Limitaciones de los modelos tradicionales de cuidados paliativos en el paciente geriátrico con patología crónica no oncológica: revisión sistemática

AUTORES

1. Beatriz La Nuez Estévez. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
2. Araceli Falcón Hidalgo. Graduada en Enfermería, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología en Universidad de Sevilla. España.
3. Manuel Medina Hormigo. Graduado en Enfermería, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología en Universidad de Sevilla. España.
4. Patricia Escós Andrés. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
5. Andrea Blasco Larios. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.
6. Clara Benito Anchelergues. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: El envejecimiento poblacional se acompaña de una elevada prevalencia de multimorbilidad,

deterioro funcional y necesidades asistenciales complejas. Aunque los cuidados paliativos se han desarrollado con una importante vinculación al ámbito oncológico, las personas mayores con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas también presentan una elevada carga de síntomas y necesidades multidimensionales. No obstante, la evolución fluctuante y menos predecible de estas enfermedades puede dificultar la identificación del momento adecuado para integrar un enfoque paliativo.

Objetivo: Identificar y analizar las principales limitaciones de los modelos tradicionales de cuidados paliativos en la atención al paciente geriátrico con enfermedades crónicas no oncológicas.

Metodología: Se realizó una revisión sistemática siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020. Se consultaron PubMed, Scopus y Web of Science, incluyendo publicaciones comprendidas entre 2016 y 2026. La estrategia de búsqueda combinó términos relacionados con “Cuidados Paliativos”, “Enfermedad Crónica”, “Multimorbilidad” y “Envejecimiento”. Se incluyeron estudios empíricos, cualitativos y revisiones centradas en población adulta mayor con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas, fragilidad o multimorbilidad.

Resultados: Se incluyeron 14 estudios. La síntesis de la evidencia permitió identificar dificultades relacionadas con la atención paliativa de las personas mayores con enfermedades crónicas no oncológicas. Entre ellas, la incertidumbre pronóstica, la incorporación tardía del enfoque paliativo, la complejidad derivada de la multimorbilidad y la fragilidad y las dificultades de coordinación asistencial. La evidencia disponible también sugiere que la integración del enfoque paliativo en la atención habitual puede reducir determinados indicadores de utilización sanitaria y mejorar algunos resultados centrados en el paciente.

Conclusiones: La atención paliativa de las personas mayores con multimorbilidad y enfermedades crónicas avanzadas requiere superar modelos exclusivamente vinculados a la fase final de la vida. La evidencia apoya una atención individualizada basada en las necesidades del paciente, la carga sintomática, la situación funcional, la fragilidad y sus preferencias, favoreciendo la integración progresiva de principios paliativos dentro de la atención geriátrica habitual.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermedad crónica, multimorbilidad, envejecimiento.

ABSTRACT

Introduction: Population ageing is associated with a high prevalence of multimorbidity, functional decline, and complex healthcare needs. Although palliative care has been strongly associated with oncology, older adults with advanced non-cancer chronic diseases may also experience a substantial symptom burden and multidimensional care needs. The fluctuating and less predictable course of these conditions may hinder timely integration of a palliative care approach.

Objective: To identify and analyse the main limitations of traditional palliative care models in the care of geriatric patients with non-cancer chronic diseases.

Methodology: A systematic review was conducted following PRISMA 2020 recommendations. PubMed, Scopus, and Web of Science were searched for publications between 2016 and 2026. The search strategy combined terms related to “Palliative Care”, “Chronic Disease”, “Multimorbidity”, and “Ageing”. Empirical studies, qualitative studies, and reviews involving older adults with advanced non-cancer chronic diseases, frailty, or multimorbidity were considered.

Results: Fourteen studies were included. The evidence synthesis identified several challenges, including prognostic uncertainty, late integration of the palliative approach, complexity associated with multimorbidity and frailty and difficulties in care coordination. Available evidence also suggests that integrating palliative care into usual care may reduce some indicators of healthcare utilisation and improve selected patient-centred outcomes.

Conclusions: Palliative care for older adults with multimorbidity and advanced chronic diseases requires moving beyond models exclusively linked to the final stage of life. Available evidence supports individualised care based on patient needs, symptom burden, functional status, frailty, and preferences, promoting progressive integration of palliative principles into usual geriatric care.

KEY WORDS

Palliative care, chronic disease, multimorbidity, ageing.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional constituye uno de los principales retos actuales para los sistemas sanitarios.

El aumento de la esperanza de vida se acompaña de una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad, entendida generalmente como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas en una misma persona. Estudios actuales permiten observar, a partir de datos procedentes de 16 países europeos, que la multimorbilidad se asocia con una mayor utilización de los servicios sanitarios, peor percepción del estado de salud y mayor deterioro de la capacidad funcional¹. A este respecto, diversos marcos internacionales subrayan la necesidad de reorganizar los sistemas de salud mediante la implementación de modelos asistenciales integrados y centrados en las capacidades funcionales de la persona mayor^1,2.

Estas características adquieren especial relevancia en la población geriátrica, en la que la coexistencia de enfermedades crónicas puede acompañarse de fragilidad, dependencia funcional, deterioro cognitivo, polifarmacia y necesidades sociales complejas³. La atención de estos pacientes exige, por tanto, un abordaje que trascienda más allá del tratamiento aislado de cada enfermedad y tenga en consideración las necesidades físicas, psicológicas, sociales y funcionales del individuo^1,3.

Los cuidados paliativos tienen como finalidad mejorar la calidad de vida y aliviar el sufrimiento asociado a las enfermedades graves mediante el control de síntomas, la comunicación, el apoyo en la toma de decisiones y la atención a las necesidades del paciente y de su entorno. Sin embargo, gran parte del desarrollo histórico y de la evidencia científica sobre cuidados paliativos se ha producido en población oncológica. La evidencia disponible en enfermedades no oncológicas ha aumentado progresivamente, aunque sigue presentando una mayor heterogeneidad⁴.

Quinn et al., en una revisión sistemática y metaanálisis de 28 ensayos clínicos aleatorizados con pacientes con enfermedades predominantemente no oncológicas, observaron que las intervenciones paliativas se asociaban con una menor utilización de servicios de urgencias y hospitalizaciones, así como una reducción de la carga sintomática. Sin embargo, no encontraron una mejoría estadísticamente. significativa en las medidas generales o específicas de calidad de vida⁴.

La identificación de las necesidades paliativas puede resultar especialmente compleja en las enfermedades crónicas avanzadas, debido a que las patologías como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal avanzada o las enfermedades neurodegenerativas, debido a sus trayectorias clínicas prolongadas y fluctuantes, caracterizadas por episodios de descompensación y recuperación parcial. Esta incertidumbre puede dificultar la determinación de un pronóstico temporal preciso y retrasar la incorporación de intervenciones paliativas⁵.

A ello se añade la fragilidad, cuya presencia puede modificar sustancialmente las necesidades del paciente. En la actualidad, existen estudios que han sido capaces de identificar necesidades paliativas relevantes entre personas mayores con fragilidad y necesidades asistenciales complejas tras el alta hospitalaria, lo que refuerza la conveniencia de valorar estas necesidades más allá del diagnóstico concreto o de una estimación exclusivamente temporal de supervivencia⁶.

Por tanto, resulta oportuno analizar las limitaciones de los modelos tradicionales de atención paliativa cuando se aplican a una población geriátrica caracterizada por multimorbilidad y fragilidad.

OBJETIVOS

Objetivo general: Identificar y analizar las principales limitaciones de los modelos tradicionales de cuidados paliativos en el abordaje del paciente geriátrico con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas.

Objetivo específico: Describir las principales barreras clínicas, asistenciales y organizativas relacionadas con la integración precoz de los cuidados paliativos en personas mayores con multimorbilidad, fragilidad o enfermedades crónicas avanzadas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science, considerando publicaciones comprendidas entre 2016 y 2026.

Para la elaboración de la estrategia de búsqueda se utilizaron términos relacionados con los conceptos de “Palliative care”, “Chronic disease”, “Multimorbidity” y “Aging”, combinados mediante los operadores booleanos AND y OR. Los términos DeCS y MeSH se adaptaron a las características de cada base de datos.

Se establecieron como criterios de inclusión los estudios de investigación empírica, estudios cualitativos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en español o inglés; investigaciones centradas principalmente en personas mayores con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas, multimorbilidad, fragilidad o necesidades asistenciales complejas. Así como trabajos que analizan necesidades paliativas, modelos asistenciales, integración de cuidados o barreras relacionadas con la prestación de atención paliativa.

Se excluyeron editoriales, cartas al director, comunicaciones breves y actas de congresos, así como aquellos trabajos centrados exclusivamente en población pediátrica, adultos jóvenes o pacientes oncológicos.

La búsqueda inicial identificó 170 registros. Tras la eliminación de duplicados y el cribado por título y resumen, se seleccionaron 32 publicaciones para su evaluación mediante lectura a texto completo. Finalmente, 14 estudios cumplieron los criterios establecidos y fueron incluidos en la síntesis.

Debido a la heterogeneidad de los diseños, poblaciones, intervenciones y variables de resultado de los estudios seleccionados, los hallazgos se sintetizaron de forma narrativa y se agruparon en áreas temáticas relacionadas con las principales dificultades de la atención paliativa en el paciente geriátrico con enfermedad crónica no oncológica.

RESULTADOS

El análisis de los estudios seleccionados permitió identificar diferentes aspectos que pueden limitar la adecuación de los modelos paliativos convencionales a las necesidades de las personas mayores con enfermedades crónicas no oncológicas.

Una de las principales dificultades identificadas fue la incertidumbre asociada a la evolución de las enfermedades crónicas avanzadas. Este tipo de enfermedades pueden presentar un deterioro progresivo interrumpido por episodios de descompensación y recuperación incompleta. Esta variabilidad dificulta la utilización de la expectativa temporal de supervivencia como criterio para determinar las necesidades paliativas. La literatura revisada apunta, por tanto, a la conveniencia de complementar el pronóstico con indicadores de necesidad, carga sintomática, funcionalidad y complejidad clínica^4,5,6.

Otra limitación relevante fue la tendencia a asociar los cuidados paliativos exclusivamente con los últimos momentos de la vida. Esta conceptualización puede favorecer una separación entre el tratamiento dirigido a la enfermedad y el tratamiento paliativo. La evidencia disponible indica que ambos enfoques no tienen necesariamente que ser excluyentes. Las intervenciones paliativas pueden incorporarse simultáneamente al tratamiento habitual de las enfermedades crónicas cuando existen necesidades relacionadas con síntomas, comunicación, planificación asistencial o toma de decisiones^4,5.

Así mismo, factores como la multimorbilidad, fragilidad y deterioro funcional han demostrado que contribuyen de forma importante a la complejidad de la atención de las personas mayores.

En cuanto a la morbilidad, Palladino et al. observaron una asociación entre un mayor número de enfermedades crónicas y mayor utilización sanitaria, peor estado de salud autopercibido y reducción de la capacidad funcional¹.Por su parte, Murali et al. describieron diferentes perfiles de multimorbilidad en adultos gravemente enfermos que recibían cuidados paliativos, incluyendo combinaciones de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca, EPOC, demencia, diabetes y enfermedades renales o hepáticas⁷.

Por otro lado, la fragilidad constituye otro aspecto a tener en cuenta, ya que puede aumentar la vulnerabilidad de las personas mayores. Los resultados de De Nooijer et al. identificaron la presencia de necesidades paliativas entre personas mayores con fragilidad y necesidades asistenciales complejas, destacando la importancia de incorporar dimensiones funcionales, psicosociales y sintomáticas en la valoración⁶.

Estos resultados ponen en manifiesto que la identificación de necesidades paliativas en geriatría debería considerar no solo el diagnóstico principal, sino también la multimorbilidad, el deterioro funcional, la fragilidad, la carga sintomática y el contexto asistencial y social. Por ello, resulta necesario realizar una valoración integral e individualizada que permita identificar las necesidades específicas de cada persona y adaptar los cuidados paliativos a su situación concreta.

En el ámbito comunitario y residencial, la falta de formación paliativa específica en los profesionales de enfermería constituye un obstáculo clave para la continuidad asistencial⁸. A esto se suma que la ausencia de un soporte adecuado incrementa las derivaciones innecesarias a servicios de urgencias al final de la vida⁹.

Frente a estas barreras, diversas estrategias integradas han mostrado efectividad:

1. Los programas de cuidados paliativos integrados comunitarios de corta duración reducen con éxito el malestar sintomático en ancianos con cronicidad no oncológica¹⁰.
2. La incorporación de la valoración geriátrica integral (VGI) en entornos paliativos que permite identificar sistemáticamente necesidades complejas no detectadas mediante valoraciones convencionales^11,12.
3. Los modelos de atención integrada para el manejo y prevención de la fragilidad que facilitan la continuidad entre niveles asistenciales¹³.
4. Las intervenciones estructuradas que integran los principios paliativos dentro de los servicios geriátricos habituales mejoran sustancialmente la satisfacción del paciente en materia de información, comunicación y participación en las decisiones¹⁴.

En conjunto, los resultados sugieren que la integración progresiva de los cuidados paliativos en la atención geriátrica puede mejorar en determinados componentes de la atención centrada en las necesidades de la persona anciana.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión ponen de manifiesto la dificultad de aplicar modelos de atención paliativa excesivamente vinculados a una fase delimitada de final de vida a personas mayores con multimorbilidad, fragilidad y enfermedades crónicas de evolución incierta.

La evidencia analizada muestra que la multimorbilidad se relaciona con una mayor utilización de los servicios sanitarios y un peor estado funcional y de salud¹. En este contexto, considerar únicamente una enfermedad índice puede resultar insuficiente para comprender las necesidades globales del paciente geriátrico. Asimismo, la incertidumbre pronóstica característica de numerosas enfermedades crónicas no oncológicas dificulta establecer una frontera precisa entre una fase de tratamiento activo y otra exclusivamente paliativa. Por ello, parece más adecuado concebir ambos componentes como potencialmente simultáneos y ajustar su intensidad de acuerdo con la evolución clínica y las necesidades individuales⁵.

Los pacientes geriátricos pueden presentar necesidades paliativas importantes, aunque resulte difícil establecer un pronóstico vital concreto⁵. En consecuencia, la valoración de la funcionalidad, la carga sintomática, la multimorbilidad y las necesidades psicosociales puede complementar los criterios estrictamente diagnósticos o pronósticos^4,5. La integración de principios paliativos en la asistencia geriátrica habitual constituye una posible respuesta a estas limitaciones. Schelin et al. mostraron que la utilización de una guía estructurada para integrar cuidados paliativos en geriatría se relacionó con una mayor satisfacción de los pacientes, especialmente en aspectos vinculados a la comunicación, información, participación y toma de decisiones. No obstante, la ausencia de diferencias significativas en carga sintomática y calidad de vida obliga a interpretar estos resultados con prudencia¹⁴.

Por tanto, la evidencia no permite afirmar que exista un único modelo óptimo aplicable a todas las personas mayores con enfermedades crónicas avanzadas. Sin embargo, los resultados sí apoyan la necesidad de avanzar hacia una atención más individualizada, coordinada y centrada en las necesidades, en la que los principios de la geriatría y de los cuidados paliativos puedan integrarse progresivamente a lo largo de la evolución de la enfermedad.

CONCLUSIONES

1. La multimorbilidad, la fragilidad y las trayectorias clínicas fluctuantes de las enfermedades crónicas no oncológicas dificultan la aplicación de modelos paliativos basados fundamentalmente en una estimación temporal a final de la vida.
2. La identificación de necesidades paliativas en personas mayores debería incorporar, además del diagnóstico y el pronóstico, variables como la carga sintomática, el deterioro funcional, la fragilidad, la multimorbilidad y las necesidades psicosociales.
3. Las intervenciones paliativas en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas pueden asociarse con una menor utilización de determinados recursos sanitarios y una reducción modesta de la carga sintomática, aunque sus efectos sobre la calidad de vida no son uniformes.
4. La integración de principios paliativos dentro de la atención geriátrica habitual puede favorecer algunos resultados centrados en el paciente, especialmente en ámbitos como la comunicación, la participación y la toma de decisiones.
5. Los hallazgos apoyan un modelo asistencial progresivo e individualizado, en el que geriatría y cuidados paliativos se complementen de acuerdo con las necesidades del paciente y no exclusivamente en función de una estimación temporal de supervivencia.

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