AUTORES
- Alicia Citores Garrido. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Francisco Aranda Mangado. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Alicia Marijuán Moros. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Laura Mas Moreno. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
RESUMEN
La Esclerosis Múltiple (EM) es una patología crónica, autoinmune y neurodegenerativa caracterizada por procesos de desmielinización y daño axonal. Se da en adultos jóvenes y conduce a discapacidad de forma progresiva.
Posee una alta heterogeneidad clínica, entre sus manifestaciones, la fatiga es el síntoma que se presenta de forma más frecuente. Este síntoma no es una sensación de agotamiento ordinaria y subjetiva, sino que es un fenómeno fisiológico con cambios neurobiológicos medibles. En los pacientes con EM que presentan fatiga, se observa atrofia de materia gris y fallos en la activación muscular voluntaria.
Ante la eficacia limitada de los fármacos tradicionales, el ejercicio físico se postula como una intervención segura y eficaz gracias a su capacidad para la neuroplasticidad, modular la inflamación y aumentar la reserva energética del paciente.
El objetivo de este artículo es analizar el efecto de las diversas modalidades del ejercicio y establecer dosis basadas en la evidencia actual. Los artículos estudiados demostraron que el entrenamiento de fuerza, el ejercicio aeróbico, los ejercicios de equilibrio y las disciplinas cuerpo-mente son altamente eficaces para reducir la fatiga. La dosis óptima de 650 METs-minuto/semana aporta el máximo beneficio clínico para mitigar la fatiga.
En conclusión, gracias a los resultados positivos similares entre una modalidad y otra, el fisioterapeuta debe priorizar las preferencias del paciente respecto al tipo de ejercicio para asegurar la adherencia a largo plazo, mejorando significativamente la calidad de vida del paciente.
PALABRAS CLAVE
Fatiga, esclerosis múltiple, ejercicio físico, fisioterapia.
ABSTRACT
Multiple Sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune, and neurodegenerative disease characterized by demyelination and axonal damage. It affects young adults and leads to progressive disability.
It possesses high clinical heterogeneity; among its manifestations, fatigue is the most frequently reported symptom. This symptom is not an ordinary, subjective sensation of exhaustion, but rather a physiological phenomenon with measurable neurobiological alterations. In patients with MS presenting with fatigue, gray matter atrophy and impaired voluntary muscle activation are observed.
Given the limited efficacy of traditional pharmacological interventions, physical exercise emerges as a safe and effective strategy due to its capacity to promote neuroplasticity, modulate inflammation, and increase the patient’s energy reserve.
The objective of this article is to analyze the effect of various exercise modalities and to establish dosage guidelines based on current evidence. The analyzed studies demonstrated that resistance training, aerobic exercise, balance exercises, and mind-body disciplines are highly effective in reducing fatigue. An optimal dosage of 650 MET-minutes/week provides the maximum clinical benefit to mitigate fatigue.
In conclusion, given the similarly positive results across different modalities, the physical therapist should prioritize patient preferences regarding exercise to ensure long-term adherence, significantly improving the patient’s quality of life.
KEY WORDS
Fatigue, multiple sclerosis, exercise, physical therapy modalities.
INTRODUCCIÓN
La Esclerosis Múltiple se define como una patología inflamatoria, autoinmune y crónica del Sistema Nervioso Central que cursa con desmielinización y pérdida axonal1. La fatiga se presenta como la manifestación más prevalente, afectando a aproximadamente 2/3 de los pacientes con EM2-4.
Esta afección crónica suele darse en adultos jóvenes, la media de inicio se sitúa en los 29 años y su progresión va deteriorando la calidad de vida de estos pacientes3. Se considera como una de las principales causas de discapacidad neurológica (no traumática) y provoca retiro laboral prematuro5. El deterioro neurológico se relaciona en gran medida con el estrés oxidativo. Este fenómeno ocurre cuando la producción de radicales libres (subproductos metabólicos) supera la capacidad de las defensas antioxidantes del organismo4. En la EM, este desequilibrio ataca directamente la vaina de mielina, destruyéndola mediante un proceso que libera en la sangre un marcador de daño celular conocido como malondialdehído (MDA)4. Para defenderse de este ataque, el cuerpo utiliza un sistema compuesto por enzimas como el superóxido dismutasa (SOD) y el glutatión peroxidasa (GPx)4.
En el abordaje clínico convencional, los tratamientos farmacológicos modificadores de la enfermedad (DMT) son efectivos para frenar los brotes y la inflamación. Sin embargo, no han mostrado eficacia para tratar la fatiga y producen frecuentemente efectos adversos como cefaleas e infecciones4.
La fatiga tiene un impacto socioeconómico directo e importante, sobre el 25% de los pacientes ven limitada su actividad laboral por la fatiga5.
Para una gestión eficaz de la fatiga, el fisioterapeuta debe distinguir entre la fatiga percibida (sensación subjetiva) y la fatigabilidad objetiva, entendida como el deterioro físico y/o cognitivo durante la realización de una tarea prolongada tal como una contracción muscular mantenida o una atención sostenida5.
Este síntoma no es una mera sensación de cansancio, ni una falta de motivación del paciente, sino un síntoma grave, debilitante e incapacitante. El manejo de la fatiga es una prioridad para el paciente y el ejercicio físico muestra efectos terapéuticos superiores a los fármacos1,3,6,7.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE, o Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención en el Reino Unido), incluyen actualmente el ejercicio aeróbico, de fuerza y de equilibrio en sus guías clínicas, identificando una incidencia de fatiga que puede alcanzar el 83% y establece una dosis óptima de 650 METs-minuto/semana para maximizar los beneficios7.
Los METs-minuto/semana son una unidad de medida de gasto energético que ofrece una dosis (intensidad-duración-frecuencia semanal). Esta medida permite prescribir con precisión dosis de ejercicio personalizadas a los pacientes para evitar sobreesfuerzos y provocar más fatiga7.
Para objetivar los beneficios del ejercicio sobre la fatiga, los estudios utilizaron herramientas validadas: la Fatigue Severity Scale (FSS, o Escala de Severidad de la Fatiga) que mide la severidad, frecuencia de la fatiga de modo reciente, en los últimos 7 días considerándose fatiga significativa un valor >4; la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS, o Escala Modificada de Impacto de la Fatiga) que evalúa el impacto de la fatiga durante 4 semanas en varias dimensiones: física, psicosocial y cognitiva (un valor ≥ a 38 se considera fatiga alta)1-3,6-8 y la Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC, o Escala de fatiga para las funciones motoras y cognitivas). Esta última, de 20 ítems, requiere una reducción de 10 puntos para que se considere clínicamente significativa2.
Este consenso sobre el ejercicio responde a que la fatiga presente en pacientes con EM muestra unos fenómenos neurobiológicos medibles mediante neuroimagen y pruebas funcionales8.
Pacientes con elevados niveles de fatiga presentan una atrofia de la materia gris (pérdida de volumen) en zonas claves como el putamen y el núcleo accumbens, además presentan una mayor carga de lesiones hipointensas en T1 mediante resonancia magnética8.
Clínicamente, este daño estructural se traduce en una desconexión de los circuitos motores y de motivación del cerebro. La afectación del putamen altera la planificación y la eficiencia de los movimientos automáticos, mientras que el deterioro del núcleo accumbens distorsiona la percepción del esfuerzo, haciendo que tareas mínimas se sientan extenuantes8.
Además, las lesiones hipointensas en T1 implican una pérdida axonal irreversible. Este compromiso de la integridad de las vías neurales obliga al Sistema Nervioso a que active otras áreas cerebrales para compensar la falta de conectividad directa, lo que cronifica el agotamiento central8.
A nivel funcional, estas alteraciones se traducen en una reducción en la actividad voluntaria central con una incapacidad del Sistema Nervioso para reclutar de forma óptima las unidades motoras durante el esfuerzo físico8.
El presente artículo analiza si la prescripción de ejercicio físico interviene sobre estos mecanismos para devolver la funcionalidad y mejorar la calidad de vida del paciente con EM que sufre fatiga.
OBJETIVOS
El objetivo principal de esta revisión es analizar la eficacia de las diferentes modalidades de ejercicio físico basadas en la evidencia científica actual estudiada para la reducción de la fatiga en pacientes con EM.
Como objetivos secundarios, se busca explicar los mecanismos neurobiológicos por los cuales el movimiento puede alterar la química inflamatoria.
Por último, especificar la dosis óptima del ejercicio y evitar dosis que exacerben este síntoma.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline/PubMed, acotando la selección a artículos publicados en los últimos 5 años para garantizar la actualidad de la evidencia.
Para asegurar la calidad científica se aplicaron filtros específicos y se escogieron únicamente revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados.
Tras una criba, se seleccionaron 8 artículos que cumplían con los objetivos del presente artículo.
Siguiendo el modelo de los metaanálisis analizados, la calidad de la evidencia se categorizó mediante el Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Consta de 4 niveles: Certeza Alta: Muy seguros de que el efecto real es cercano al estimado. Certeza Moderada: Confianza moderada en que el efecto real es probable que esté cerca del estimado. Certeza Baja: Confianza limitada, el efecto real puede ser sustancialmente diferente. Certeza Muy Baja: Muy poca confianza, los resultados son muy inciertos6,7.
La estrategia de búsqueda se realizó mediante los siguientes descriptores DeCS/MeSH: Fatigue, Multiple Sclerosis, Exercise, Physical Therapy Modalities.
RESULTADOS
La eficacia por modalidades:
Para el análisis de la evidencia estudiada, las intervenciones se clasificaron en seis modalidades principales de ejercicio físico supervisado: el entrenamiento aeróbico (AT), caracterizado por el trabajo cíclico de grandes grupos musculares (bicicleta estática, elíptica, caminar); el entrenamiento de resistencia o fuerza (RT), enfocado en vencer cargas externas (pesas, bandas elásticas, máquinas, propio peso corporal) para inducir adaptaciones musculares; el entrenamiento de equilibrio, dirigido a desafiar el control postural y los sistemas sensoriomotores; las disciplinas cuerpo-mente (como el yoga y el pilates), que integran el control motor con la respiración; el entrenamiento de fuerza de alta intensidad (HIRT) variante del RT con cargas elevadas realizadas hasta el fallo muscular o cerca de él y el entrenamiento de agilidad multimodal (MAT), basado en movimientos multidireccionales, cambios de dirección y coordinación dinámica para estimular la adaptabilidad del sistema nervioso1-7.
El ejercicio físico superó significativamente a los grupos control en la reducción de la fatiga1,3,6,7. Por un lado, la evidencia de los metanálisis con una certeza moderada (escala GRADE) señaló que el entrenamiento aeróbico (AT), el de resistencia (RT) y el entrenamiento de agilidad multimodal (MAT) son modalidades equiparables y altamente efectivas en términos de mejora de la fatiga percibida1,5. No obstante, dentro de esta comparativa global, en otro metanálisis, el entrenamiento de equilibrio destacó por presentar el mayor tamaño de efecto (SMD = 0.84), mostrando una superioridad estadística frente al aeróbico por sí solo y a la rehabilitación convencional con un grado de evidencia de certeza moderada (por el pequeño tamaño de muestras)6.
Por otro lado, al analizar ensayos específicos para modalidades dirigidas, las disciplinas cuerpo-mente (como yoga y pilates) y el entrenamiento de fuerza también mostraron una alta eficacia, pero con una calidad de certeza baja (por el pequeño tamaño de muestras y el sesgo de cegamiento)3,7.
Específicamente, un estudio centrado en el entrenamiento de fuerza de alta intensidad (HIRT) alcanzó reducciones de 10,9 puntos en la escala FSMC, superando los 10 puntos requeridos para que el cambio se considere clínicamente significativo para el paciente, aunque el grado de certeza de evidencia fue bajo/moderado2.
El factor edad y el tiempo de evolución:
Un hallazgo relevante de esta revisión es que las características personales del paciente afectaron a la respuesta al ejercicio.
La edad influyó de forma determinante en los resultados: los pacientes jóvenes (menores de 45 años) obtuvieron beneficios significativamente superiores, con una reducción de la fatiga de -6.67 puntos en Diferencia de Media Ponderada (DMP) frente a los escasos -1.76 puntos observados en pacientes de mayor edad3,7. Esta diferencia sugiere que la plasticidad del sistema nervioso en etapas más tempranas de la vida permite un mejor resultado terapéutico ante el estímulo del ejercicio3.
El tiempo de evolución de la enfermedad (años desde el diagnóstico) actuó en los metanálisis como un modulador clave. Se mostró una correlación directa entre la duración de la patología y la eficacia de la intervención. Los pacientes en fases iniciales de la enfermedad lograron reducciones de fatiga mucho más importantes que los pacientes en etapas más crónicas7.
Por el contrario, factores como el nivel de discapacidad física actual (puntuación en la escala EDSS) o la duración total del programa de entrenamiento en semanas no influyeron de manera tan determinante en la mejora final de la fatiga7.
Análisis de dosis-respuesta:
Se identificó una relación dosis-respuesta no lineal que define con precisión el mayor beneficio biológico.
Una dosis mínima de 240 METs-minuto/semana fue suficiente para iniciar una mejoría estadísticamente significativa en la fatiga7.
El beneficio máximo (dosis óptima) se observó al llegar a los 650 METs-minuto/semana7.
Es fundamental destacar que, al superar el umbral de los 1200 METs-minuto/semana, el efecto positivo sobre la fatiga desapareció, mostrando el efecto contraproducente de poder aumentar la fatiga por sobresfuerzo7.
Hallazgos analíticos y limitaciones técnicas:
En cuanto a la respuesta de los marcadores biológicos, los resultados fueron diversos.
En el estudio centrado en mujeres4 basado en 12 semanas de entrenamiento de fuerza, se observaron mejoras clínicas en la fatiga, pero no se reportaron cambios estadísticamente significativos en los niveles de malondialdehído (MDA) ni en la actividad de las enzimas antioxidantes (SOD y GPx), lo cual los autores atribuyeron al reducido tamaño de la muestra4.
En contraste, el estudio sobre entrenamiento de alta intensidad2 sí detectó que el ejercicio produce cambios significativos en la química sanguínea: subida de 18 proteínas, relacionadas con la salud muscular, como la MMP-1 (Metaloproteinasa de matriz 1, encargada de la remodelación tisular) y VEGF-A (Factor de crecimiento endotelial vascular, mediador de la angiogénesis)2.
Un hallazgo contradictorio fue que la elevación de marcadores inflamatorios como el TNF e IL-17A se asoció con una mejoría en la fatiga del paciente. No obstante, los autores identificaron un sesgo técnico clave: las muestras se tomaron con un retraso de 3 a 6 días tras el ejercicio2. Dado que la presencia de estas proteínas se modifica con el factor tiempo, esta demora pudo enmascarar los efectos inmediatos del entrenamiento y explicar resultados aparentemente incoherentes2.
Neurofisiología y fatiga:
Finalmente, los resultados en pruebas de laboratorio neurofisiológico objetivaron que los pacientes con altos niveles de fatiga presentaron una menor fuerza de contracción voluntaria máxima (MVC) y un déficit específico en la activación voluntaria central, tanto en miembros superiores como inferiores8. Estos pacientes mostraron una incapacidad del sistema nervioso para reclutar de forma óptima las unidades motoras durante el esfuerzo físico, lo que se tradujo en una mayor sensación de agotamiento percibido8.
DISCUSIÓN
Modalidades de ejercicio:
En base a los resultados de los estudios analizados, un hallazgo clave es que el entrenamiento aeróbico y el de resistencia presentaron una eficacia similar en la reducción de la fatiga1. Este dato implica que el fisioterapeuta puede seleccionar la modalidad de ejercicio que mejor se adapte a las necesidades o preferencias del paciente sin perder beneficios terapéuticos1,2. Incluir la preferencia del paciente es un factor clave para garantizar la adherencia y evitar abandonos del tratamiento1,2.
Complementando lo anterior, los ejercicios de equilibrio, de disciplina cuerpo-mente (yoga, pilates) y los ejercicios de agilidad resultaron ser muy efectivos en la reducción de la fatiga5-7. Estos resultados sugieren que el desafío sensoriomotor de estos ejercicios induce al cerebro a reducir carga cognitiva necesaria para el movimiento. Esto añade un valor neurofisiológico superior a estas modalidades5-7.
Por otro lado, la alta eficacia del entrenamiento de fuerza de alta intensidad (HIRT) se puede justificar porque su alta intensidad produce adaptaciones en la unidad motora y cambios metabólicos en el músculo positivos para reducir la fatiga2,4.
Edad y tiempo de evolución:
El efecto positivo de la edad (ser más joven) y el tiempo de evolución temprano puede implicar que la precoz derivación a programas de ejercicio supervisado mejore la calidad de vida de los pacientes con Esclerosis Múltiple que padecen fatiga3,7.
Propuesta de prescripción de ejercicio basada en la dosis óptima:
Para facilitar la aplicación en la práctica clínica y asegurar la consecución de la dosis óptima recomendada (650 METs-minuto/semana) sin rebasar el límite de seguridad (1200 METs-minuto/semana), se propone la siguiente guía de dosificación según el equivalente metabólico (MET) de cada modalidad7:
- Entrenamiento de Equilibrio (2.5 METs): Prescribir 260 minutos/semana (ejemplo, 52 min, 5 días/semana). Límite máximo de seguridad: 480 minutos/semana7.
- Disciplinas Cuerpo-Mente, Yoga/Pilates (3.0 METs): Prescribir 217 minutos/semana (ejemplo, 43 min, 5 días/semana). Límite máximo de seguridad: 400 minutos/semana7.
- Entrenamiento de Fuerza Convencional (3.5 METs): Prescribir 186 minutos/semana (ejemplo, 62 min, 3 días/semana). Límite máximo de seguridad: 342 minutos/semana7.
- Ejercicio Aeróbico Moderado (5.0 METs): Prescribir 130 minutos/semana (ejemplo 43 min, 3 días/semana). Límite máximo de seguridad: 240 minutos/semana7.
- Fuerza de Alta Intensidad, HIRT (6.0 METs): Prescribir 108 minutos/semana (ejemplo 36 min, 3 días/semana). Límite máximo de seguridad: 200 minutos/semana7.
Esta propuesta de dosificación evidencia que las modalidades con menor demanda metabólica requieren más tiempo para alcanzar la dosis óptima7. Por el contrario, intervenciones como el HIRT o el ejercicio aeróbico permiten conseguir el estímulo terapéutico en sesiones considerablemente más cortas2,7. Esta optimización del tiempo de tratamiento es un factor clave en la práctica del fisioterapeuta, ya que puede mitigar la fatiga por atención sostenida y favorece directamente la adherencia a largo plazo en el paciente con Esclerosis Múltiple2.
Flexibilidad en la prescripción: El enfoque multimodal:
La combinación de diferentes modalidades dentro de una misma semana, enfoque multimodal, es viable y recomendable para evitar la monotonía y potenciar las adaptaciones neurales, siempre que la suma de los bloques de ejercicio alcance la dosis óptima de 650 METs-minuto/semana7. La evidencia de los metaanálisis confirmó que el ejercicio combinado (COM), que unifica componentes de fuerza y resistencia, fue una de las intervenciones más eficaces para reducir la fatiga percibida al aumentar las reservas energéticas y mejorar la eficiencia motora7.
A modo de guía clínica, se proponen dos ejemplos de combinaciones mixtas que respetan la fisiología del paciente y los cálculos de intensidad metabólica:
- Opción A (Enfoque Clínico Equilibrado): 2 sesiones semanales de Entrenamiento de Fuerza Convencional (3.5 METs) de 50 minutos cada una (= 350 METs-min) sumadas a 2 sesiones de Entrenamiento de Equilibrio (2.5 METs) de 60 minutos cada una (= 300 METs-min). Total: 650 METs-minuto/semana7.
- Opción B (Enfoque Dinámico de Alta Intensidad y Cuerpo-Mente): 2 sesiones semanales de fuerza de alta intensidad o HIRT (6.0 METs) de 35 minutos cada una (= 420 METs-min) junto a 1 sesión de Disciplinas Cuerpo-Mente como Yoga o Pilates (3.0 METs) de aproximadamente 77 minutos (aproximadamente 230 METs-min). Total: 650 METs-minuto/semana2,7.
Esta flexibilidad permite al fisioterapeuta diseñar programas totalmente personalizados que se adaptan a la tolerancia diaria del síntoma y a las preferencias personales del individuo, factores que la literatura identifica como críticos para sostener el ejercicio de forma prolongada y evitar el abandono1,2. Al conocer la dosis terapéutica eficaz (entre 240 y 1200 METs), se minimiza el riesgo de exacerbación del síntoma por sobreesfuerzo y se asegura que la carga de trabajo se adapte y sea clínicamente significativa para el paciente2,7.
Impacto socioeconómico:
La fatiga es una de las principales causas de que el 25% de los pacientes con EM estén incapacitados para su actividad laboral. La realización de programas de ejercicio físico supervisado se podría convertir en una herramienta para mejorar la autonomía del paciente, su bienestar y reducir la carga económica sobre el sistema sanitario4,5.
Limitaciones:
No obstante, existen limitaciones para tener en cuenta. La mayoría de los estudios se centran en pacientes con EM con índices de incapacidad leves o moderados, lo cual limita extrapolar estos datos a todos los pacientes que sufren esta enfermedad1,2,5.
Otras limitaciones son la heterogeneidad en las mediciones de la fatiga1,5,6,8, el tamaño de muestras y la duración de los tratamientos limitados1,2,4,5, el sesgo de cegamiento del ejercicio1-7 y el limitado número de estudios seleccionados para su revisión. Se hace necesaria más investigaciones que aborden estas limitaciones y permitan integrar programas de ejercicios supervisados en la práctica clínica diaria de la forma más eficiente posible.
CONCLUSIONES
Selección de modalidades de ejercicio físico supervisado:
El ejercicio físico supervisado se consolida como una herramienta terapéutica segura (respetando dosis límite de 1200 METs-minuto/semana) y eficaz para combatir la fatiga en pacientes con EM.
Los resultados permiten al fisioterapeuta priorizar las preferencias del paciente en la elección de ejercicio aeróbico o de fuerza.
Asimismo, la implementación o combinación de ejercicios de equilibrio, agilidad y disciplinas cuerpo-mente pueden ofrecer mayores efectos globales sobre la fatiga.
Respecto a los efectos de los entrenamientos de fuerza de alta intensidad (HIRT), sus efectos son significativos para inducir adaptaciones motoras y musculares.
Edad y tiempo de evolución de la enfermedad:
La mayor plasticidad cerebral en edades jóvenes y etapas tempranas de la enfermedad permite al ejercicio supervisado actuar antes en las alteraciones cerebrales propias de esta patología. Esto se traduce en reducciones más importantes de la fatiga en comparación con actuaciones en etapas más avanzadas o cronificadas.
Prescripción precisa de la dosis del ejercicio:
Conocer la dosis mínima efectiva (240 METs-minuto/semana), la dosis óptima (650 METs-minuto/semana) y la dosis límite segura (1200 METs-minuto/semana) para reducir la fatiga, permite dosificar el ejercicio de forma dinámica. El fisioterapeuta dispone de flexibilidad para adaptar la dosis a la tolerancia diaria del paciente garantizando la máxima eficacia clínica y seguridad en la intervención.
BIBLIOGRAFÍA
- Taul-Madsen L, Connolly L, Dennett R, Freeman J, Dalgas U, Hvid LG. Is Aerobic or Resistance Training the Most Effective Exercise Modality for Improving Lower Extremity Physical Function and Perceived Fatigue in People With Multiple Sclerosis? A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(10):2032-2048. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.026
- Englund S, Piehl F, Kierkegaard M. High-intensity resistance training in people with multiple sclerosis experiencing fatigue: A randomised controlled trial. Mult Scler Relat Disord. 2022;68:104106. doi: 10.1016/j.msard.2022.104106
- Du L, Xi H, Zhang S, Zhou Y, Tao X, Lv Y, et al. Effects of exercise in people with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2024;12:1387658. doi: 10.3389/fpubh.2024.1387658
- Niazi Nezhad N, Parnow A, Khamoushian K, Eslami R, Baker JS. Resistance training improves functional capacities in women with multiple sclerosis: a randomized control trial. BMC Neurol. 2024;24:457. doi: 10.1186/s12883-024-03964-x
- Wolf F, Nielsen J, Saliger J, Hennecken E, Kröber P, Eschweiler M, et al. Multimodal agility-based exercise training (MAT) versus strength and endurance training (SET) to improve multiple sclerosis-related fatigue and fatigability during inpatient rehabilitation: a randomized controlled pilot and feasibility study [ReFEx]. BMC Neurol. 2023;23:388. doi: 10.1186/s12883-023-03433-7
- Harrison AM, Safari R, Mercer T, Picariello F, van der Linden ML, White C, et al. Which exercise and behavioural interventions show most promise for treating fatigue in multiple sclerosis? A network meta-analysis. Mult Scler. 2021;27(11):1657-1678. doi: 10.1177/1352458520974664
- Zhang XN, Liang ZD, Li MD. Comparison of different exercise modalities on fatigue and muscular fitness in patients with multiple sclerosis: a systematic review with network, and dose–response meta-analyses. Front Neurol. 2024;15:1494368. doi: 10.3389/fneur.2024.1494368
- Ellison PM, Goodall S, Kennedy N, Dawes H, Clark A, Pomeroy V, et al. Neurostructural and Neurophysiological Correlates of Multiple Sclerosis Physical Fatigue: Systematic Review and Meta-Analysis of Cross-Sectional Studies. Neuropsychol Rev. 2022;32(3):506-519. doi: 10.1007/s11065-021-09516-y
