Abordaje integral en urgencias de un traumatismo craneofacial secundario a agresión: valoración, diagnóstico y cuidados

AUTORES

1. Lorena Cano González. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Virginia Ortiz Castán. Enfermera. Clínica Viamed Montecanal, Zaragoza, España.
3. Alba Bernad Notivol. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Clara Belenguer Pascual. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
5. Cristina Georgiana Ungureanu Ungureanu. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las agresiones físicas constituyen un motivo relevante de atención urgente y pueden ocasionar lesiones simultáneas en distintas regiones anatómicas. Se presenta un análisis monográfico, elaborado a partir de un informe de alta de urgencias anonimizado, correspondiente a una persona adulta atendida tras una agresión con traumatismo craneofacial. Durante el episodio se documentaron pérdida transitoria de conciencia, diplopía monocular izquierda, herida supraciliar, hematomas faciales y dolor local, manteniéndose posteriormente un nivel de conciencia normal. La valoración incluyó exploración neurológica, tomografía computarizada craneoencefálica y facial, y analítica sanguínea. Las pruebas de imagen descartaron hemorragia intracraneal y fracturas craneales o faciales, aunque mostraron hematomas de partes blandas. La herida supraciliar fue limpiada, anestesiada y suturada, y la alteración visual motivó derivación para valoración especializada por Oftalmología. El caso permite revisar la importancia de una evaluación sistemática del traumatismo craneal, la identificación precoz de signos neurológicos y oftalmológicos de alarma, el tratamiento adecuado de las heridas faciales y la vigilancia clínica. Asimismo, pone de relieve el papel del personal de Enfermería en la valoración continuada, el control sintomático, los cuidados de la herida, la detección de deterioro y la educación sanitaria al alta.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, traumatismo facial, agresión, diplopía, heridas y lesiones, urgencias, cuidados de Enfermería.

ABSTRACT

Physical assaults are a significant reason for emergency care and can result in simultaneous injuries across different anatomical regions. This paper presents a case analysis based on an anonymized emergency department discharge report concerning an adult patient treated following an assault involving craniofacial trauma. Documented findings during the episode included transient loss of consciousness, left monocular diplopia, a supraciliary wound, facial hematomas, and localized pain; the patient subsequently maintained a normal level of consciousness. Assessment included a neurological examination, cranial and facial computed tomography (CT) scans, and blood tests. Imaging ruled out intracranial hemorrhage and cranial or facial fractures, although soft-tissue hematomas were observed. The supraciliary wound was cleaned, anesthetized, and sutured, and the visual disturbance prompted a referral for specialized ophthalmological evaluation. This case highlights the importance of a systematic evaluation of head trauma, early identification of alarming neurological and ophthalmological signs, appropriate management of facial wounds, and clinical monitoring. It also underscores the role of nursing staff in continuous assessment, symptom management, wound care, detection of clinical deterioration, and patient education upon discharge.

KEY WORDS

Craniocerebral trauma, facial trauma, assault, diplopia, wounds and injuries, emergency services, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones producidas por violencia interpersonal representan un problema sanitario de alcance mundial. Además de su impacto en mortalidad y discapacidad, generan un número elevado de consultas en servicios de urgencias y pueden asociarse a consecuencias físicas, psicológicas y sociales que persisten después del episodio agudo¹. Cuando la agresión afecta a la cabeza y a la cara, la prioridad asistencial consiste en reconocer de forma temprana las lesiones potencialmente graves, sin que la presencia de heridas externas o hematomas desvíe la atención de posibles complicaciones intracraneales.

La valoración del traumatismo craneal debe comenzar por la estabilización de las funciones vitales y continuar con una exploración neurológica estructurada. La pérdida de conciencia, los déficits neurológicos focales, los vómitos, determinadas características del mecanismo lesional y la evolución del nivel de conciencia son elementos relevantes para decidir la necesidad de pruebas de imagen y observación clínica². En personas adultas con traumatismo craneoencefálico leve, las reglas de decisión clínica y la tomografía computarizada permiten seleccionar y estudiar a quienes presentan mayor riesgo de lesión intracraneal, reduciendo al mismo tiempo exploraciones innecesarias³.

El traumatismo facial requiere, además, una valoración específica de la función ocular. La diplopía tras un golpe en la región orbitaria puede relacionarse con edema, lesión muscular, alteración neurológica o fracturas de la órbita. Por ello, la exploración de la motilidad ocular, las pupilas, la agudeza visual y la existencia de signos de lesión del globo ocular resulta esencial; cuando existe sospecha de afectación orbitaria, la tomografía computarizada constituye una herramienta diagnóstica fundamental⁴.

Por otra parte, las laceraciones faciales precisan una limpieza adecuada, exploración de estructuras profundas, control del dolor y cierre cuando esté indicado. El objetivo es favorecer la cicatrización, limitar el riesgo infeccioso y obtener el mejor resultado funcional y estético posible⁵. En este contexto, el personal de Enfermería participa de forma transversal en la vigilancia neurológica, el control de constantes, la administración segura del tratamiento, los cuidados de la herida y la preparación de la persona para el alta o el traslado.

OBJETIVOS

Objetivo general: analizar el abordaje clínico y de cuidados realizado en urgencias ante un traumatismo craneofacial secundario a una agresión, relacionándolo con la evidencia disponible.

Objetivos específicos: describir los hallazgos clínicos y las pruebas complementarias efectuadas; valorar la pertinencia del estudio radiológico ante la pérdida de conciencia y la sintomatología ocular; revisar el manejo de la herida facial; identificar los principales cuidados y necesidades de vigilancia por parte del personal de Enfermería; y destacar los criterios de seguimiento y seguridad tras la atención inicial.

MÉTODO

Se realizó una revisión monográfica de carácter descriptivo basada en un caso clínico anonimizado procedente de un informe de alta de un servicio hospitalario de urgencias. Se analizaron antecedentes, mecanismo lesional, signos y síntomas, exploración física y neurológica, pruebas complementarias, tratamiento y destino asistencial. Para contextualizar el caso se consultaron guías de práctica clínica y documentos científicos sobre traumatismo craneal leve, traumatismo orbitario, reparación de laceraciones y violencia interpersonal. La información clínica se presenta sin datos identificativos y se ha reformulado con finalidad académica. Las referencias se numeraron por orden de aparición siguiendo el estilo Vancouver.

RESULTADOS

La persona atendida, adulta de 58 años, acudió a urgencias tras referir una agresión física por varias personas, con golpes repetidos en cabeza y cara. Durante el traslado en ambulancia presentó una pérdida transitoria de conciencia, sin náuseas ni vómitos descritos. En la valoración posterior se encontraba consciente y orientada, con puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow, estabilidad hemodinámica y adecuada saturación de oxígeno.

En la exploración se describieron nerviosismo y temblor en las extremidades superiores, una herida incisa supraciliar izquierda de aproximadamente tres centímetros, dolor a la palpación del pómulo izquierdo y hematomas en las regiones supraciliar y malar izquierdas. Neurológicamente no se objetivaron alteraciones de los pares craneales ni del lenguaje y la fuerza estaba conservada en las cuatro extremidades. Sin embargo, se observó ligera asimetría pupilar, con mayor diámetro de la pupila izquierda, y diplopía monocular del ojo izquierdo. La sensibilidad se encontraba conservada; la marcha y la prueba de Romberg no constaban como valoradas.

La tomografía computarizada craneoencefálica no mostró alteraciones morfológicas o densitométricas intracraneales significativas ni líneas de fractura. La tomografía facial evidenció adecuada neumatización de los senos paranasales, sin fracturas, y pequeños hematomas de partes blandas en la región malar izquierda. Estos resultados permitieron descartar en la evaluación inicial complicaciones intracraneales traumáticas y fracturas craneofaciales.

En la analítica se registraron leucocitosis con predominio neutrofílico y valores de urea y creatinina discretamente elevados, con coagulación dentro de la normalidad. En urgencias se administraron dexketoprofeno y diazepam intravenosos. La herida supraciliar fue limpiada, se realizó anestesia local con mepivacaína al 2 % y se cerró mediante ocho puntos de sutura de seda 4/0, seguida de cura local. Debido a la persistencia de la alteración visual, se indicó valoración por Oftalmología y traslado a un centro con disponibilidad de dicha especialidad.

DISCUSIÓN

El caso reúne varios elementos que justifican una valoración cuidadosa del traumatismo craneal: agresión con impactos directos en la cabeza, pérdida transitoria de conciencia y alteración ocular posterior. Aunque una puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow indica un estado neurológico conservado en el momento de la exploración, no excluye por sí sola una lesión intracraneal. Las recomendaciones actuales insisten en integrar la evolución clínica, los factores de riesgo y los hallazgos exploratorios para decidir la indicación y el momento de la tomografía computarizada^2,3. En este episodio, la neuroimagen permitió descartar hemorragia intracraneal y fractura, información especialmente relevante antes de plantear el alta o el traslado.

La diplopía y la anisocoria leve merecen una consideración independiente. Tras un traumatismo facial, las alteraciones de la motilidad ocular o la visión pueden indicar afectación orbitaria incluso cuando no existen lesiones evidentes en la inspección externa. La evaluación oftalmológica completa es importante para excluir lesiones con riesgo visual; además, la tomografía de órbitas y macizo facial permite detectar fracturas y posibles atrapamientos de tejidos orbitarios⁴. En el caso analizado no se identificaron fracturas ni alteraciones de los músculos extraoculares o de los globos oculares en la prueba de imagen, pero la persistencia de diplopía justificó correctamente la valoración especializada.

Respecto a la herida supraciliar, el manejo descrito incluyó limpieza, anestesia local, sutura y cura. Estas actuaciones se corresponden con los principios generales del tratamiento de las laceraciones: explorar la lesión, retirar contaminación visible, controlar el dolor, aproximar adecuadamente los bordes y prevenir complicaciones. En las heridas faciales, el resultado cosmético tiene especial importancia debido a su visibilidad y a la riqueza vascular de la región⁵. También debe comprobarse el estado de vacunación antitetánica y proporcionar instrucciones claras sobre signos de infección, cuidado local y retirada de los puntos cuando corresponda.

Desde la perspectiva enfermera, el caso exige vigilancia sistemática y reevaluación. El personal de Enfermería tiene un papel clave en el registro de constantes vitales, la observación del nivel de conciencia, la valoración del dolor, la detección de vómitos, cefalea progresiva, cambios pupilares o nuevos déficits neurológicos, así como en el control de la herida y la respuesta al tratamiento. La valoración enfermera constituye la base para identificar problemas de seguridad, confort y riesgo de infección y para planificar intervenciones individualizadas⁶.

Tras un traumatismo craneal, la ausencia de hallazgos agudos en la tomografía no elimina por completo la necesidad de educación sanitaria. Algunos síntomas de conmoción cerebral pueden aparecer o hacerse más evidentes horas o días después. El empeoramiento de la cefalea, los vómitos repetidos, la somnolencia marcada, la confusión, las convulsiones, la debilidad focal o una nueva pérdida de conciencia requieren reevaluación urgente⁷. Las guías también recomiendan facilitar información verbal y escrita al alta y asegurar, cuando proceda, una supervisión adecuada durante la recuperación inicial².

Finalmente, al tratarse de una lesión relacionada con violencia interpersonal, la asistencia no debería limitarse a la dimensión física. Es conveniente valorar de forma individualizada la seguridad de la persona, sus necesidades emocionales y sociales, y la posibilidad de activar recursos institucionales cuando existan situaciones de vulnerabilidad. La violencia puede producir secuelas que trascienden el daño traumático inmediato y requieren una respuesta sanitaria sensible, respetuosa y centrada en la persona¹.

CONCLUSIONES

El traumatismo craneofacial secundario a una agresión requiere una valoración ordenada que combine la estabilización inicial, la exploración neurológica y ocular, el estudio de las lesiones externas y la identificación de factores de riesgo. En el caso analizado, la pérdida transitoria de conciencia y la diplopía justificaron una evaluación ampliada mediante tomografía computarizada y posterior valoración oftalmológica. La ausencia de hemorragia intracraneal y fracturas constituyó un hallazgo favorable, aunque no restó importancia a la vigilancia clínica y a la educación sanitaria.

El tratamiento local de la herida supraciliar mediante limpieza, anestesia, sutura y cura respondió a los objetivos habituales de la reparación de laceraciones faciales. El personal de Enfermería ocupa una posición esencial durante todo el proceso: detecta cambios clínicos, controla el dolor y las constantes, realiza y supervisa cuidados, favorece la continuidad asistencial y proporciona información comprensible sobre signos de alarma. Un abordaje integral debe incorporar, además, las repercusiones emocionales y sociales asociadas a la agresión y garantizar una atención respetuosa, segura y centrada en la persona.

BIBLIOGRAFÍA

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3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Mild Traumatic Brain Injury; Members of the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee (Oversight Committee). Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Mild Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med. 2023;81(5):e63-e105. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.01.014.
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NOTAS EXTRAÍDAS DEL INFORME CLÍNICO

Nota metodológica: se han omitido deliberadamente nombres, números de historia, teléfonos, domicilio y otros datos identificativos. Las notas siguientes sintetizan únicamente la información clínica visible en las páginas aportadas.

Página 1: Persona adulta de 58 años atendida tras una agresión. Antecedentes consignados: asma extrínseca, meniscopatía de rodilla izquierda, protrusión discal cervical, condromalacia rotuliana, tendinosis subescapular y trastorno adaptativo de la personalidad. Tratamiento habitual reflejado en el informe: tamsulosina 0,4 mg de liberación modificada y mirabegrón 50 mg de liberación modificada. Sin alergias medicamentosas conocidas. Refiere golpes en cabeza y cara durante la agresión y pérdida de conciencia durante el traslado, sin náuseas ni vómitos. Exploración: estabilidad hemodinámica, saturación de oxígeno del 99 %, Glasgow 15, herida supraciliar izquierda de unos 3 cm, dolor y hematomas faciales izquierdos. Exploración neurológica sin déficit motor ni alteración del lenguaje; ligera midriasis izquierda y diplopía monocular izquierda.

Página 2: Tomografía computarizada facial: senos paranasales bien neumatizados; pequeña imagen redondeada en seno maxilar izquierdo compatible con pólipo o quiste de retención; sin fracturas; globos oculares, nervios ópticos, musculatura extraocular y grasa intraorbitaria sin alteraciones valorables; pequeños hematomas de partes blandas en región malar izquierda. Tomografía computarizada craneoencefálica: sin alteraciones intracraneales significativas ni fracturas. Analítica: glucosa 111 mg/dL, urea 55 mg/dL, creatinina 1,32 mg/dL, sodio 138,3 mmol/L, potasio 3,6 mmol/L, filtrado glomerular 59 mL/min/1,73 m²; leucocitos 18.900/µL, neutrófilos 16.100/µL, linfocitos 1.200/µL, hemoglobina 12,8 g/dL y plaquetas 234.000/µL; coagulación dentro de la normalidad. Tratamiento: dexketoprofeno intravenoso, diazepam 5 mg intravenoso, limpieza de herida, anestesia local con mepivacaína al 2 %, sutura con ocho puntos de seda 4/0 y cura. Se solicita valoración por Oftalmología.

Página 3: Diagnósticos consignados en el informe: traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia, diplopía, agresión, herida incisa facial y contusión de cara, cuero cabelludo y cuello, salvo ojo. Se indica traslado a un hospital con disponibilidad de Oftalmología para valoración especializada.