AUTORES
- Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
- Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El ictus isquémico puede producir déficits motores, alteraciones del equilibrio y trastornos de la atención espacial que condicionan la marcha y la autonomía. La fisioterapia busca mantener y optimizar la función mediante entrenamiento orientado a tareas, trabajo de fuerza, equilibrio y estrategias dirigidas a la heminegligencia. Presentación del caso: Varón de 60 años con antecedente de ictus isquémico en 2007, con hemiparesia y heminegligencia izquierdas. Presentaba alteraciones del tono, déficit de control motor, asimetría pélvica, bloqueo en extensión de la rodilla izquierda, pie en equino-inversión y dificultades para distribuir la carga durante la bipedestación y la marcha. Se diseñó un programa individualizado centrado en reeducación postural, transferencia de peso, propiocepción, activación muscular, coaptación del miembro superior y ejercicios orientados a la integración del hemicuerpo izquierdo. Resultados: Durante el periodo de seguimiento se observó una corrección postural progresiva y una mejor integración de los componentes trabajados en la marcha, aunque la evolución fue limitada por la cronicidad del cuadro y la corta duración del periodo de intervención. Conclusiones: El abordaje fisioterapéutico continuado, individualizado y orientado a tareas puede contribuir al mantenimiento de la función y a pequeñas mejoras en el control postural y la marcha en pacientes con secuelas crónicas de ictus. La intervención sobre la atención al lado afectado debe integrarse con el entrenamiento motor y funcional.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular, hemiplejia, rehabilitación, marcha, terapia de ejercicio.
ABSTRACT
Ischemic stroke may cause motor deficits, balance impairment and spatial attention disorders that affect gait and independence. Physiotherapy aims to maintain and optimize function through task-oriented training, strengthening, balance exercises and strategies targeting unilateral neglect. Case presentation: A 60-year-old man with a history of ischemic stroke in 2007 presented with left hemiparesis and unilateral neglect. Abnormal muscle tone, impaired motor control, pelvic asymmetry, left knee hyperextension, equinovarus foot position and difficulties with weight distribution during standing and gait were observed. An individualized program focused on postural re-education, weight shifting, proprioception, muscle activation, upper-limb coaptation and exercises aimed at integrating the affected side. Results: Progressive postural correction and better integration of the trained components into gait were observed during follow-up, although functional changes were limited by the chronicity of the condition and the short intervention period. Conclusions: Continued, individualized and task-oriented physiotherapy may contribute to maintaining function and achieving small improvements in postural control and gait in people with chronic stroke sequelae. Attention to the affected side should be integrated with motor and functional training.
KEYWORDS
Stroke, hemiparesis, rehabilitation, gait, exercise therapy.
INTRODUCCIÓN
El ictus isquémico es una causa frecuente de discapacidad neurológica y puede generar déficits motores, alteraciones del equilibrio, dificultades para la marcha y trastornos cognitivo-perceptivos. Las recomendaciones de rehabilitación subrayan la necesidad de un abordaje interdisciplinar, individualizado y orientado a objetivos funcionales, con especial atención a la movilidad, la actividad y la participación1.
En el paciente descrito, el evento vascular afectó al hemisferio cerebral derecho y se asoció con hemiparesia izquierda y heminegligencia. La heminegligencia espacial unilateral se caracteriza por una respuesta reducida o una omisión de estímulos del espacio contralateral a la lesión, pudiendo interferir con las actividades de la vida diaria y con el desempeño motor2,3.
Las estrategias de rehabilitación para estos déficits incluyen entrenamiento orientado a tareas, ejercicios de equilibrio y marcha y diferentes intervenciones dirigidas a la atención espacial. La evidencia disponible también ha estudiado la terapia de espejo y otras estrategias de retroalimentación visual en personas con ictus y negligencia unilateral3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS Y ANTECEDENTES:
Se presenta el caso de un varón de 60 años atendido en una clínica de fisioterapia. El motivo de consulta fue la debilidad muscular del hemicuerpo izquierdo. Como antecedente relevante, había sufrido un ictus isquémico en 2007, con afectación de los territorios de las arterias cerebrales anterior, media y posterior derechas. El paciente también había sido diagnosticado previamente de linfoma de Hodgkin, tratado con quimioterapia y en remisión.
Durante el episodio agudo permaneció hospitalizado aproximadamente un mes. En la exploración neurológica inicial estaba consciente, orientado y colaborador, con tendencia al sueño, paresia facial izquierda y desviación de la mirada hacia la derecha. La fuerza muscular se registró como 0/5 en la extremidad superior izquierda y 1/5 en la extremidad inferior izquierda. La resonancia magnética mostró una isquemia aguda del hemisferio cerebral derecho en relación con la arteria cerebral media. Posteriormente recibió el alta en enero de 2008.
En 2013 presentó dolor precordial y se objetivaron arritmias ventriculares complejas, fibrilación auricular paroxística y moderada depresión de la función sistólica. En aquella valoración obtuvo 24/28 puntos en la escala de Tinetti, compatible con riesgo medio de caídas según el documento original.
En enero de 2020 inició tratamiento fisioterapéutico dirigido al mantenimiento de la fuerza y a la mejora de la marcha. Antes del periodo descrito había recibido terapia acuática y tratamiento con toxina botulínica para la espasticidad del miembro superior e inferior izquierdos. Al inicio del seguimiento actual podía caminar sin ayuda, aunque persistía una limitación de la extensión de la rodilla izquierda.
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO
La exploración mostró hipotonía en el deltoides y el tronco izquierdos e hipertonía en los músculos gastrocnemio y sóleo y en el cuadrado lumbar derecho, asociada a elevación de la pelvis. El pie izquierdo se encontraba en inversión, la rodilla en hiperextensión, la pelvis posteriorizada en el lado izquierdo y anteriorizada en el derecho y el hombro izquierdo descendido.
En sedestación se observó inclinación de la cadera hacia la izquierda y una inclinación compensatoria del tronco hacia la derecha. En bipedestación se objetivó bloqueo en extensión de la rodilla izquierda, rotación corporal hacia la izquierda, anteriorización de la pelvis derecha y apoyo del pie izquierdo en equino, principalmente sobre el quinto metatarsiano. La colocación de una férula mejoraba la posición del pie.
El diagnóstico fisioterápico fue de hemiparesia izquierda y heminegligencia izquierda, con alteraciones del tono, control postural, alineación corporal, distribución de cargas y patrón de marcha.
OBJETIVOS
El objetivo principal fue mantener la fuerza del hemicuerpo izquierdo y mejorar progresivamente una marcha funcional y ergonómica. Los objetivos específicos fueron disminuir el tono de la musculatura hipertónica, mejorar la movilidad y simetría pélvicas, favorecer la alineación de tronco y pelvis, aumentar la carga sobre el miembro inferior izquierdo, mejorar el control de la rodilla y favorecer la integración funcional del lado afectado.
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
El tratamiento se organizó entre la consulta y el gimnasio terapéutico. En consulta se realizaban comprobaciones posturales antes y después de las actividades, comenzando por la posición pélvica en sedestación. Se aplicaban estímulos manuales sobre la musculatura lumbar y se trabajaban anteversión y retroversión pélvicas, activación del cuádriceps y coaptación del hombro izquierdo.
En bipedestación se entrenaba la conciencia de carga sobre el miembro inferior izquierdo y el control de la rodilla para reducir el bloqueo en extensión. También se trabajaba la relajación de la musculatura de la pierna y la propiocepción mediante alcances en sedestación sobre superficie inestable y tareas con apoyo del miembro superior izquierdo.
En el gimnasio terapéutico se realizaba un calentamiento mediante pedaleo de pies durante 15 minutos. El trabajo de miembro superior incluía flexión de codo, movilización activa del brazo izquierdo y tareas de alcance y manipulación de objetos situados en el lado izquierdo para favorecer la atención a dicho hemiespacio. Para el tronco se empleaban rotaciones y el ejercicio de cajón-pelota. En el miembro inferior se realizaban sentadillas de bajo rango, ejercicios en step, flexoextensiones de tobillo y ejercicios de apertura de cadera.
El enfoque funcional y repetitivo empleado es coherente con la literatura que respalda el entrenamiento orientado a tareas y la práctica específica de la marcha en personas con ictus crónico1,4.
Asimismo, el trabajo de equilibrio y ejercicio puede contribuir a mejorar medidas funcionales de equilibrio y movilidad, mientras que los programas domiciliarios pueden ser útiles cuando se aplican con una dosis equivalente y objetivos bien definidos5,6.
CRONOLOGÍA Y EVOLUCIÓN
Durante la primera semana se priorizó la propiocepción en sedestación y bipedestación, con y sin superficie inestable. En la segunda semana se enfatizó el traslado de peso en bipedestación y el control de la rodilla izquierda para evitar el bloqueo en extensión. Durante la última semana se buscó integrar los componentes trabajados en una marcha más funcional.
La evolución fue discreta, circunstancia compatible con la cronicidad de las secuelas y con el corto periodo de seguimiento. Se observó una corrección postural progresiva y una mejor integración de la carga y del control de la extremidad inferior izquierda durante las tareas practicadas. En este contexto, el mantenimiento de la función y pequeños cambios en el control motor pueden considerarse clínicamente relevantes, aunque el caso no permite atribuir causalidad ni establecer eficacia terapéutica.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Este caso muestra la complejidad del abordaje fisioterapéutico de una persona con secuelas crónicas de ictus, en la que coexisten hemiparesia, alteración del tono, déficit de control postural y heminegligencia. Las guías de rehabilitación recomiendan objetivos individualizados y entrenamiento funcional repetitivo, adaptado al nivel de capacidad y a las necesidades de cada persona1.
La intervención aplicada combinó trabajo de fuerza, control postural, transferencia de peso, propiocepción, entrenamiento de la marcha y tareas dirigidas a aumentar la participación del hemicuerpo izquierdo. Este planteamiento coincide con la evidencia que señala beneficios del entrenamiento de marcha y del ejercicio sobre la función motora, el equilibrio y la movilidad en personas con ictus crónico4,6.
En relación con la heminegligencia, la evidencia indica que las intervenciones deben seleccionarse de forma individualizada y que algunas estrategias, como la terapia de espejo, pueden producir mejoras, aunque los resultados dependen del protocolo y de las características del paciente2,3.
La principal limitación del caso es la ausencia de una batería de medidas funcionales cuantitativas repetidas durante todo el seguimiento y la breve duración del periodo observado. Por ello, los cambios descritos deben interpretarse como evolución clínica individual y no como evidencia de eficacia de una técnica concreta.
En conclusión, la fisioterapia en pacientes con secuelas crónicas de ictus puede orientarse a mantener la capacidad funcional y a optimizar el patrón de movimiento mediante un programa individualizado, progresivo y centrado en tareas. La integración del trabajo de fuerza, equilibrio, propiocepción, transferencia de peso y atención al lado afectado puede ser útil para favorecer una marcha más funcional y segura.
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