Manejo de la hemorragia digestiva baja grave

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia digestiva baja (HDB) es una urgencia frecuente que implica una morbimortalidad importante, especialmente en la población anciana y/o con comorbilidades asociadas. Consiste en la exteriorización de sangre roja a través del tubo digestivo cuyo origen es distal al ángulo de Treitz. Una vez realizada una resucitación inicial en el caso de HDB grave, el tratamiento debe realizarse desde un punto de vista multidisciplinar. La prueba de imagen de elección es el angio-TC y, en el caso de confirmarse el sangrado activo, el siguiente paso es el manejo intervencionista mediante la embolización si es posible. Como última opción terapéutica, la cirugía como tratamiento de rescate.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva baja, manejo, embolización.

ABSTRACT

Lower gastrointestinal bleeding (LBI) is a common emergency that involves significant morbidity and mortality, especially in the elderly population and/or those with associated comorbidities. It consists of the externalization of red blood through the digestive tract whose origin is distal to the angle of Treitz. Once an initial resuscitation has been performed in the case of severe HDB, treatment must be carried out from a multidisciplinary point of view. The imaging test of choice is CT angiography and, if active bleeding is confirmed, the next step is interventional management using embolization if possible. As the last therapeutic option, surgery as a rescue treatment.

KEY WORDS

Lower gastrointestinal bleeding, management, embolization.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre por el tubo digestivo de origen distal al ángulo de Treitz. Afecta generalmente a individuos de edad avanzada y cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-90%). Su mortalidad es relativamente baja (2-4%) y se relaciona más con descompensaciones de enfermedades de base que con la propia hemorragia^1-3.

Las causas más frecuentes de HDB a cualquier edad son la enfermedad hemorroidal y fisura anal. Sin embargo, nos vamos a centrar en los casos de HDB graves más frecuentemente por etiología diverticular, lesiones vasculares o tumores. En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes de HDB grave son la enfermedad inflamatoria intestinal y las colitis infecciosas^1-3.

El objetivo del presente artículo es establecer una serie de recomendaciones en cuanto al manejo de la HDB según la evidencia científica disponible.

La evaluación inicial debe incluir una anamnesis completa sobre la forma de presentación, color y características de la hemorragia para orientarnos del origen; sabemos que una sangre de color rojo brillante que aparece característicamente después de cada deposición o mancha el papel tras la higiene sugiere origen anorrectal. Por otro lado, la sangre de color oscuro o granate mezclada con heces indica HDB no hemorroidal y las heces negras alquitranadas malolientes sugieren hemorragia digestiva alta (HDA). Debemos tener en cuenta la edad, comorbilidad y el tratamiento farmacológico domiciliario en busca de anticoagulantes orales. En la exploración inicial será muy importante el estado hemodinámico del paciente, tacto rectal y exploración del canal anal y colocación de sonda nasogástrica en pacientes con HDB grave y sospecha de HDA. La HDA con tránsito intestinal aumentado también se va a presentar en forma de rectorragia^1,2.

En el presente artículo se considera HDB grave aquella que cursa con persistencia de la rectorragia (rectorragia presente en las primeras horas de ingreso) asociada a alguna de las siguientes características: PAS < 100 mmHg, FC > 100 pulsaciones por minuto, síncope no explicado por otras causas, hemoglobina < 9g/dl en ausencia de anemia crónica previa o descenso de la Hb > 2 g/dl³.

Las medidas iniciales en pacientes con HDB grave incluyen^4,5:

• Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para una correcta reposición rápida de la volemia o transfusión si fuera preciso.
• Analítica urgente que incluya hemograma, coagulación, función renal y hepática.
• Sangre en reserva (al menos 2 CdH). Se recomienda una política de transfusión restrictiva (cuando la Hb sea < 7-8 g/dl)1,24-27.
• Dieta absoluta las primeras 24 h. Si se resuelve el cuadro se puede iniciar tolerancia mediante dieta pobre en residuos en vistas a una colonoscopia.
• Reposición de la volemia siendo de elección los cristaloides (suero fisiológico). Los coloides no son superiores en cuanto a la supervivencia y pueden aumentar la tasa de complicaciones19,20.
• Si hay inestabilidad hemodinámica persistente debe evaluarse la necesidad de oxigenoterapia, vía central, sonda urinaria y fármacos vasoactivos, así como intubación e ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
• En la hemorragia masiva (> 4 CdH en 1 h), se iniciará la reposición de forma temprana de factores de la coagulación y transfusión de plaquetas incluso de fibrinógeno si fuera necesario. Se recomienda una pauta 4:2:1 (por cada 4 CdH, 2 unidades de Plasma Fresco Congelado y 1 de plaquetas).

En los pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica se recomienda una endoscopia alta como primera exploración diagnóstica ya que hasta en un 10-20% presentan HDA. La angio-TC con contraste endovenoso es la exploración de elección, con una sensibilidad y especificidad del 90 y 99% respectivamente, en la HDB activa con inestabilidad hemodinámica si no es posible la realización de una endoscopia alta o si esta es normal⁶. En caso de observarse extravasación de contraste está indicada la realización de una arteriografía terapéutica (embolización). La técnica de elección es la embolización superselectiva lo más próximo posible al lugar del sangrado idealmente a nivel de los vasos rectos y, si no es posible, a nivel de la arteria marginal. La técnica consigue la hemostasia hasta en el 90% de los casos 80-82. Una vez completada la hemostasia y la resolución del cuadro agudo grave, se recomienda una colonoscopia diagnóstica. Con las técnicas actuales, la tasa de complicaciones de la embolización en series recientes es baja. La temida isquemia intestinal tras el procedimiento se ha reducido de un 5% a prácticamente cero. Las reacciones al contraste y las complicaciones relacionadas con la punción arterial (hematoma, embolia o disección), son todas ellas muy infrecuentes⁷.

En el caso en el que el angio-TC no evidencie hemorragia activa, se desaconseja la embolización y se recomienda iniciar la preparación para la colonoscopia.

El tratamiento quirúrgico de la HDB ha disminuido progresivamente y solo va a ser necesario en pacientes seleccionados como terapia de rescate. Es fundamental la localización preoperatoria para una cirugía dirigida. En el caso de que fuera necesario una intervención quirúrgica de carácter urgente y no dispongamos de la localización, será preciso una enteroscopia y/o colonoscopia intraoperatoria. La técnica de elección es la resección del segmento donde se localiza en sangrado seguido de anastomosis primaria. En el caso de HDB de origen desconocido la colectomía subtotal es el último recurso⁸.

CONCLUSIONES

El primer paso en el manejo inicial de cualquier paciente con HDB es determinar la estabilidad hemodinámica. La combinación del angio-TC como prueba de imagen de elección y los procedimientos intervencionistas como la arteriografía, pueden ser suficientes para el tratamiento de la HDB sin aumentar la morbimortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

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