AUTORES
- Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana (Valencia). España.
- Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
- Raquel Díez Ramírez. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana (Valencia). España.
- Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
- Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
RESUMEN
Introducción: El envejecimiento poblacional se asocia a un incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas y, consecuentemente, de la polimedicación. Los pacientes ancianos presentan mayor susceptibilidad a los efectos adversos farmacológicos debido a cambios fisiológicos asociados a la edad, comorbilidad y situaciones intercurrentes como la deshidratación. La alteración aguda del nivel de conciencia constituye un motivo frecuente de activación de los servicios de emergencias extrahospitalarias y requiere una evaluación sistemática.
Caso clínico: Mujer de 85 años institucionalizada, independiente para actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, coxartrosis, estenosis de canal lumbar y síndrome de piernas inquietas. Presentaba antecedente de ingreso reciente por deterioro cognitivo y somnolencia en contexto de polimedicación. Es encontrada inconsciente durante la merienda en la residencia, sin respuesta a estímulos y sin clínica previa sugestiva de infección o modificación reciente del tratamiento.
A la valoración extrahospitalaria presentaba Glasgow 8 (O2, V2, M4), hipotensión arterial (95/44 mmHg), frecuencia cardiaca de 60 lpm y glucemia normal. Tras administración de naloxona intravenosa, se objetiva recuperación significativa del nivel de conciencia hasta Glasgow 13, siendo trasladada al hospital de referencia. La evaluación hospitalaria descartó patología estructural neurológica, infecciosa o metabólica aguda. Tras fluidoterapia intensiva presentó mejoría clínica y fue dada de alta.
Conclusiones: La polimedicación debe ser considerada una causa frecuente y potencialmente reversible de deterioro neurológico agudo en pacientes ancianos. La revisión periódica del tratamiento, especialmente de fármacos depresores del sistema nervioso central, y la prevención de la deshidratación son medidas fundamentales para reducir eventos adversos.
PALABRAS CLAVE
Anciano, polifarmacia, alteración de la conciencia, intoxicación por medicamentos, deshidratación.
ABSTRACT
Introduction: Population ageing is associated with an increasing prevalence of chronic diseases and, consequently, polypharmacy. Older adults are particularly vulnerable to adverse drug reactions due to age-related physiological changes, comorbidities, and intercurrent conditions such as dehydration. Acute impairment of consciousness is a frequent reason for emergency medical service activation and requires a systematic assessment.
Clinical case: An 85-year-old institutionalized woman, independent in basic activities of daily living, with hypertension, dyslipidemia, type 2 diabetes mellitus, osteoarthritis, lumbar spinal stenosis, and restless legs syndrome, was found unconscious during a meal at her nursing home. She had a previous hospitalization for cognitive decline and somnolence related to polypharmacy. No previous infectious symptoms, confusion, or recent medication changes were reported.
On prehospital assessment, she had a Glasgow Coma Scale score of 8 (E2, V2, M4), blood pressure of 95/44 mmHg, heart rate of 60 bpm, and normal blood glucose levels. Intravenous naloxone (0.4 mg, repeated) resulted in a significant improvement in consciousness to Glasgow Coma Scale 13, and she was transferred to hospital. Laboratory tests, respiratory virus testing, chest radiography, and brain CT showed no acute abnormalities. During emergency department observation, fluctuating consciousness compatible with delirium was observed, with marked improvement after intensive fluid therapy.
Conclusions: Polypharmacy should be considered an important and reversible cause of acute neurological deterioration in elderly patients. Regular medication review, particularly of central nervous system depressants, and adequate hydration strategies are essential to prevent adverse drug events.
KEY WORDS
Aged, polypharmacy, consciousness disorders, drug-related side effects and adverse reactions, dehydration.
INTRODUCCIÓN
El aumento de la esperanza de vida ha condicionado un incremento progresivo de pacientes ancianos con múltiples enfermedades crónicas que requieren tratamientos simultáneos que pueden tener numerosas interacciones. La polimedicación, definida habitualmente como el uso concomitante de cinco o más medicamentos, es especialmente frecuente en población geriátrica y constituye un factor de riesgo reconocido para eventos adversos, interacciones farmacológicas, deterioro funcional y hospitalizaciones1.
Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento favorecen una mayor sensibilidad a fármacos depresores del sistema nervioso central2. Además, situaciones frecuentes en el paciente mayor como la disminución de la ingesta hídrica, las altas temperaturas ambientales o la pérdida de reserva fisiológica pueden aumentar la concentración plasmática de determinados medicamentos y precipitar cuadros de encefalopatía, delirium o disminución del nivel de conciencia2.
Presentamos el caso de una paciente anciana institucionalizada con coma de inicio súbito en el ámbito extrahospitalario, en la que la evaluación inicial permitió identificar una probable relación entre polimedicación, vulnerabilidad geriátrica y deshidratación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 85 años, institucionalizada en residencia, aunque independiente para las actividades básicas de la vida diaria, cuyos antecedentes personales incluían hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, coxartrosis en seguimiento por unidad del dolor, estenosis de canal lumbar y síndrome de piernas inquietas.
Tratamiento habitual:
La paciente fue encontrada inconsciente en la residencia de ancianos durante la merienda. Los trabajadores del centro referían que hasta ese momento se encontraba en su situación basal, sin somnolencia, desorientación, fiebre, clínica infecciosa ni cambios recientes en la medicación habitual.
Destacaba un ingreso hospitalario previo, menos de un año antes, por deterioro cognitivo y somnolencia en contexto de polimedicación relacionada con el tratamiento del síndrome de piernas inquietas y dolor crónico.
Su tratamiento habitual incluía: Latanoprost oftálmico, Lercanidipino 10 mg cada 24h, Empagliflozina 10 mg cada 24 h, Metamizol 575 mg cada 8 horas si precisaba, Tapentadol retard 200 mg cada 12 horas, Diazepam 2,5 mg (dos comprimidos cada 24 horas), Gabapentina 600 mg cada 8 h, Venlafaxina 75 mg cada 24 horas y Diazepam 10 mg intramuscular como medicación de rescate.
A la llegada del equipo de emergencias extrahospitalarias presentaba regular estado general, palidez cutánea, normohidratación aparente y ausencia de respuesta adecuada a estímulos.
Constantes vitales: presión arterial 95/44 mmHg, frecuencia cardiaca 60 lpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, saturación basal de oxígeno 92% y glucemia capilar 132 mg/dl.
La exploración física presentaba una auscultación cardíaca con tonos rítmicos sin soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos añadidos, abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, con peristaltismo conservado y sin signos de irritación peritoneal, no presentaba edemas en miembros inferiores y los pulsos distales estaban presentes y eran simétricos. En la exploración neurológica mostró Glasgow 8 (O2, V2, M4), con emisión de sonidos incomprensibles ante estímulos, retirada al dolor y movilización espontánea de las cuatro extremidades. Pupilas isocóricas y normorreactivas y un reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, sin ser el resto de la exploración neurológica valorable.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 60 lpm, QRS estrecho, sin bloqueos auriculoventriculares ni alteraciones agudas de la repolarización.
Ante la sospecha de efecto depresor por tratamiento farmacológico con opioides y otros depresores del sistema nervioso central, se administró naloxona intravenosa 0,4 mg, repitiéndose la dosis posteriormente, con mejoría del nivel de conciencia hasta Glasgow 13 (O3, V4, M6). Se decidió traslado hospitalario para completar estudio.
En urgencias hospitalarias la paciente recuperó Glasgow 15, sin focalidad neurológica. La analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa) no mostró alteraciones significativas. El análisis urinario mostró leucocituria leve y glucosuria en contexto de tratamiento con empagliflozina. Las pruebas de virus respiratorios fueron negativas, la radiografía de tórax no evidenció alteraciones y la tomografía computarizada cerebral descartó lesión intracraneal aguda.
Durante la observación presentó fluctuaciones del nivel de conciencia compatibles con cuadro confusional agudo. Tras administración de fluidoterapia intravenosa intensiva presentó una mejoría clínica significativa, siendo dada de alta con recomendación de revisión terapéutica y seguimiento.
Posteriormente la paciente presentó un mes más tarde una misma visita a urgencias por el mismo motivo de consulta.
DISCUSIÓN
La alteración aguda del nivel de conciencia en el paciente anciano constituye un desafío diagnóstico en urgencias, especialmente en el medio extrahospitalario, donde el tiempo y la información disponible son limitados. Las principales causas incluyen alteraciones metabólicas, infecciones, eventos neurológicos agudos, traumatismos y efectos adversos farmacológicos3,4,5.
En este caso, la ausencia de signos de infección, alteraciones metabólicas, hipoglucemia o patología neurológica estructural orientó hacia una etiología farmacológica. La paciente presentaba múltiples medicamentos con potencial depresor del sistema nervioso central, incluyendo opioides, benzodiacepinas, gabapentinoides y antidepresivos.
El tapentadol combina actividad agonista sobre receptores opioides μ con inhibición de la recaptación de noradrenalina, pudiendo producir efectos adversos como somnolencia, sedación y depresión del nivel de conciencia. La asociación con benzodiacepinas y gabapentina puede incrementar el riesgo de sedación profunda y compromiso neurológico6.
Este deterioro del nivel de consciencia o la aparición de cuadros confusionales puede derivar en otros problemas como caídas con sus lesiones o aumento del riesgo de broncoaspiración5.
La respuesta inicial favorable a naloxona apoya la participación del componente opioide en el cuadro, aunque la recuperación completa tras hidratación sugiere un fenómeno multifactorial. En pacientes ancianos, situaciones de disminución de la ingesta hídrica o exposición a altas temperaturas pueden modificar la farmacocinética de determinados fármacos y favorecer la aparición de toxicidad, que puede ser aún mayor en aquellos pacientes con alteraciones de la función renal4.
Este caso también destaca la importancia de la revisión periódica de tratamientos en pacientes institucionalizados. La presencia de un episodio similar previo y otro posterior debe alertar sobre la necesidad de reevaluar indicaciones, dosis y posibles interacciones farmacológicas.
La importancia de este caso también radica en el aumento de la población anciana e institucionalizada cada vez con más enfermedades crónicas y más polimedicación con numerosas interacciones que ponen en riesgo la salud de estos pacientes y por tanto deben ser revisadas periódicamente, por ello también hay que destacar la figura de un médico de atención primaria o geriatra que tenga una visión global del paciente y sus tratamientos.
CONCLUSIONES
La polimedicación constituye una causa relevante de deterioro agudo del nivel de conciencia en pacientes ancianos y debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial durante una asistencia urgente.
La valoración extrahospitalaria sistemática, incluyendo revisión del tratamiento habitual y consideración de antídotos específicos cuando están indicados, puede modificar favorablemente el pronóstico.
La prevención de estos episodios requiere una revisión farmacológica continua, especialmente de medicamentos depresores del sistema nervioso central, así como estrategias activas para garantizar una correcta hidratación en población anciana, particularmente durante periodos de calor.
BIBLIOGRAFÍA
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- European Medicines Agency. Opioids and benzodiazepines: risks associated with concomitant use. EMA; 2018.
