Amebiasis intestinal invasiva por Entamoeba histolytica en una gestante de tercer trimestre: a propósito de un caso

AUTORES

1. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eva Josefina Nuñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La amebiasis intestinal causada por Entamoeba histolytica representa un desafío diagnóstico y terapéutico, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo. En el tercer trimestre, procesos intercurrentes agudos que originen una respuesta inflamatoria y la deshidratación pueden asociar un elevado riesgo de desencadenar trabajo de parto pretérmino y/o comprometer la perfusión placentaria. Se presenta el caso de una paciente de 28 años, gestante de 31 semanas (tercer trimestre), que ingresa en la planta de Medicina Interna por diarrea de presumible origen infeccioso de cinco días de evolución. Tras confirmación etiológica mediante inmunoensayo en heces para antígeno de E. histolytica, se inició tratamiento dirigido con metronidazol intravenoso seguido de paromomicina oral para la erradicación de las formas luminales. La paciente evolucionó de forma favorable desde el punto de vista digestivo, sin desencadenar dinámica uterina ni compromiso del bienestar fetal, prolongando la gestación hasta el término. Se revisan las particularidades diagnósticas y terapéuticas de la amebiasis intestinal durante el embarazo.

PALABRAS CLAVE

Entamoeba histolytica, amebiasis, gestación, tercer trimestre del embarazo, disentería.

ABSTRACT

Intestinal amebiasis caused by Entamoeba histolytica poses a diagnostic and therapeutic challenge, particularly during pregnancy. In the third trimester, systemic inflammation and dehydration carry a high risk of triggering preterm labor or compromising placental perfusion. We present the case of a 28-year-old female, 31 weeks pregnant (third trimester), admitted to the Internal Medicine ward with a 5-day history of dysenteric amebic colitis. Following diagnostic confirmation via stool immunoassay for E. histolytica antigen, treatment was initiated with intravenous metronidazole followed by oral paromomycin for luminal cyst eradication. The patient progressed favorably, achieving clinical and laboratory cure without triggering uterine contractions or compromising fetal well-being, successfully continuing the pregnancy to term. The diagnostic and therapeutic particularities of intestinal amebiasis during pregnancy are discussed.

KEY WORDS

Entamoeba histolytica, amebiasis, pregnancy, third trimester of pregnancy, dysentery.

INTRODUCCIÓN

La amebiasis es una infección parasitaria intestinal causada por el protozoo Entamoeba histolytica. A nivel mundial provoca una morbimortalidad significativa, especialmente en dos escenarios; cuando se produce la invasión de la mucosa colónica por parte de los trofozoítos (produciendo colitis disentérica) y cuando estos migran vía portal (produciendo abscesos hepáticos)¹.

Durante el embarazo (y en particular en el tercer trimestre), la modulación de la respuesta inmune propia de la gestación puede favorecer un curso más invasivo de determinadas infecciones². Además, la presencia de deposiciones disentéricas abundantes y fiebre puede favorecer la deshidratación y las alteraciones hidroelectrolíticas, con potencial repercusión materno-fetal. Por ello, el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz y seguro en el tercer trimestre son determinantes para evitar complicaciones obstétricas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 28 años, gestante de 31+2 semanas. Acude al servicio de Urgencias referida por su obstetra por presentar desde hace 5 días un cuadro de deposiciones de consistencia líquida, mucosanguinolentas (8 a 10 al día), acompañadas de dolor abdominal de tipo cólico generalizado, tenesmo rectal intenso y febrícula de hasta 37,7 ºC. Niega viajes recientes fuera del país, pero refiere convivientes con viajes recientes a zonas subdesarrolladas.

A la valoración inicial presenta regular estado general, con tendencia a la hipotensión (108/65 mmHg), febrícula (37,5ºC) y sequedad de piel y mucosas. A la exploración, el abdomen era doloroso, sin signos de irritación peritoneal, con aumento de los ruidos hidroaéreos. La valoración obstétrica no muestra anomalías fetales.

Analíticamente destaca anemia dilucional de 10,8 gr/dl (concordante con estado gestacional), leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva (PCR). Resto sin alteraciones. Se solicita coprocultivo e investigación de parásitos en heces y se decide ingreso en Medicina Interna para estudio y tratamiento con sospecha de diarrea infecciosa, con colaboración y seguimiento estrecho por parte de Ginecología/Obstetricia. Se inicia tratamiento de soporte con fluidoterapia.

Ya ingresada, se reciben resultados de pruebas microbiológicas, resultando positivo el examen parasitológico en heces (presencia de trofozoítos con eritrocitos fagocitados (hallazgo altamente sugestivo de E. histolytica) y positividad para antígeno específico de E. histolytica (inmunoensayo/ELISA). El coprocultivo resultó negativo.

Al confirmarse la colitis invasiva por E. histolytica en el tercer trimestre, se inició metronidazol IV 750 mg cada 8 horas durante 10 días. Para completar estudio de extensión, se solicitó ecografía abdominal para descartar absceso hepático o en otra localización extraluminal. La respuesta clínica fue positiva, con cese del sangrado rectal al tercer día y normalización del ritmo deposicional al quinto día de tratamiento.

Para asegurar la erradicación completa de los quistes luminales y prevenir recaídas, se administró a continuación un amebicida luminal no absorbible: paromomicina oral (500 mg cada 8 horas durante 7 días). La paciente fue dada de alta tras 8 días de estancia hospitalaria. En los controles ambulatorios posteriores no presentó recaída y la gestación culminó a las 39+3 semanas mediante parto eutócico sin complicaciones materno-fetales.

DISCUSIÓN

El abordaje en general de la amebiasis en la embarazada y en particular en el tercer trimestre de la gestación plantea desafíos específicos. Durante el tercer trimestre, los procesos infecciosos agudos acompañados de inflamación y deshidratación pueden tener repercusión obstétrica, por lo que requieren una adecuada valoración y monitorización materno-fetal.

En el diagnóstico diferencial de la colitis disentérica en el tercer trimestre deben considerarse la colitis infecciosa bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella), el debut o brote de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal y la colitis isquémica transitoria.

La bibliografía destaca que la amebiasis intestinal puede mimetizar a la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Por lo tanto, el despistaje de este tipo de entidades y su búsqueda resulta fundamental para evitar la administración errónea de corticoides o inmunosupresores, lo cual podría precipitar una colitis amebiana fulminante³.

Por otra parte, la situación de gestación (y concretamente, el trimestre en el que nos encontramos) genera una serie de peculiaridades desde el punto de vista farmacológico a tener en cuenta.

El metronidazol continúa siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad invasiva por E. histolytica, debido a su potente efecto amebicida. Su utilización durante el embarazo se considera aceptable cuando existe una indicación clínica, y los datos disponibles no han demostrado un incremento significativo del riesgo de malformaciones congénitas asociado a su empleo⁴. En el contexto de una infección invasiva durante el tercer trimestre, el beneficio del tratamiento supera claramente los riesgos potenciales de la infección no tratada.

Sin embargo, el metronidazol presenta una actividad limitada frente a las formas luminales, por lo que debe completarse el tratamiento con un amebicida luminal, para lograr la erradicación de los quistes y reducir el riesgo de recaída. La paromomicina, un aminoglucósido con absorción sistémica limitada, constituye una de las principales opciones para la erradicación luminal. Aunque su escasa absorción sistémica hace prever una exposición fetal limitada, su utilización durante el embarazo debe individualizarse, especialmente en el contexto de colitis invasiva, valorando el balance entre beneficio terapéutico y potenciales riesgos. En nuestra paciente, se administró tras el tratamiento dirigido de la fase invasiva, sin observarse complicaciones materno-fetales^2,5.

CONCLUSIÓN

• La colitis amebiana por E. histolytica durante el tercer trimestre requiere una elevada sospecha clínica y un diagnóstico precoz, dada su potencial repercusión materno-fetal.
• El tratamiento secuencial con metronidazol y paromomicina permitió controlar la enfermedad invasiva y completar la erradicación luminal, con una evolución materno-fetal favorable y prolongación de la gestación hasta el término.

BIBLIOGRAFÍA

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