Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.36.96.001
AUTORES
- Alicia Carazo García. Facultativo Especialista de Área en Bioquímica Clínica. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Alba Pilar Ruiz Lumbreras. Residente de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Celia García Carro. Facultativo Especialista de Área en Bioquímica Clínica. Hospital de Barbastro, Huesca. España.
- María Teresa García Garcés. Residente de Bioquímica Clínica Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
La intoxicación aguda por paracetamol constituye una causa frecuente de lesión hepática potencialmente grave. Su hepatotoxicidad se debe a la formación del metabolito reactivo N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI), cuya acumulación después de saturar las vías de conjugación y el agotamiento del glutatión hepático desencadenan estrés oxidativo y necrosis hepatocelular. Clínicamente, la intoxicación presenta una evolución característica en cuatro fases, desde una etapa inicial con sintomatología inespecífica y enzimas hepáticas generalmente normales hasta una fase de máxima lesión hepatocelular, seguida de una progresiva recuperación. Presentamos el caso de una mujer de 63 años que realizó una ingesta voluntaria de 37 g de paracetamol asociada a consumo crónico de alcohol. La concentración plasmática inicial fue de 285,54 µg/mL, situándose en la zona tóxica del nomograma de Rumack-Matthew para el intervalo estimado desde la ingesta. Tras la administración de N-acetilcisteína y monitorización intensiva, la paciente desarrolló una marcada elevación de las transaminasas y una alteración transitoria de la coagulación, con posterior recuperación clínica y analítica favorable. Este caso pone de manifiesto que la ausencia de alteraciones hepáticas en las fases iniciales no excluye el desarrollo posterior de hepatotoxicidad grave, por lo que el reconocimiento precoz de la intoxicación, el tratamiento con N-acetilcisteína y la monitorización clínica y analítica estrecha resultan determinantes para prevenir la progresión hacia una insuficiencia hepática potencialmente mortal.
PALABRAS CLAVE
Paracetamol, intoxicación, acetilcisteína.
ABSTRACT
Acute paracetamol poisoning is a frequent cause of potentially severe liver injury. Its hepatotoxicity is caused by the formation of the reactive metabolite N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI), whose accumulation following saturation of the conjugation pathways and depletion of hepatic glutathione triggers oxidative stress and hepatocellular necrosis. Clinically, poisoning follows a characteristic four-stage course, ranging from an initial stage with nonspecific symptoms and generally normal liver function tests to a phase of maximal hepatocellular injury, followed by progressive recovery. We present the case of a 63-year-old woman who voluntarily ingested 37 g of paracetamol in association with chronic alcohol consumption. The initial plasma paracetamol concentration was 285.54 µg/mL, placing the patient within the toxic range of the Rumack–Matthew nomogram for the estimated hour interval since ingestion. Following administration of N-acetylcysteine and intensive monitoring, the patient developed a marked elevation in transaminase levels and transient coagulation abnormalities, followed by favorable clinical and biochemical recovery. This case highlights that the absence of liver abnormalities during the initial stages does not exclude the subsequent development of severe hepatotoxicity. Therefore, early recognition of poisoning, treatment with N-acetylcysteine, and close clinical and biochemical monitoring are crucial to prevent progression to potentially life-threatening acute liver failure.
KEY WORDS
Acetaminophen, poisoning, acetylcysteine.
INTRODUCCIÓN
El paracetamol (acetaminofén) es uno de los analgésicos y antipiréticos más utilizados a nivel mundial y, debido a su amplia disponibilidad, constituye una causa frecuente de intoxicación medicamentosa, tanto accidental como intencionada. Aunque a dosis terapéuticas presenta un amplio margen de seguridad, la ingesta de cantidades elevadas puede producir lesión hepatocelular grave y, en los casos más severos, insuficiencia hepática aguda, con riesgo de muerte o necesidad de trasplante hepático1,2. Por ello, la intoxicación por paracetamol constituye una de las principales causas de insuficiencia hepática aguda relacionada con fármacos en países occidentales2.
La hepatotoxicidad del paracetamol está directamente relacionada con su metabolismo hepático. En condiciones terapéuticas, aproximadamente el 85-90% del fármaco se metaboliza mediante conjugación con ácido glucurónico y sulfatos, generándose metabolitos hidrosolubles que son posteriormente eliminados. Una pequeña proporción, aproximadamente el 10-15%, es metabolizada mediante el sistema del citocromo P450, fundamentalmente a través de CYP2E1, dando lugar al metabolito reactivo N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI)1,2. En condiciones normales, el NAPQI es rápidamente neutralizado mediante conjugación con glutatión reducido (GSH), formando metabolitos no tóxicos que son eliminados principalmente por vía renal.
Tras una sobredosis, las vías de glucuronidación y sulfatación se saturan, aumentando proporcionalmente el metabolismo oxidativo a través del citocromo P450 y, con ello, la producción de NAPQI. Cuando las reservas hepáticas de glutatión se agotan, el NAPQI puede unirse de forma covalente a proteínas celulares, especialmente proteínas mitocondriales, generando estrés oxidativo, alteración de la función mitocondrial y produciendo una lesión progresiva en los hepatocitos. Este proceso acaba generando necrosis hepatocelular. Además, la lesión celular induce la liberación de patrones moleculares asociados al daño (DAMPs), que activan mecanismos de inmunidad innata y una respuesta inflamatoria que contribuye a la progresión de la lesión hepática1,3.
La toxicidad puede verse favorecida por determinados factores de riesgo. Entre ellos se encuentran la malnutrición, el ayuno, determinadas enfermedades hepáticas y el consumo crónico de alcohol. Este último puede aumentar la actividad del CYP2E1 y, en determinadas circunstancias, favorecer una mayor producción del metabolito tóxico. Asimismo, una reducción de las reservas hepáticas de glutatión puede disminuir la capacidad de detoxificación de la NAPQI1,2.
La evolución de la intoxicación aguda por paracetamol se describe clásicamente en cuatro fases. Durante las primeras 24 horas puede existir ausencia de síntomas o aparecer sintomatología inespecífica, fundamentalmente náuseas, vómitos, sudoración o malestar general. En esta fase, las pruebas hepáticas suelen ser normales. Entre las 24 y 72 horas comienza a hacerse evidente la lesión hepática, con elevación de las transaminasas y, en algunos pacientes, alteraciones de la bilirrubina y de los parámetros de coagulación. Entre las 72 y 96 horas puede alcanzarse el máximo de la necrosis hepatocelular, pudiendo aparecer coagulopatía, hipoglucemia, acidosis metabólica, encefalopatía e insuficiencia renal en los casos graves. Finalmente, los pacientes que evolucionan favorablemente entran en una fase de recuperación, durante la cual se produce una normalización progresiva de la función hepática2,4.
La evaluación del riesgo de hepatotoxicidad tras una ingesta aguda única puede realizarse mediante el nomograma de Rumack-Matthew, que relaciona la concentración plasmática de paracetamol con el tiempo transcurrido desde la ingesta. La línea de tratamiento se sitúa en 150 µg/mL a las cuatro horas y desciende progresivamente hasta las 24 horas. El nomograma debe utilizarse únicamente cuando se trata de una ingesta aguda única y puede estimarse de forma razonablemente fiable el momento de la ingesta2,4.
El tratamiento específico de la intoxicación es la N-acetilcisteína (NAC). Su principal mecanismo de acción consiste en restaurar las reservas de glutatión y favorecer la detoxificación de la NAPQI, pero también presenta efectos antioxidantes y beneficios sobre la función mitocondrial. La eficacia es máxima cuando se administra precozmente, especialmente durante las primeras horas posteriores a la ingesta, aunque continúa estando indicada cuando ya existe evidencia de lesión hepática1,2.
En este trabajo se describe la evolución clínica y analítica de una paciente con intoxicación aguda voluntaria con una dosis excesiva de paracetamol, resaltando la evolución temporal de la lesión hepatocelular y de los parámetros de función hepática.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 63 años que es trasladada a urgencias tras un intento autolítico mediante ingesta voluntaria de una dosis masiva de paracetamol asociada al consumo de alcohol. La cantidad estimada de paracetamol ingerida fue de 37 g, que se trata de una dosis tóxica y muy superior a las dosis terapéuticas habituales. Como antecedente de interés destaca el consumo diario de alcohol desde hace aproximadamente diez años, sin constar antecedentes psiquiátricos previos.
La ingesta se produjo durante la noche, aunque no fue posible establecer con exactitud la hora. La paciente fue trasladada por el servicio de emergencias durante la mañana. La concentración sérica inicial de paracetamol fue de 285,54 µg/mL, y se estima que habían transcurrido 10-14 horas entre la ingesta y la obtención de la muestra. Al situar este valor en el nomograma de Rumack-Matthew para un intervalo estimado de 10-14 horas desde la ingesta, la concentración se encuentra claramente por encima de la línea de tratamiento y dentro de la zona de riesgo de hepatotoxicidad. Por tanto, se inició el tratamiento con N-acetilcisteína. La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció aproximadamente 48 horas en coma y desarrolló posteriormente un cuadro de hepatitis tóxica.
La evolución de los parámetros bioquímicos mostró inicialmente una ausencia de lesión hepática analíticamente detectable. En la analítica del primer día las transaminasas se encontraban dentro de los valores normales, sin elevación significativa de la bilirrubina ni alteración del tiempo de protrombina. Esta situación es compatible con la fase inicial de la intoxicación, en la que las pruebas de función hepática pueden permanecer normales a pesar de existir una exposición potencialmente hepatotóxica.
Durante las siguientes determinaciones se produjo un ascenso progresivo de las transaminasas. El segundo día la ALT alcanzaba 46 UI/L y la AST 58 UI/L. El tercer día se produjo un marcado incremento de ambas enzimas, alcanzándose valores máximos de 1266 UI/L para AST y de 935 UI/L para ALT. De forma paralela al aumento de las transaminasas se produjo una alteración transitoria de la coagulación. El tiempo de protrombina se prolongó y el INR alcanzó un valor máximo de aproximadamente 1,89. También se observó una elevación transitoria de la bilirrubina de 2 mg/dL.
El ascenso de las transaminasas continuó durante los días siguientes. El cuarto día la ALT alcanzó 1022 UI/L y la AST disminuyó a 881 UI/L. El quinto día se alcanzó el máximo de ALT, con un valor de 1344 UI/L, mientras que la AST era de 1078 UI/L. Entre los días 4 y 5 se describe una normalización del tiempo de protrombina y de los parámetros de coagulación. Posteriormente, las transaminasas descendieron de manera progresiva, observándose una marcada mejoría en las determinaciones posteriores.
La función renal permaneció globalmente conservada en las determinaciones disponibles, sin que se objetiva una insuficiencia renal aguda.
Entre los días 9 y 13, se observó una recuperación progresiva, con normalización de la AST y descenso significativo de la ALT, aunque por encima de los valores de referencia. Finalmente, la paciente se estabilizó y se produjo la normalización progresiva de las enzimas hepáticas. Una vez superada la fase aguda, fue derivada a Psiquiatría para valoración y seguimiento.
DISCUSIÓN
El caso presentado constituye una intoxicación aguda grave por paracetamol tras una ingesta voluntaria masiva, con desarrollo posterior de lesión hepatocelular importante y evolución favorable tras el tratamiento y la monitorización intensiva.
La cantidad ingerida, estimada en 37 g de paracetamol, supone una exposición masiva y potencialmente hepatotóxica. A ello se añadía el antecedente de consumo crónico de alcohol, considerado un factor que puede favorecer la toxicidad hepática al modificar el metabolismo del paracetamol y las reservas antioxidantes hepáticas1,2.
Al representar la concentración inicial de paracetamol de 285,54 µg/mL en el nomograma de Rumack-Matthew en el intervalo estimado entre la ingesta y la determinación (10-14 horas), se sitúa por encima de la línea de tratamiento, por lo que la paciente presentaba un riesgo elevado de hepatotoxicidad y estaba indicada la administración de N-acetilcisteína. La literatura establece que una concentración sérica de paracetamol situada por encima de la línea de tratamiento del nomograma constituye indicación para iniciar NAC en una intoxicación aguda única3,4.
La evolución de las transaminasas representa de manera característica las fases de la intoxicación. Durante la primera determinación, los valores de ALT y AST son normales, a pesar de la elevada concentración plasmática inicial de paracetamol. En los días posteriores se produjo un incremento progresivo, alcanzándose un máximo de 1266 UI/L de AST y de 1344 UI/L de ALT el 8 de enero. Esta evolución temporal es compatible con la progresión de la hepatotoxicidad por paracetamol descrita clásicamente, en la que las transaminasas pueden permanecer inicialmente normales y aumentar de forma marcada durante las fases posteriores de la intoxicación. Posteriormente ambas enzimas descendieron de manera progresiva, coincidiendo con la resolución de la lesión hepatocelular y con la fase de recuperación descrita tras la intoxicación aguda por paracetamol1,2.
La elevación de las transaminasas fue acompañada de una alteración transitoria de la coagulación, con prolongación del tiempo de protrombina y un INR máximo aproximado de 1,89. Sin embargo, estos parámetros se normalizaron posteriormente, lo que sugiere una recuperación de la funcionalidad hepática. La evolución de la coagulación resulta especialmente importante en estos pacientes, ya que la coagulopatía constituye uno de los principales parámetros utilizados para valorar la gravedad de la insuficiencia hepática aguda.
La elevación de la bilirrubina fue discreta, con un valor de 2 mg/dL. Este hallazgo es compatible con el patrón bioquímico descrito en la hepatotoxicidad por paracetamol, caracterizado habitualmente por elevaciones muy importantes de aminotransferasas con una hiperbilirrubinemia relativamente limitada2.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la evolución observada puede explicarse por el agotamiento progresivo de las reservas de glutatión tras una exposición masiva al paracetamol. Una vez saturadas las vías principales de conjugación, aumenta la formación de NAPQI mediante el CYP2E1. La incapacidad del glutatión para neutralizar la totalidad de este metabolito favorece su unión a proteínas celulares y mitocondriales, desencadenando estrés oxidativo y necrosis hepatocelular1,2. En este contexto, la N-acetilcisteína desempeña un papel fundamental al restaurar las reservas de glutatión y favorecer la detoxificación del NAPQI.
CONCLUSIÓN
En conclusión, este caso representa la evolución característica de una intoxicación aguda grave por paracetamol, desde una fase inicial sin alteraciones analíticas hasta una marcada elevación de las transaminasas con alteración transitoria de la coagulación, seguida de una recuperación progresiva. Su evolución demuestra que la aparente ausencia inicial de manifestaciones analíticas no excluye un daño orgánico potencialmente grave y que la precocidad terapéutica y el seguimiento estrecho pueden marcar la diferencia entre la progresión de la toxicidad y una recuperación completa.
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