Proceso de atención de enfermería: caso clínico de paciente sometida a cirugía cardíaca por estenosis aórtica severa y aneurisma de aorta ascendente

AUTOR

1. Bárbara Pardos Clavería. Grado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.

RESUMEN

El presente Proceso de Atención de Enfermería aborda el caso clínico de una mujer de 54 años intervenida de sustitución valvular aórtica (RVAo) y sustitución de aorta ascendente mediante tubo protésico, debido a una estenosis aórtica severa asociada a válvula aórtica bicúspide y dilatación aneurismática de aorta ascendente.

Tras la intervención quirúrgica, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos en situación de postoperatorio inmediato, intubada y conectada a ventilación mecánica, con sedoanalgesia y soporte vasoactivo a bajas dosis. Durante la evolución presenta recuperación favorable, con retirada de la ventilación mecánica, estabilidad hemodinámica, recuperación neurológica completa y mantenimiento de ritmo sinusal propio.

Se realiza una valoración integral mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon, identificándose como principales problemas enfermeros el dolor agudo postquirúrgico, el riesgo de disminución del gasto cardíaco, el riesgo de infección, el riesgo de sangrado y el desequilibrio del volumen de líquidos. A través de las taxonomías NANDA, NOC y NIC se establece un plan de cuidados dirigido a favorecer la recuperación postoperatoria, prevenir complicaciones y mejorar la autonomía de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Cirugía cardíaca, sustitución valvular aórtica, cuidados intensivos, postoperatorio cardíaco, dolor agudo, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

This Nursing Care Process describes the clinical case of a 54-year-old woman who underwent aortic valve replacement and ascending aorta replacement with a vascular graft due to severe aortic stenosis associated with bicuspid aortic valve and ascending aortic aneurysm.

After surgery, the patient was admitted to the Intensive Care Unit in the immediate postoperative period, intubated and connected to mechanical ventilation, receiving sedation, analgesia, and low-dose vasoactive support. During her evolution, she showed favorable recovery, including successful extubation, hemodynamic stability, complete neurological recovery, and maintenance of spontaneous sinus rhythm.

A comprehensive nursing assessment was performed using Virginia Henderson’s 14 basic needs model and Marjory Gordon’s functional health patterns. The main nursing problems identified were acute postoperative pain, risk of decreased cardiac output, risk of infection, risk of bleeding, and fluid volume imbalance. Based on NANDA, NOC, and NIC classifications, a nursing care plan was developed to promote postoperative recovery, prevent complications, and improve patient autonomy.

KEY WORDS

Cardiac surgery, aortic valve replacement, intensive care, cardiac postoperative care, acute pain, nursing care process.

INTRODUCCIÓN

La cirugía cardíaca constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos, requiriendo una vigilancia continua y cuidados enfermeros especializados durante el periodo postoperatorio inmediato¹. La Unidad de Cuidados Intensivos desempeña un papel fundamental en la monitorización del paciente tras intervenciones cardiovasculares, debido al riesgo de aparición de complicaciones hemodinámicas, respiratorias, hemorrágicas e infecciosas^2,3,4.

La estenosis aórtica severa es una enfermedad valvular caracterizada por la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo, produciendo una sobrecarga progresiva y pudiendo ocasionar síntomas como disnea, dolor torácico y limitación funcional^2,3. La válvula aórtica bicúspide es una de las alteraciones congénitas más frecuentes asociadas al desarrollo precoz de valvulopatía y dilatación de la aorta ascendente^2,3,4.

El Proceso de Atención de Enfermería permite proporcionar cuidados individualizados mediante una metodología científica basada en la valoración, planificación, ejecución y evaluación de intervenciones. La utilización de modelos como Virginia Henderson y Marjory Gordon facilita la identificación de necesidades alteradas^5,6, permitiendo establecer diagnósticos enfermeros mediante las taxonomías NANDA, NOC y NIC^6,7,8.

El presente caso clínico tiene como objetivo desarrollar un plan de cuidados enfermero aplicado a una paciente sometida a cirugía cardíaca mayor, orientado a mantener la estabilidad clínica, prevenir complicaciones y favorecer una recuperación segura.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

• Datos de identificación:
  • Sexo: Mujer.
  • Edad: 54 años.
  • Unidad: Unidad de Cuidados Intensivos postoperatoria de cirugía cardíaca.
  • Procedencia: Quirófano tras cirugía programada.
• Motivo de ingreso: Paciente que ingresa en UCI en postoperatorio inmediato tras la sustitución valvular aórtica (RVAo) y la sustitución de aorta ascendente mediante tubo protésico. Indicación quirúrgica por: estenosis aórtica severa, válvula aórtica bicúspide degenerada y dilatación aneurismática de aorta ascendente (52 mm).
• Antecedentes médico-quirúrgicos: Exfumadora, Enfermedad de Graves-Basedow, apendicectomía en mayo de 2020. Sospecha de alergia a ácido acetilsalicílico (AAS).
• Tratamiento habitual: Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-1, Tiamazol (Tirodril) 5 mg: 1-0-0.
• Historia actual: Tras estudio cardiológico mediante la realización de varias pruebas complementarias (ecocardiograma, AngioTC de aorta, coronariografía) se diagnostica de estenosis aórtica severa sobre válvula bicúspide con función ventricular conservada y dilatación significativa de aorta ascendente. Se decide intervención quirúrgica programada.
• Situación al ingreso en UCI:
  • Paciente intubada y conectada a ventilación mecánica: Modalidad VC-AC, FiO₂: 50%, PEEP: 5 cmH₂O, Volumen tidal: 500 ml, manteniendo saturación >95%. Bien adaptado.
  • Sedoanalgesiada con Propofol y Remifentanilo.
  • Neurológico: Pupilas isocóricas y reactivas. Escala RASS -5 (sedación muy profunda).
  • Hemodinámica: Estable, Noradrenalina a dosis bajas para TAM 60-65 mmHg, Ritmo sinusal propio, Marcapasos epicárdico sensando.
  • Drenajes torácicos: Escaso débito inicial.
  • Diuresis justas, normocolúrica.
• Estado actual: Tras suspensión de sedación y extubación:
  • Consciente y orientada. Glasgow 15.
  • Hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. TAM mantenida 60-65 mmHg. Oxigenoterapia mediante gafas nasales a 3-4 L/min. Ritmo sinusal propio con MCP epicárdico sensando.
  • Drenajes torácicos poco productivos, serohemáticos oscuros.
  • Diuresis ajustadas pese a furosemida (<50 ml/h). Balance hídrico positivo.
  • Dolor postoperatorio parcialmente controlado, precisando rescate con metadona subcutánea.
  • Dieta absoluta. Inicio de tolerancia oral programado 4h post extubación. Control glucémico mediante perfusión intravenosa de insulina rápida. Glucemia de 160 mg/dl.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Tras extubación favorable, mantiene adecuada oxigenación mediante gafas nasales a 3-4 L/min.
2. Comer y beber adecuadamente: Durante las primeras horas permanece en ayunas debido a la cirugía cardíaca reciente y al periodo de ventilación mecánica. Precisa control metabólico mediante perfusión intravenosa de insulina rápida debido a la respuesta al estrés quirúrgico.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Portadora de sonda vesical para control estricto de diuresis durante el postoperatorio. Presenta diuresis ajustadas pese al tratamiento con furosemida y balance hídrico positivo, precisando vigilancia del equilibrio hidroelectrolítico y respuesta al tratamiento diurético.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Durante el postoperatorio inmediato presenta movilidad limitada. Reposo en cama.
5. Dormir y descansar: Durante el ingreso en UCI existen factores que pueden alterar el descanso: ambiente hospitalario. monitorización continua, interrupciones frecuentes, dolor postoperatorio.
6. Vestirse y desvestirse: precisa ayuda completa debido a la limitación física y la presencia de dispositivos.
7. Mantener la temperatura corporal: Paciente sin datos de fiebre o hipotermia durante la evolución inicial.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Precisa cuidados de la herida quirúrgica, de los drenajes y prevención de lesiones por presión por movilidad reducida.
9. Evitar peligros del entorno:  Precisa monitorización continua y cuidados enfermeros especializados por riesgo de sangrado, infección, alteración hemodinámica, alteraciones glucémicas.
10. Comunicarse con los demás: Se comunica adecuadamente tras extubación.
11. Vivir según sus valores y creencias: No se identifican necesidades religiosas o espirituales específicas.
12. Ocuparse para sentirse realizado: La cirugía supone una interrupción temporal de sus actividades habituales, pudiendo requerir adaptación durante la recuperación.
13. Participar en actividades recreativas: Sin interés actual en actividades recreativas debido al malestar.
14. Aprender: Receptivo a la información sobre su enfermedad y tratamiento, cuidados de la herida quirúrgica; muestra buena disposición para el aprendizaje.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1. Percepción-manejo de la salud: Necesidad de educación sanitaria postquirúrgica (cuidados tras cirugía, tratamiento, signos de alarma).
2. Nutricional-metabólico: Ingesta adecuada pero reducida por malestar general; presenta fiebre.
3. Eliminación: Requiere vigilancia de: glucemias, estado de hidratación, función renal, integridad cutánea.
4. Actividad-ejercicio: Presenta limitación funcional secundaria a esternotomía, dolor y drenajes. Reposo en cama.
5. Sueño-descanso: Será necesario favorecer medidas que permitan un adecuado descanso.
6. Cognitivo-perceptivo: consciente, orientada. Presenta dolor postoperatorio parcialmente controlado, precisando rescate analgésico con metadona subcutánea.
7. Autopercepción-autoconcepto: Será necesario valorar adaptación emocional y posibles sentimientos de ansiedad.
8. Rol-relaciones: paciente con apoyo familiar durante el horario de visitas.
9. Sexualidad-reproducción: No valorado tras post operatorio inmediato.
10. Adaptación-tolerancia al estrés: Precisa apoyo emocional y acompañamiento durante la recuperación
11. Valores-creencias: No se identifican conflictos con el tratamiento recibido.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

• Dolor agudo relacionado con procedimiento quirúrgico cardíaco, esternotomía media y presencia de drenajes torácicos (NANDA: 00132).
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con cirugía cardíaca mayor, sustitución valvular aórtica, manipulación de grandes vasos y periodo postoperatorio inmediato (NANDA: 00240).
• Riesgo de sangrado relacionado con cirugía cardiovascular, alteración de la integridad vascular y presencia de drenajes torácicos. (NANDA: 00206).
• Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica esternal, cirugía cardíaca mayor, presencia de drenajes torácicos, dispositivos invasivos y estancia en Unidad de Cuidados Intensivos. (NANDA: 00004).
• Exceso de volumen de líquidos relacionado con administración de fluidoterapia perioperatoria, respuesta inflamatoria secundaria a cirugía y alteración temporal del equilibrio hídrico (NANDA: 00026).
• Riesgo de glucemia inestable relacionado con estrés metabólico secundario a cirugía mayor, respuesta hormonal al procedimiento quirúrgico y necesidad de perfusión intravenosa de insulina rápida (NANDA: 00179).
• Deterioro de la movilidad física relacionado con: cirugía cardíaca, dolor postoperatorio y presencia de dispositivos invasivos (NANDA: 00085).

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

• Objetivos de enfermería (NOC):
• Manejo del dolor (NOC: 1605) – Reducir el dolor postoperatorio a un nivel tolerable (EVA <3/10).
• Prevención de infecciones (NOC: 0703) – Mantener la herida quirúrgica libre de signos de infección.
• Control de la glucemia (NOC: 0412) – Mantener niveles de glucosa en sangre dentro del rango objetivo.
• Estado cardiopulmonar (NOC: 0414)- Mantener estabilidad hemodinámica y adecuada perfusión tisular tras cirugía cardíaca.
• Severidad de la pérdida sanguínea (NOC: 0413)- Prevenir y detectar precozmente signos de sangrado postoperatorio.
• Equilibrio hídrico (NOC: 0601)- Mantener un balance hídrico adecuado y favorecer una correcta eliminación de líquidos.
• Movilidad (NOC: 0208)- Favorecer la recuperación progresiva de la movilidad y autonomía.
• Intervenciones de enfermería (NIC):
• Manejo del dolor (NIC: 1400)
  • Valorar intensidad del dolor mediante escala validada.
  • Identificar localización y características del dolor.
  • Administrar analgesia prescrita.
  • Administrar medicación de rescate si precisa.
  • Reevaluar respuesta tras la administración de analgésicos.
  • Favorecer medidas no farmacológicas: colocación confortable, ambiente tranquilo.
• Monitorización hemodinámica (NIC: 4210)
  • Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco.
  • Vigilar signos de bajo gasto cardíaco: hipotensión, alteración del nivel de conciencia, oliguria, extremidades frías.
  • Vigilar el funcionamiento del marcapasos epicárdico.
• Prevención de hemorragias (NIC: 4010)
  • Controlar cantidad y características del débito de drenajes torácicos.
  • Vigilar la aparición de sangrado activo.
  • Revisar herida quirúrgica y apósitos.
  • Controlar signos de inestabilidad hemodinámica.
• Control de infecciones (NIC: 6540)
  • Aplicar medidas de higiene y técnica aséptica.
  • Vigilar temperatura y signos de infección.
  • Realizar cuidados de la herida quirúrgica c/48h si el apósito está limpio y bien adherido.
  • Observar signos locales: eritema, inflamación, supuración, dehiscencia.
  • Mantener cuidados adecuados de catéteres y drenajes.
• Manejo de líquidos (NIC: 4120)
  • Realizar balance hídrico estricto.
  • Controlar diuresis horaria.
  • Vigilar respuesta a furosemida.
  • Observar signos de sobrecarga hídrica.
• Manejo de la hiperglucemia (NIC: 2120)
  • Monitorizar glucemias según protocolo y administrar insulina intravenosa pautada hasta inicio de tolerancia. Luego de forma subcutánea.
  • Vigilar signos de hipoglucemia.
  • Coordinar inicio de alimentación progresiva.
• Fomento del ejercicio: movilidad (NIC: 0221)
  • Favorecer movilización progresiva según tolerancia.
  • Ayudar en cambios posturales.
  • Iniciar sedestación cuando sea seguro (a las 24h).
  • Favorecer ejercicios respiratorios.
  • Educar sobre protección de la esternotomía durante la movilización.

EJECUCIÓN DE CUIDADOS

• Monitorización continua de constantes vitales, ritmo cardíaco y parámetros hemodinámicos, vigilando signos de bajo gasto cardíaco y alteraciones del ritmo.
• Control de la evolución hemodinámica tras la retirada de la noradrenalina, manteniendo cifras de tensión arterial media adecuadas (60-65 mmHg) y ritmo sinusal propio.
• Vigilar el buen funcionamiento del marcapasos epicárdico, comprobando correcto sensado y ausencia de necesidad de estimulación.
• Control de los drenajes torácicos, valorando cantidad y características del débito, observándose escasa producción de contenido serohemático oscuro sin signos de sangrado activo.
• Vigilar la mecánica respiratoria, comprobando adecuada tolerancia a la extubación y mantenimiento de oxigenación mediante gafas nasales a 3-4 L/min.
• Valoración periódica del dolor postoperatorio, administrando analgesia pautada y medicación de rescate con metadona subcutánea debido a control insuficiente inicial del dolor.
• Control estricto del balance hídrico mediante registro de entradas y salidas, vigilancia de diuresis y seguimiento de respuesta al tratamiento diurético con furosemida.
• Controles glucémicos seriados y administración de insulina rápida intravenosa según protocolo, manteniendo un adecuado control metabólico.
• Vigilar la herida quirúrgica, control de signos de infección y reforzar medidas de higiene y prevención de infecciones.
• Favorecer la recuperación funcional mediante: cambios posturales, movilización progresiva e inicio de tolerancia oral.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del plan de cuidados enfermero, la paciente presenta una evolución favorable durante el postoperatorio inmediato:

• Mantiene estabilidad hemodinámica, permitiendo retirada de drogas vasoactivas; ritmo sinusal propio estable, con marcapasos epicárdico en modo sensando sin necesidad de estimulación; evolución respiratoria favorable tras extubación, manteniendo adecuada oxigenación con gafas nasales.
• Recuperación neurológica completa.
• Drenajes torácicos con escaso débito y sin signos de hemorragia activa. Herida quirúrgica sin signos iniciales de infección.
• Control glucémico adecuado mediante perfusión de insulina intravenosa.
• Mejoría progresiva del dolor tras ajuste del tratamiento analgésico.
• Balance hídrico en vigilancia debido a persistencia de balance positivo y diuresis ajustadas.
• Inicia proceso de recuperación funcional y educación sanitaria para favorecer la autonomía.

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería permite proporcionar cuidados estructurados e individualizados a pacientes sometidos a procedimientos de alta complejidad como la cirugía cardíaca.

En este caso, la valoración mediante el modelo de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon permitió identificar las principales necesidades alteradas de la paciente durante el postoperatorio inmediato, destacando el control del dolor, la estabilidad cardiovascular, la prevención de infecciones, el control del equilibrio hídrico y la recuperación progresiva de la movilidad.

La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilitó la elaboración de un plan de cuidados dirigido a prevenir complicaciones y favorecer una recuperación segura. La vigilancia continua realizada por enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos resulta fundamental para detectar precozmente cambios clínicos, garantizar la seguridad del paciente y optimizar los resultados tras una cirugía cardíaca mayor.

Este caso refleja la importancia del papel enfermero en el cuidado del paciente crítico cardiovascular, no solo desde el punto de vista técnico y asistencial, sino también mediante la educación sanitaria, el apoyo emocional y la promoción de la autonomía durante el proceso de recuperación.

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