AUTORES
- María Eugenia Folgueral Corral. Médico especialista en Urología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
- Marta Guerra Lacambra. Médico especialista en Urología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
- Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria, Médico de Atención Continuada, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza, España.
- Sara Pasamón García. Médico especialista en Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España. sarapg205@gmail.com
- Juan Miguel Morillas Molina. Médico especialista en Medicina física y rehabilitación, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
- Cristina Castán Torralba. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
RESUMEN
Introducción: El síndrome de Wunderlich es una hemorragia perirrenal espontánea no traumática que puede ocasionar un cuadro clínico potencialmente grave. Las neoplasias renales constituyen una de sus principales causas.
Presentación del caso: Varón de 82 años con antecedentes de carcinoma renal de células claras metastásico en tratamiento de mantenimiento con nivolumab, que acude a urgencias por dolor lumbar derecho y mareo y tras objetivar registros tensionales bajos en el domicilio. Una tomografía computarizada de control oncológico realizada tres días antes del episodio agudo mostraba estabilidad tumoral, sin evidencia de hematoma perirrenal. La TC urgente evidenció un hematoma perirrenal derecho de 11,5 × 9 × 8 cm asociado al tumor renal conocido, sin evidencia de extravasación activa de contraste. Se optó por manejo conservador con reposo, fluidoterapia y monitorización estrecha, con evolución favorable y TC de control a los cuatro días que mostró estabilidad del hematoma, sin signos de sangrado activo.
Discusión y Conclusiones: La tomografía computarizada es clave para confirmar el diagnóstico y valorar la presencia de extravasación activa de contraste. En pacientes seleccionados con estabilidad hemodinámica, el manejo conservador puede constituir una opción razonable.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia renal, hematoma perirrenal, carcinoma de células renales, tomografía computarizada.
ABSTRACT
Introduction: Wunderlich syndrome is a non-traumatic spontaneous perirenal hemorrhage that can lead to a potentially severe clinical condition. Renal neoplasms are among its main causes.
Case presentation: An 82-year-old male with a history of metastatic clear cell renal cell carcinoma on maintenance nivolumab therapy, presenting to the emergency department with right flank pain and dizziness after noting low blood pressure readings at home. A control oncological CT performed three days prior showed no evidence of hematoma. Urgent computed tomography revealed an 11.5 × 9 × 8 cm right perirenal hematoma associated with the known renal mass, with no evidence of active contrast extravasation. Conservative management with bed rest, fluid therapy, and close monitoring was chosen, with a favorable outcome and a follow-up CT at four days showing hematoma stability and no signs of active bleeding. Discussion and Conclusions: Computed tomography is key to confirming the diagnosis and assessing the presence of active contrast extravasation. In selected hemodynamically stable patients, conservative management may constitute a reasonable option.
KEY WORDS
Renal hemorrhage, perirenal hematoma, carcinoma, renal cell, tomography, X-ray computed.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Wunderlich se define clásicamente como la hemorragia espontánea no traumática localizada en el espacio perirrenal o subcapsular¹. Aunque su etiología es variada e incluye patología vascular y trastornos de la coagulación, las neoplasias renales constituyen una de sus principales causas³. Su presentación clínica suele ser aguda, abarcando desde el dolor lumbar y la anemización progresiva hasta situaciones de inestabilidad hemodinámica grave². El objetivo de este trabajo es describir la presentación clínica, el proceso diagnóstico y el manejo terapéutico de un síndrome de Wunderlich desarrollado en un paciente anciano con carcinoma renal metastásico bajo tratamiento con inmunoterapia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 82 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y carcinoma renal de células claras metastásico diagnosticado en el año 2023. La enfermedad metastásica inicial comprendía una masa renal derecha con invasión local de la pelvis renal y la glándula suprarrenal ipsilateral, trombosis tumoral de la vena cava inferior infradiafragmática, así como metástasis pulmonares y hepáticas. Como tratamiento sistémico inicial recibió una pauta combinada de nivolumab e ipilimumab, la cual hubo de suspenderse en el tercer ciclo debido al desarrollo de una hepatitis inmunomediada que se resolvió favorablemente con tratamiento esteroideo. Tras objetivarse una respuesta parcial y estabilización de la enfermedad sistémica, el paciente continuaba en seguimiento oncológico con monoterapia de mantenimiento basada en nivolumab mensual.
Debido a la avanzada edad del paciente, su fragilidad basal y la extensión de la enfermedad, se había desestimado inicialmente cualquier intervención quirúrgica o tratamiento dirigido sobre la lesión renal primaria. Asimismo, constaba que el paciente no recibía tratamiento previo con fármacos antiagregantes ni anticoagulantes orales que pudieran favorecer un evento hemorrágico.
Tres días antes del ingreso actual, el paciente se había sometido a una tomografía computarizada (TC) de control programado para reevaluar la carga tumoral, estudio en el que se visualizó la masa renal conocida pero sin indicios de colecciones hemáticas ni hematoma perirrenal.
El paciente acudió al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor lumbar derecho de instauración brusca acompañado de sensación de mareo, tras haber objetivado en su domicilio registros de presión arterial notablemente inferiores a sus valores habituales. A su llegada fue valorado de forma conjunta por los servicios de Urgencias y Urología. En la exploración física inicial se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, consciente y orientado, con abdomen blando y depresible, y dolor a la puño-percusión renal derecha.
En la analítica sanguínea urgente realizada al ingreso, y al ser comparada con los controles previos de su seguimiento oncológico de hacía un mes, se objetivó un descenso de la cifra de hemoglobina desde los 15,4 g/dL iniciales (hematocrito del 48%) hasta los 12,4 g/dL (hematocrito del 38,4%).
Ante estos hallazgos, se completó el estudio mediante una TC abdominal urgente con administración de contraste intravenoso. Dicha prueba confirmó la presencia de un voluminoso hematoma perirrenal derecho que medía 11,5 × 9 × 8 cm, íntimamente asociado a la masa tumoral renal ya conocida, sin evidencia de extravasación activa de contraste². (Ver Anexo I).
Dada la estabilidad hemodinámica demostrada por el paciente y la ausencia de signos radiológicos de sangrado activo, se decidió consensuar un enfoque de manejo conservador. El paciente ingresó en la unidad de hospitalización para reposo, administración de fluidoterapia intravenosa y una estrecha monitorización clínica, hemodinámica y analítica seriada. Durante los primeros días de hospitalización, la curva de hemoglobina experimentó un descenso hasta alcanzar un valor mínimo de 11,3 g/dL, sin llegar a precisar soporte transfusional de hemoderivados, logrando posteriormente una estabilización hasta situarse en 11,7 g/dL en el momento del alta.
Al cuarto día de ingreso se repitió una TC abdominal de control evolutivo, que mostró estabilidad del hematoma perirrenal, sin cambios significativos respecto al estudio previo y sin evidencia de extravasación activa de contraste. La evolución clínica fue favorable, con mejoría del dolor lumbar y estabilidad analítica. El paciente recibió el alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio preferente por Urología y Oncología, programándose una nueva TC de control a las 6–8 semanas para valorar la reabsorción del hematoma.
DISCUSIÓN
El síndrome de Wunderlich es una entidad infrecuente pero potencialmente letal. En el caso expuesto, la presencia de una neoplasia renal avanzada representaba la causa subyacente más probable del sangrado espontáneo¹. La ausencia de hematoma en la TC realizada tres días antes apoyó el carácter reciente del episodio hemorrágico. Por su parte, la TC urgente permitió valorar el tamaño y la extensión del hematoma perirrenal y descartar la presencia de extravasación activa de contraste³.
El abordaje terapéutico debe individualizarse teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámica, los hallazgos radiológicos, la etiología subyacente y la situación clínica global³. Las opciones terapéuticas incluyen el manejo conservador, la embolización arterial selectiva y el tratamiento quirúrgico⁴. La ausencia de extravasación activa y la estabilidad hemodinámica permitieron optar por un manejo conservador, pese al tamaño del hematoma y a la presencia de una neoplasia renal avanzada. En este caso, el manejo conservador permitió la estabilización clínica y analítica sin necesidad de embolización arterial ni tratamiento quirúrgico.
CONCLUSIONES
En conclusión, en pacientes con neoplasia renal que presentan dolor lumbar y anemización debe considerarse el síndrome de Wunderlich. La tomografía computarizada con contraste desempeña un papel central en la confirmación diagnóstica, la valoración del tamaño y la extensión del hematoma y la identificación de signos de sangrado activo. En pacientes clínicamente estables y seleccionados, el manejo conservador con monitorización estrecha puede constituir una opción terapéutica razonable⁴.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
- Anexo I: TC abdominal con contraste que muestra un hematoma perirrenal derecho de 11,5 × 9 × 8 cm asociado al tumor renal conocido, sin evidencia de extravasación activa de contraste. (Fuente: Imagen obtenida de la historia clínica del paciente, anonimizada).
