team by improving lung expansion, secretion clearance, functional recovery, and early return to daily activities.
This case report describes a 60-year-old woman with emphysema-predominant chronic obstructive pulmonary disease who underwent elective bilateral lung transplantation. An individualized physiotherapy program was initiated immediately after surgery, including breathing retraining, incentive spirometry, airway clearance techniques, early mobilization, gait training, muscle strengthening, and aerobic exercise using a cycle ergometer.
The patient demonstrated progressive improvement in inspiratory capacity, exercise tolerance, oxygen independence, and functional autonomy, allowing hospital discharge without major complications.
This case highlights the importance of early physiotherapy and therapeutic exercise as key components of postoperative rehabilitation following lung transplantation.
KEY WORDS
Lung transplantation, pulmonary disease, chronic obstructive, physical therapy modalities, rehabilitation, exercise therapy.
El trasplante pulmonar representa la alternativa terapéutica de elección para pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas que presentan una limitación funcional grave y una esperanza de vida reducida a pesar del tratamiento médico óptimo¹. En las últimas décadas, los avances en la selección de receptores, las técnicas quirúrgicas, el manejo perioperatorio y los tratamientos inmunosupresores han permitido aumentar de forma significativa la supervivencia y mejorar la calidad de vida de estos pacientes².
España mantiene una posición de referencia internacional en donación y trasplante de órganos gracias al modelo organizativo coordinado por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). El incremento progresivo del número de trasplantes pulmonares realizados durante los últimos años ha supuesto también un aumento de la necesidad de programas de rehabilitación especializados destinados a optimizar la recuperación funcional y minimizar las complicaciones postoperatorias³.
Entre las principales indicaciones del trasplante pulmonar se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística y la hipertensión arterial pulmonar¹,⁴. La EPOC continúa siendo una de las enfermedades respiratorias crónicas con mayor impacto sanitario y constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial⁵. En sus fases avanzadas, la limitación ventilatoria, la hiperinsuflación pulmonar y la pérdida progresiva de la capacidad funcional pueden hacer necesario el trasplante como única alternativa terapéutica capaz de prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente.
A pesar de los avances alcanzados, el periodo postoperatorio continúa representando un desafío clínico. La cirugía, la ventilación mecánica, el dolor torácico, la inmovilización prolongada y el tratamiento inmunosupresor favorecen la aparición de atelectasias, retención de secreciones, debilidad muscular adquirida, intolerancia al esfuerzo y pérdida de capacidad funcional⁶. Estas complicaciones pueden prolongar la estancia hospitalaria y retrasar la reincorporación del paciente a sus actividades habituales.
En este contexto, la fisioterapia constituye una intervención fundamental tanto antes como después del trasplante pulmonar. La evidencia científica actual demuestra que los programas de rehabilitación respiratoria y ejercicio terapéutico mejoran la función pulmonar, incrementan la capacidad de ejercicio, favorecen la independencia funcional y reducen el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias⁷,⁸. La movilización precoz, la reeducación ventilatoria, el entrenamiento de la musculatura respiratoria y el fortalecimiento progresivo del aparato locomotor forman parte de las recomendaciones incluidas en las principales guías internacionales sobre rehabilitación tras el trasplante pulmonar.
El objetivo del presente caso clínico es describir el proceso de valoración fisioterápica, la intervención realizada y la evolución funcional de una paciente con EPOC sometida a un trasplante bipulmonar, analizando los resultados obtenidos a la luz de la evidencia científica disponible.
Se presenta el caso de una mujer de 60 años diagnosticada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con predominio enfisematoso, remitida a un hospital de tercer nivel para la realización de un trasplante bipulmonar electivo debido al deterioro progresivo de la función respiratoria y a la limitación funcional grave, pese al tratamiento médico optimizado y al seguimiento por la Unidad de Trasplante Pulmonar.
La intervención quirúrgica se llevó a cabo sin incidencias relevantes. Tras la cirugía, la paciente ingresó en la Unidad de Reanimación (REA), donde permaneció bajo monitorización continua y ventilación mecánica invasiva durante las primeras horas del postoperatorio. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica y respiratoria, fue extubada y comenzó precozmente el programa de fisioterapia respiratoria y motora, integrado dentro del abordaje multidisciplinar del servicio de Cirugía Torácica.
La valoración inicial fue realizada por el servicio de fisioterapia tras la extubación.
La paciente presentaba dolor torácico asociado a la esternotomía, patrón ventilatorio superficial, tos poco eficaz y disminución de la expansión costal bilateral. Asimismo, refería fatiga intensa durante actividades de baja demanda física y mostraba una marcada pérdida de fuerza muscular secundaria al procedimiento quirúrgico y al periodo de inmovilización.
Desde el punto de vista funcional, precisaba ayuda para las transferencias, la sedestación prolongada y el inicio de la marcha, presentando además una importante disminución de la tolerancia al esfuerzo.
La auscultación pulmonar mostró una ventilación disminuida en ambas bases pulmonares, sin objetivarse acumulación importante de secreciones bronquiales durante la valoración inicial. La saturación periférica de oxígeno permanecía dentro de los objetivos terapéuticos con oxigenoterapia suplementaria prescrita por el equipo médico.
Tras la exploración inicial se estableció un diagnóstico fisioterápico caracterizado por:
- Alteración del patrón ventilatorio secundario a la cirugía torácica;
- Disminución de la expansibilidad pulmonar.
- Reducción de la capacidad inspiratoria.
- Debilidad muscular generalizada.
- Intolerancia al esfuerzo.
- Deterioro de la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria.
Los objetivos terapéuticos se establecieron de forma progresiva atendiendo a la evolución clínica de la paciente.
En una primera fase se priorizó la prevención de las complicaciones respiratorias postoperatorias mediante la mejora de la ventilación alveolar, el aumento de la expansión pulmonar y el mantenimiento de una higiene bronquial eficaz.
Posteriormente, el tratamiento se orientó a recuperar la capacidad funcional mediante la movilización precoz, el entrenamiento de la marcha, el fortalecimiento muscular progresivo y el incremento de la tolerancia al esfuerzo.
Finalmente, durante la fase previa al alta hospitalaria, el objetivo principal consistió en alcanzar el mayor grado posible de autonomía funcional para facilitar una reincorporación segura al domicilio.
La intervención comenzó durante las primeras horas posteriores a la extubación y fue adaptándose diariamente a la evolución clínica de la paciente. El programa de tratamiento combinó técnicas de fisioterapia respiratoria con ejercicio terapéutico y movilización precoz, siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales para pacientes sometidos a trasplante pulmonar¹⁰-12.
Fase inicial: fisioterapia respiratoria:
Durante los primeros días del postoperatorio se realizaron ejercicios de reeducación ventilatoria con el objetivo de favorecer un patrón respiratorio diafragmático y aumentar la expansión torácica.
Se empleó incentivación volumétrica mediante espirómetro incentivador, promoviendo inspiraciones lentas y profundas seguidas de una breve apnea inspiratoria para facilitar el reclutamiento alveolar.
Paralelamente se aplicaron ejercicios de expansión costal dirigidos a mejorar la movilidad torácica tras la intervención quirúrgica, adaptando la intensidad del tratamiento a la tolerancia de la paciente.
Para favorecer el aclaramiento mucociliar se utilizaron técnicas de higiene bronquial, incluyendo la técnica de espiración forzada (TEF) y dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP), siempre que la situación clínica lo permitiera. Estas intervenciones se combinaron con educación sanitaria sobre el control de la tos y la protección de la herida quirúrgica mediante contención manual durante los episodios de tos.
Una vez estabilizada la situación respiratoria, se inició un programa de movilización progresiva destinado a prevenir las complicaciones derivadas del reposo prolongado.
Inicialmente se realizaron movilizaciones activas de las cuatro extremidades en cama, seguidas de sedestación al borde de la cama y bipedestación asistida.
Posteriormente se incorporó la marcha supervisada por el pasillo de la unidad, incrementando diariamente la distancia recorrida y el tiempo de deambulación en función de la respuesta clínica de la paciente.
La intensidad del ejercicio fue monitorizada mediante la percepción subjetiva del esfuerzo y el control continuo de la saturación periférica de oxígeno y de la frecuencia cardiaca.
Fortalecimiento muscular y ejercicio aeróbico:
Tras la mejoría clínica inicial se instauró un programa de fortalecimiento muscular de carácter progresivo dirigido tanto a la musculatura de las extremidades superiores como inferiores.
Los ejercicios incluyeron movimientos activos contra resistencia utilizando bandas elásticas y cargas ligeras, priorizando grandes grupos musculares implicados en las actividades funcionales.
Asimismo, se inició entrenamiento aeróbico mediante cicloergómetro, ajustando la carga de trabajo según la tolerancia de la paciente y evitando la aparición de desaturación significativa o fatiga excesiva.
Este programa se complementa con ejercicios funcionales dirigidos a mejorar la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, incluyendo transferencias, cambios posturales y entrenamiento de la marcha en diferentes entornos hospitalarios.
La evolución clínica fue favorable desde las primeras sesiones de fisioterapia. Durante la fase inicial del postoperatorio se observó una mejoría progresiva del patrón ventilatorio, con incremento de la expansión torácica y aumento de la capacidad inspiratoria, lo que permitió reducir progresivamente el soporte de oxigenoterapia de acuerdo con la evolución clínica y los criterios establecidos por el equipo médico.
En paralelo, la paciente presentó una disminución progresiva de la sensación de disnea durante las actividades básicas, así como una mayor eficacia de la tos tras el aprendizaje de las técnicas de higiene bronquial y de protección de la herida quirúrgica.
Desde el punto de vista funcional, la movilización precoz permitió recuperar de forma gradual la autonomía en las transferencias y en la marcha. La distancia recorrida durante los paseos supervisados aumentó progresivamente sin aparición de complicaciones respiratorias ni alteraciones hemodinámicas relevantes, manteniendo una adecuada tolerancia al esfuerzo.
Durante la fase final de la hospitalización se incrementó la intensidad del entrenamiento mediante ejercicios de fortalecimiento muscular y trabajo aeróbico con cicloergómetro. La paciente mejoró su capacidad funcional y recuperó la independencia para las actividades básicas de la vida diaria, permitiendo el alta hospitalaria con indicación de continuar un programa ambulatorio de rehabilitación respiratoria.
No se registraron complicaciones relacionadas con la intervención fisioterápica durante el periodo de ingreso.
El presente caso clínico describe la evolución de una paciente sometida a un trasplante bipulmonar que recibió un programa de fisioterapia respiratoria y ejercicio terapéutico iniciado de forma precoz tras la intervención quirúrgica. La recuperación funcional observada coincide con las recomendaciones de las principales sociedades científicas internacionales, que consideran la rehabilitación un componente esencial del tratamiento integral del paciente trasplantado¹,².
El trasplante pulmonar permite mejorar la supervivencia y la calidad de vida de pacientes con enfermedad respiratoria terminal; sin embargo, el procedimiento quirúrgico y el periodo postoperatorio inmediato se asocian a complicaciones como atelectasias, disminución de la capacidad inspiratoria, debilidad muscular adquirida y pérdida de funcionalidad¹,³. Estas alteraciones justifican el inicio temprano de programas de fisioterapia dirigidos a preservar la función respiratoria y favorecer la recuperación física.
En el presente caso, la fisioterapia comenzó inmediatamente tras la estabilización clínica de la paciente, siguiendo un enfoque multimodal basado en reeducación ventilatoria, técnicas de higiene bronquial, movilización precoz y ejercicio terapéutico. Este planteamiento coincide con las recomendaciones de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) y de la European Respiratory Society (ERS), que defienden el inicio precoz de la rehabilitación para reducir complicaciones postoperatorias y acelerar la recuperación funcional.
Uno de los aspectos más relevantes del tratamiento fue la movilización precoz. La evidencia disponible demuestra que el reposo prolongado favorece la pérdida acelerada de masa muscular, disminuye la capacidad aeróbica y retrasa la recuperación funcional, especialmente tras cirugías de alta complejidad. Por el contrario, la movilización iniciada durante los primeros días del ingreso se ha asociado con una reducción de la estancia hospitalaria y una mejora de la independencia funcional, siempre que el paciente presente estabilidad clínica y hemodinámica⁴,⁵.
La fisioterapia respiratoria constituye otro de los pilares del tratamiento. La utilización de ejercicios de expansión torácica, incentivación volumétrica y técnicas de higiene bronquial favoreció la reexpansión pulmonar y contribuyó a prevenir complicaciones respiratorias postoperatorias. Aunque la eficacia aislada de algunas técnicas continúa siendo objeto de debate, la literatura respalda la combinación de diferentes estrategias adaptadas a las características clínicas de cada paciente, especialmente durante las primeras semanas tras el trasplante⁶.
El entrenamiento físico progresivo también desempeñó un papel fundamental. Tras un trasplante pulmonar es frecuente que la mejoría de la función respiratoria no vaya acompañada inicialmente de una recuperación equivalente de la capacidad física, debido a la debilidad muscular acumulada durante la enfermedad y el periodo de inmovilización. Por este motivo, las guías actuales recomiendan combinar ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular para optimizar la recuperación funcional y mejorar la calidad de vida⁷,⁸.
En este caso, la incorporación progresiva del cicloergómetro y de ejercicios de fuerza permitió aumentar la tolerancia al esfuerzo y recuperar la autonomía para las actividades de la vida diaria antes del alta hospitalaria. Estos resultados son concordantes con los publicados en diferentes programas de rehabilitación respiratoria desarrollados en pacientes trasplantados.
No obstante, este trabajo presenta diversas limitaciones. En primer lugar, se trata de un único caso clínico, lo que impide extrapolar los resultados a toda la población sometida a trasplante pulmonar. Asimismo, la valoración funcional se realizó utilizando los registros asistenciales disponibles durante el periodo de ingreso, sin incorporar escalas específicas de calidad de vida o pruebas funcionales estandarizadas como la 6-Minute Walk Test (6MWT) o el Short Physical Performance Battery (SPPB). La inclusión de estas herramientas habría permitido cuantificar de forma más objetiva la evolución clínica y facilitar la comparación con otros estudios.
A pesar de estas limitaciones, el caso refleja la aplicación de un programa de fisioterapia basado en la evidencia científica y pone de manifiesto la importancia de integrar la rehabilitación respiratoria y el ejercicio terapéutico desde las fases iniciales del postoperatorio para favorecer la recuperación funcional del paciente trasplantado.
La fisioterapia desempeña un papel esencial en el proceso de recuperación tras un trasplante bipulmonar. El inicio precoz de un programa individualizado de rehabilitación respiratoria y ejercicio terapéutico favoreció la mejora de la función pulmonar, la recuperación de la capacidad funcional y el incremento de la autonomía durante el ingreso hospitalario.
La combinación de técnicas de reeducación ventilatoria, higiene bronquial, movilización precoz, entrenamiento de la marcha, fortalecimiento muscular y ejercicio aeróbico permitió una evolución clínica favorable, facilitando el alta hospitalaria sin complicaciones atribuibles a la intervención fisioterápica.
Este caso respalda la incorporación sistemática de programas de fisioterapia dentro del abordaje multidisciplinar del paciente sometido a trasplante pulmonar y refuerza la necesidad de continuar investigando mediante estudios prospectivos que permitan establecer protocolos de rehabilitación cada vez más homogéneos y basados en la mejor evidencia científica disponible.
- Chambers DC, Cherikh WS, Harhay MO, Hayes D Jr, Hsich E, Khush KK, et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation report—2019; focus theme: Donor and recipient size match. J Heart Lung Transplant.2019;38(10):1042-55.
- Leard LE, Holm AM, Valapour M, Glanville AR, Attawar S, Aversa M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021;40(11):1349-79.
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. GOLD; 2024.
- Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-e64.
- Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, Lareau SC, Marciniuk DD, Puhan MA, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing implementation, use, and delivery of pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(11):1373-86.
- Wickerson L, Mathur S, Helm D, Singer LG, Brooks D. Physical rehabilitation for lung transplant candidates and recipients: An evidence-informed clinical approach. World J Transplant. 2016;6(3):517-31.
- Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, Rochester CL, Garvey C, ZuWallack R, et al. Defining modern pulmonary rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc.2021;18(5):e12-e29.
- SEPAR. Manual SEPAR de procedimientos en rehabilitación respiratoria. Madrid: Editorial Respira; 2022.
- Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37(9):2499-505.
- Hodgson CL, Tipping CJ. Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. J Physiother.2017;63(1):4-10.
- Denehy L, Lanphere J, Needham DM. Early rehabilitation in the intensive care unit. Clin Chest Med.2018;39(4):829-39.
- Ambrosino N, Venturelli E, Vagheggini G, Clini E. Rehabilitation, weaning and physical therapy strategies in chronic critically ill patients. Eur Respir J. 2012;39(2):487-92.
- McCormack P, Burnham EL, Janssen WJ. Rehabilitation after lung transplantation. Clin Chest Med.2017;38(4):693-704.
- Langer D. Rehabilitation in patients before and after lung transplantation. Respiration. 2015;89(5):353-62.
- Wickerson L, Mathur S, Singer LG, Brooks D. Physical activity levels early after lung transplantation. Physiother Can. 2015;67(1):84-90.
- Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in chronic respiratory disease. Eur Respir Monogr.2013;59:225-44.
- Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM, et al. Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic lung diseases. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016;36(2):75-83.
- Valenza MC, Torres-Sánchez I, Cabrera-Martos I, Rodríguez-Torres J. Respiratory physiotherapy after thoracic surgery: Current evidence and future perspectives. Open Respir Arch. 2021;3(2):100092.
- Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
