Neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural: manejo precoz y abordaje multidisciplinar

AUTORES

1. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España.
2. María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
3. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
4. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
5. Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
6. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria, Médico de Atención Continuada, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario en la infancia y, aunque la mayoría de los pacientes responde favorablemente al tratamiento antibiótico, un pequeño porcentaje desarrolla complicaciones como el derrame pleural paraneumónico o el empiema. El reconocimiento precoz de estas complicaciones resulta esencial para orientar el tratamiento y optimizar la evolución clínica.

Se presenta el caso de una niña de 3 años ingresada por neumonía lobar izquierda que evolucionó inicialmente de forma desfavorable, desarrollando un derrame pleural progresivo a pesar del tratamiento antibiótico intravenoso. La identificación ecográfica de un derrame pleural leve motivó la intensificación precoz del tratamiento mediante aumento de la dosis de ampicilina y administración de dexametasona como tratamiento coadyuvante, con mejoría clínica inicial. Posteriormente, ante un nuevo deterioro respiratorio y progresión del derrame, fue necesaria la realización de una toracocentesis evacuadora. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido pleural permitió identificar Streptococcus pneumoniae, mientras que los cultivos convencionales resultaron negativos. La evolución fue favorable, sin necesidad de drenaje pleural permanente ni tratamiento quirúrgico.

Este caso ilustra cómo la integración de la evolución clínica, la monitorización mediante ecografía pulmonar seriada y las técnicas de diagnóstico molecular pueden facilitar la toma de decisiones terapéuticas en la neumonía complicada pediátrica. Asimismo, pone de manifiesto el posible papel de la dexametasona como tratamiento coadyuvante precoz en pacientes seleccionados con derrame pleural paraneumónico y la importancia de un abordaje multidisciplinar e individualizado basado en la mejor evidencia científica disponible.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, derrame pleural, ecografía pulmonar, pediatría, dexametasona, streptococcus pneumoniae.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia is one of the leading causes of pediatric hospital admission. Although most children respond well to antibiotic therapy, a small proportion develop complications such as parapneumonic pleural effusion or empyema. Early recognition of these complications is essential to optimize treatment and improve clinical outcomes.

We report the case of a 3-year-old girl admitted with left lower lobe pneumonia who initially showed an unfavorable clinical course, developing a progressive parapneumonic pleural effusion despite intravenous antibiotic therapy. Early lung ultrasound identified a mild pleural effusion, leading to prompt treatment escalation with high-dose intravenous ampicillin and adjunctive dexamethasone, resulting in transient clinical improvement. Subsequent respiratory deterioration associated with progression of the pleural effusion required therapeutic thoracentesis. Polymerase chain reaction (PCR) performed on pleural fluid identified Streptococcus pneumoniae, whereas conventional cultures remained negative. The patient recovered without requiring chest tube drainage or surgical intervention.

This case highlights how the integration of clinical assessment, serial lung ultrasound and molecular diagnostic techniques can support therapeutic decision-making in complicated pediatric pneumonia. It also suggests a potential role for early adjunctive dexamethasone therapy in selected children with parapneumonic pleural effusion and emphasizes the importance of individualized multidisciplinary management based on current evidence.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, pleural effusion, lung ultrasound, pediatrics, dexamethasone, streptococcus pneumoniae.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) continúa siendo una de las principales causas de hospitalización por enfermedad infecciosa en la infancia. Aunque la mayoría de los pacientes presenta una evolución favorable con antibioterapia, un porcentaje minoritario desarrolla complicaciones pleuropulmonares, siendo el derrame pleural paraneumónico —que complica aproximadamente el 0,6% de las neumonías adquiridas en la comunidad² — y el empiema las más frecuentes. Estas complicaciones se asocian a una mayor morbimortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y necesidad de procedimientos invasivos, por lo que su identificación y tratamiento precoces resultan fundamentales.

En los últimos años, el manejo de la neumonía complicada ha experimentado importantes avances. La incorporación de la ecografía pulmonar a la práctica clínica ha mejorado la detección precoz del derrame pleural, permite valorar su evolución de forma dinámica y facilita la realización de procedimientos guiados. Además, las técnicas de biología molecular han incrementado el rendimiento diagnóstico del líquido pleural, especialmente tras el inicio de antibioterapia, favoreciendo la identificación etiológica incluso cuando los cultivos convencionales son negativos. Las guías internacionales más recientes recomiendan un abordaje individualizado basado en la gravedad clínica y las características del derrame, priorizando el drenaje mediante catéteres de pequeño calibre y el empleo de fibrinolíticos intrapleurales cuando estén indicados.

No obstante, persisten áreas de incertidumbre, entre ellas el posible beneficio de la corticoterapia sistémica como tratamiento coadyuvante en fases iniciales del derrame pleural paraneumónico. Aunque la evidencia disponible es limitada, algunos estudios sugieren que la administración precoz de dexametasona tras la identificación ecográfica de un derrame pleural leve podría favorecer una evolución clínica más rápida y reducir la progresión de la enfermedad en pacientes seleccionados.

Se presenta el caso de una niña con neumonía neumocócica complicada con derrame pleural progresivo, cuyo manejo refleja la utilidad de la monitorización clínica y ecográfica seriada, el diagnóstico etiológico mediante PCR en líquido pleural y la aplicación individualizada de las recomendaciones terapéuticas actuales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una niña de 3 años, correctamente vacunada, con antecedente de sibilancias recurrentes y un ingreso dos meses antes por neumonía por Mycoplasma pneumoniae que precisó oxigenoterapia, sin tratamiento de base ni alergias medicamentosas conocidas. Acudió al Servicio de Urgencias por fiebre de cuatro días de evolución hasta 39,4°C axilar, asociada a síntomas catarrales y aparición de dificultad respiratoria progresiva durante las ocho horas previas al ingreso. En domicilio había recibido tratamiento antitérmico con paracetamol e ibuprofeno sin mejoría clínica.

A su llegada presentaba aceptable estado general, con taquipnea, taquicardia y leve trabajo respiratorio con quejido espiratorio y tiraje subcostal. La saturación basal de oxígeno era del 97 %. En la auscultación pulmonar destacaban crepitantes en la base pulmonar izquierda, sin sibilancias, mientras que el resto de la exploración física no mostró hallazgos de interés.

La analítica inicial evidenció una marcada respuesta inflamatoria, con proteína C reactiva (PCR) de 111 mg/L y procalcitonina de 34,8 ng/mL, sin leucocitosis (8.400/µL, con predominio de neutrófilos). La radiografía de tórax mostró una consolidación retrocardíaca compatible con neumonía del lóbulo inferior izquierdo (Figura 1). Ante estos hallazgos se inició tratamiento intravenoso con ampicilina (150 mg/kg/día) y oxigenoterapia mediante gafas nasales para mantener saturaciones superiores al 95 %.

Durante las primeras 48 horas persistió la taquipnea y el trabajo respiratorio. La ecografía pulmonar realizada en ese momento identificó un derrame pleural leve asociado a la consolidación pulmonar izquierda. Ante la sospecha de progresión de la enfermedad se intensificó el tratamiento, aumentando la dosis de ampicilina hasta 300 mg/kg/día e iniciando dexametasona intravenosa (0,25 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas) como tratamiento coadyuvante. Se administró además salbutamol inhalado de forma transitoria, que se suspendió tras comprobar la ausencia de beneficio clínico.

En las siguientes horas presentó una mejoría respiratoria inicial, con disminución del trabajo respiratorio y estabilización clínica. Sin embargo, al quinto día de ingreso reapareció un deterioro progresivo, caracterizado por incremento de la frecuencia respiratoria, aumento del trabajo respiratorio y mayores necesidades de oxígeno, lo que motivó el inicio de oxigenoterapia de alto flujo (1 L/kg/min; FiO₂ 35 %). La radiografía de control evidenció un importante aumento del derrame pleural izquierdo, que ocupaba aproximadamente dos tercios del hemitórax, acompañado de persistencia de la consolidación pulmonar.

Ante la progresión clínica y radiológica, la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos, donde se realizó una toracocentesis evacuadora bajo sedación superficial con propofol 1 mg/kg y fentanilo 2 mcg/kg. Tras el procedimiento presentó una mejoría respiratoria progresiva que permitió la retirada de la oxigenoterapia de alto flujo tras tres días de soporte. La ecografía pulmonar seriada confirmó una reducción progresiva del derrame hasta su completa resolución.

El estudio microbiológico mostró un hemocultivo estéril, mientras que el panel molecular respiratorio fue positivo para virus influenza A, coronavirus OC43 y rhinovirus. El cultivo convencional del líquido pleural también resultó negativo; sin embargo, la PCR realizada sobre dicha muestra identificó ADN de Streptococcus pneumoniae, permitiendo establecer el diagnóstico etiológico de neumonía neumocócica complicada con derrame pleural paraneumónico en el contexto de una coinfección viral.

Durante la evolución presentó de forma transitoria bradicardia e hipertensión arterial coincidiendo con el máximo deterioro respiratorio. El estudio cardiológico mostró alteraciones inespecíficas de la repolarización en el electrocardiograma, junto con un discreto derrame pericárdico y ligera afectación miocárdica en la ecocardiografía, hallazgos que se resolvieron de forma espontánea tras el control del proceso infeccioso y sin requerir tratamiento específico.

La paciente permaneció afebril desde el tercer día de ingreso y completó 7 días de antibioterapia intravenosa con ampicilina 300 mg/kg/día, seguida de amoxicilina oral 80 mg/kg/día hasta completar el tratamiento. Fue dada de alta tras una evolución clínica favorable, sin necesidad de drenaje pleural definitivo ni tratamiento quirúrgico, con resolución del derrame pleural y recuperación completa del estado general.

DISCUSIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad continúa siendo una de las principales causas de hospitalización pediátrica. Aunque la mayoría de los pacientes presenta una evolución favorable con tratamiento antibiótico, el desarrollo de un derrame pleural paraneumónico constituye una de las complicaciones más frecuentes y supone un incremento de la morbimortalidad, la duración del ingreso y la necesidad de procedimientos invasivos. En los últimos años, la actualización de las recomendaciones internacionales y nacionales ha permitido homogeneizar el manejo de estos pacientes, promoviendo un abordaje individualizado basado en la evolución clínica, las características del derrame y la disponibilidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas menos invasivas^1,2. Aunque actualmente existen recomendaciones más recientes, la guía de la British Thoracic Society continúa siendo una referencia histórica en el manejo del derrame pleural pediátrico y sentó las bases del abordaje escalonado que siguen las guías actuales⁴.

En el caso presentado, la ecografía pulmonar permitió identificar de forma precoz un derrame pleural leve, antes de que existiera un deterioro radiológico significativo. Actualmente, la ecografía se considera la técnica de elección para la valoración inicial y el seguimiento del derrame pleural en Pediatría, ya que presenta mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para detectar pequeñas colecciones pleurales, permite caracterizar su contenido y facilita la monitorización evolutiva sin exposición a radiación ionizante. Además, constituye una herramienta fundamental para guiar procedimientos pleurales cuando estos son necesarios⁵. Una revisión reciente sobre el manejo del empiema pediátrico refuerza asimismo el papel de la ecografía como técnica de imagen de referencia y destaca su utilidad para orientar la estrategia terapéutica de forma dinámica durante la evolución clínica⁶. En nuestra paciente, la utilización seriada de la ecografía permitió detectar inicialmente un derrame pleural leve, objetivar posteriormente su progresión y contribuir a la toma de decisiones terapéuticas. La experiencia de este caso refuerza la importancia del manejo precoz, ya que la identificación ecográfica inicial del derrame permitió intensificar el tratamiento antes de la progresión clínica y radiológica que finalmente hizo necesaria la toracocentesis.

Las guías IDSA/PIDS publicadas en 2026 recomiendan que el tratamiento del derrame pleural se base en la situación clínica del paciente más que en el tamaño aislado del derrame. En pacientes con derrames moderados o grandes asociados a dificultad respiratoria, así como en aquellos con empiema, se recomienda el drenaje mediante catéteres de pequeño calibre guiados por imagen y, cuando está indicado, el empleo de fibrinolíticos intrapleurales como primera opción frente al tratamiento quirúrgico inicial^1,9. Estas recomendaciones son concordantes con el documento de consenso español SENP-SEPAR-SEIP² y con el metaanálisis en red publicado por Fernández Elviro et al., que concluye que el drenaje pleural asociado a fibrinólisis ofrece resultados clínicos comparables a la videotoracoscopia en la mayoría de los pacientes, reservando el tratamiento quirúrgico para casos seleccionados¹⁰. En nuestra paciente, el deterioro respiratorio progresivo junto con el aumento del derrame motivó la realización de una toracocentesis evacuadora, tras la cual se produjo una mejoría clínica progresiva sin necesidad de drenaje pleural permanente ni intervención quirúrgica.

Otro aspecto de interés fue el diagnóstico microbiológico. A pesar del inicio precoz de antibioterapia intravenosa, el hemocultivo y el cultivo convencional del líquido pleural resultaron negativos, mientras que la PCR realizada sobre el líquido pleural permitió identificar Streptococcus pneumoniae como agente etiológico. Diversos estudios han demostrado que las técnicas moleculares incrementan significativamente el rendimiento diagnóstico en el empiema pediátrico, especialmente tras la administración previa de antibióticos, permitiendo establecer el diagnóstico etiológico incluso cuando los cultivos son negativos y mejorando el conocimiento epidemiológico de la enfermedad⁷. En este caso, la PCR en líquido pleural permitió confirmar la etiología neumocócica y respaldó el mantenimiento de un tratamiento antibiótico dirigido.

Nuestra paciente presentó además coinfección por influenza A, coronavirus OC43 y rhinovirus. La detección simultánea de virus respiratorios y bacterias es un hallazgo cada vez más frecuente gracias a las técnicas de diagnóstico molecular y se ha asociado a una respuesta inflamatoria más intensa y a una mayor probabilidad de desarrollar neumonía complicada. No obstante, la identificación de virus respiratorios no excluye una infección bacteriana invasiva, especialmente cuando la evolución clínica, las pruebas de imagen y la elevación de los reactantes inflamatorios orientan hacia una etiología bacteriana predominante⁸. En nuestro caso, la elevada concentración de procalcitonina al ingreso, la consolidación lobar y la identificación de S. pneumoniae en el líquido pleural apoyaron este diagnóstico.

Uno de los aspectos más relevantes del caso fue la administración precoz de dexametasona tras la identificación ecográfica de un derrame pleural paraneumónico leve, antes del desarrollo de un derrame de mayor entidad. El empleo de corticoides sistémicos en el derrame pleural paraneumónico continúa siendo un aspecto controvertido. Sin embargo, el ensayo clínico aleatorizado de Tagarro et al. demostró que la administración de dexametasona (0,25 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas) se asociaba a una recuperación clínica más rápida y a una reducción de la estancia hospitalaria en niños con derrame pleural paraneumónico leve o moderado, sin incremento de efectos adversos significativos³. Estos resultados motivaron que el documento de consenso español incluyera esta pauta como una posible alternativa terapéutica en pacientes seleccionados². Aunque un único caso clínico no permite establecer una relación causal, la mejoría clínica inicial observada tras el inicio de dexametasona resulta congruente con la evidencia disponible y apoya la necesidad de desarrollar estudios prospectivos que definan con mayor precisión el papel de la corticoterapia como tratamiento coadyuvante en las fases precoces del derrame pleural paraneumónico.

Es de destacar que el algoritmo terapéutico propuesto por el consenso SENP-SEPAR-SEIP clasifica el derrame pleural paraneumónico, según su tamaño en la ecografía o radiografía, en pequeño (< 1/4 del hemitórax), moderado (1/4-1/2) y grande (> 1/2), reservando la recomendación de dexametasona (0,25 mg/kg/6 h durante 2 días) específicamente para los derrames de pequeño tamaño, mientras que en el derrame grande se recomienda el drenaje pleural asociado a fibrinolíticos intrapleurales². En nuestra paciente, el derrame fue clasificado inicialmente como leve mediante ecografía en el momento de iniciar la corticoterapia, ajustándose por tanto a la recomendación del algoritmo; sin embargo, su posterior progresión hasta ocupar dos tercios del hemitórax —categoría «grande» según el mismo algoritmo— habría indicado la colocación de un drenaje pleural con fibrinolíticos. En este caso, la favorable respuesta clínica tras una toracocentesis evacuadora puntual permitió evitar dicho procedimiento, lo que ilustra la importancia de individualizar la decisión terapéutica en función de la evolución clínica y no únicamente del tamaño del derrame, en línea con el énfasis que las guías IDSA/PIDS 2026 otorgan a la situación clínica del paciente por encima del tamaño aislado del derrame^1,9. La ausencia de colocación de un drenaje pleural permanente y de fibrinolíticos intrapleurales, pese a la clasificación del derrame como de gran tamaño en ese momento, se explica por la rápida y favorable respuesta clínica tras una toracocentesis evacuadora puntual, sin nuevo deterioro posterior que motivara reintervención. Este hallazgo refuerza que la decisión terapéutica debe individualizarse en función de la respuesta clínica y no derivarse de forma automática del tamaño del derrame.

Finalmente, este caso pone de manifiesto la importancia de un abordaje multidisciplinar que integre la valoración clínica, la monitorización mediante ecografía pulmonar, las técnicas de diagnóstico molecular y la colaboración entre especialistas. La integración de estas herramientas permitió adaptar el tratamiento a la evolución clínica de la paciente, evitar procedimientos quirúrgicos más agresivos y conseguir una resolución completa del proceso.

CONCLUSIONES

En conclusión, la neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural requiere una evaluación dinámica basada en la evolución clínica y la monitorización ecográfica seriada. La incorporación de técnicas de diagnóstico molecular mejora el rendimiento etiológico incluso tras el inicio de antibioterapia y permite orientar el tratamiento. Aunque la evidencia sobre corticoterapia sigue siendo limitada, la experiencia descrita y los estudios disponibles sugieren que la administración precoz de dexametasona tras la identificación ecográfica de un derrame pleural paraneumónico leve podría contribuir a mejorar la evolución clínica en pacientes seleccionados^2,3. Son necesarios estudios prospectivos de mayor tamaño que permitan definir con mayor precisión su papel dentro del manejo de la neumonía complicada en la edad pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA

1. St Peter SD, Ampofo K, Brogan T, Cabana MD, Espinosa C, Florin TA, et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America and the Pediatric Infectious Diseases Society: 2026 Guideline Update on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age. Clin Infect Dis. 2026. doi:10.1093/cid/ciag186.
2. Andrés-Martín A, Escribano Montaner A, Figuerola Mulet J, García García ML, Korta Murua J, Moreno-Pérez D, et al. Documento de consenso sobre la neumonía adquirida en la comunidad en los niños. SENP-SEPAR-SEIP. Arch Bronconeumol. 2020;56(11):725-741. doi:10.1016/j.arbres.2020.03.025.
3. Tagarro A, Otheo E, Baquero-Artigao F, Navarro ML, Velasco R, Ruiz M, et al.; CORTEEC Study Group. Dexamethasone for parapneumonic pleural effusion: a randomized, double-blind, clinical trial. J Pediatr. 2017;185:117-123.e6. doi:10.1016/j.jpeds.2017.02.043.
4. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl 1):i1-i21. 10.1136/thx.2004.030676
5. Foutzitzi S, Prassopoulos P, Chatzimichail A, Kambouri K, Moschouris H, Psatha EA, et al. Lung Ultrasound in Pediatrics: A Review with Core Principles That Every User Should Know. Diagnostics (Basel). 2025;15(21):2782. doi:10.3390/diagnostics15212782.
6. Buonsenso D, Cusenza F, Passadore L, Bonanno F, Calanca C, Mariani F, et al. Parapneumonic empyema in children: a scoping review of the literature. Ital J Pediatr. 2024;50:136. doi:10.1186/s13052-024-01701-1.
7. Blaschke AJ, Heyrend C, Byington CL, Obando I, Vazquez-Barba I, Doby EH, et al. Molecular analysis improves pathogen identification and epidemiologic study of pediatric parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(4):289-294. doi:10.1097/INF.0b013e3182002d14.
8. Hartiala M, Lahti E, Toivonen L, Waris M, Ruuskanen O, Peltola V. Biomarkers of viral and bacterial infection in rhinovirus pneumonia. Front Pediatr. 2023;11:1137777. doi:10.3389/fped.2023.1137777.
9. St Peter SD, Ampofo K, Brogan T, Cabana MD, Espinosa C, Florin TA, et al. 2026 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America and the Pediatric Infectious Diseases Society on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age: The Use of Pleural Fluid Drainage versus Observation. Clin Infect Dis. 2026. doi:10.1093/cid/ciag188.
10. Fernandez Elviro C, Longcroft-Harris B, Allin E, Leache L, Woo K, Bone JN, et al.; InsightScope Team. Conservative and Surgical Modalities in the Management of Pediatric Parapneumonic Effusion and Empyema: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis. Chest. 2023;164(5):1125-1138. doi:10.1016/j.chest.2023.06.010.

ANEXOS

Figura 1. Radiografía de tórax al inicio del proceso (Autor: Pasamón García, Sara).