Plan de cuidados: atención primaria domiciliaria

15 marzo 2021

AUTORES

Sara Torrón Monterde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Pilar Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
María Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Mónica Muñoz Verde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marta López Ramos. Diplomada en enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Ana Romanos Visiedo. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 86 años que, tras ingreso en hospital, se acude a su domicilio para control y curas de úlceras por presión y sondaje vesical. Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo un plan de cuidados, con el que el paciente mejora.

PALABRAS CLAVE

Sondaje vesical, úlceras por presión, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

86-year-old patient who, after being admitted to the hospital, went home for pressure ulcers control and urinary catheterization. The nurse assessment is carried out using the 14 Needs of Virginia Henderson and a care plan is carried out, with which the patient improves.

KEY WORDS

Urinary catheterization, pressure ulcers, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La atención en el domicilio de pacientes está suponiendo un importante cambio en la práctica enfermera en atención primaria. Los profesionales se han visto en la necesidad de dar respuesta a problemas nuevos, en muchos casos sin la formación actualizada necesaria y en un contexto más difícil que la cómoda consulta del centro de salud: el domicilio del paciente.¹

En el caso que se expone a continuación se va a llevar a cabo un PAE en una paciente real en el ámbito de atención primaria en el domicilio.

VALORACIÓN INICIAL

RECOGIDA DE DATOS:

A lo largo de la valoración se han recogido los datos mediante una entrevista con el paciente, a la vez que se ha revisado su historia clínica y se realiza un examen físico. De esta manera se agrupa la información obtenida y se formulan los diagnósticos de enfermería para elaborar el plan de cuidados.

Datos generales:

- Nombre: J.F.N.
- Sexo: Hombre.
- Edad: 86 años.
- Estado civil: viudo.
- Situación laboral actual: Jubilado.
- Personas con las que convive: con su cuñada.
- Persona que proporciona la información: él mismo.

Datos clínicos:

- Alergias: no conocidas.
- Hábitos tóxicos: exfumador.
- Antecedentes patológicos de interés:
  - Hernia de hiato.

- - Prótesis de cadera.

- Tratamiento actual:
  - Furosemida 40 mg.
  - Omeprazol 20 mg.

Valoración física inicial:

Signos vitales:
- - Tensión arterial: 135/80 mmHg.
  - Frecuencia cardíaca: 79 ppm.
  - Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
  - Temperatura axilar: 36,4ºC.
  - Saturación de O₂: 98%.

Exploración física:

- - Talla: 1,65 m.
  - Peso: 81 kg.
  - Oído: presenta una audición algo disminuida.
  - Masticación: buena.
  - Vista: disminuida por la edad.
  - Piel: presenta úlceras por presión, resto con patrón de normalidad.
  - Orientación: buena.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Jesús tiene 86 años y lleva sufriendo un decaimiento progresivo del estado general desde hace aproximadamente un año.

Ahora ha vuelto a casa tras un periodo de 9 días ingresado en el hospital.

Acudió allí acompañado por su cuñada y su sobrino a causa de mareos, también refería malestar general. El paciente ingresó para su estudio.

Jesús además fue sondado debido a su incontinencia urinaria.

Durante el período que ha permanecido en el hospital se le han producido úlceras por presión tanto en el sacro como en el talón derecho, a consecuencia de una incorrecta movilización, por lo que se acude a su domicilio para valorar el estado de dichas lesiones.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON²

Necesidad de oxigenación. Respira por sí mismo sin dificultad. No precisa oxigenoterapia.
Necesidad de nutrición e hidratación. Sigue una dieta equilibrada y variada. Bebe entre 1,5-2 l de agua al día.
Necesidad de eliminación. Portador de sonda vesical.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. En su vida diaria tiene dificultad para moverse en la cama. Refiere que intenta caminar todos los días, pero que debido a su patología cada vez camina menos.
Necesidad de descanso y sueño. Refiere que no duerme bien y no se encuentra descansado al despertar.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente de esta necesidad.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Independiente de esta necesidad.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Aspecto general e higiene adecuados. Integridad de la piel alterada por úlceras por presión (en sacro y talón).
Necesidad de evitar los peligros entorno. Consciente y orientado en todo momento. Colaborador en la entrevista.
Necesidad de comunicarse. Se comunica sin dificultad. Refiere ser una persona extrovertida.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No tenemos datos para valorar esta necesidad.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Jubilado, bien adaptado a su situación actual.
Necesidad de participar en actividades recreativas. Acude a un centro de jubilados donde realiza actividades. Refiere estar muy a gusto en él.
Necesidad de aprendizaje. Necesidad no valorable.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS ^2,3,4

Riesgo de infección (00004)². Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Control del riesgo (1902).
Detección del riesgo (1908).

NIC:

Cuidados del catéter urinario (1876).
Cuidados de las heridas (3660).
Protección contra las infecciones (6550).

Actividades:

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
Desconectar la bolsa de pierna por la noche y conectarla a la bolsa de drenaje de pie de cama.
Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con bolsa de pierna.
Extraer el catéter lo antes posible.
Anotar las características de la herida.
Anotar las características de cualquier drenaje producido.
Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Deterioro de la integridad cutánea (00046)². Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC:

Cambio de posición (0840).
Vigilancia de la piel (3590).
Cuidados de las úlceras por presión (3520).

Actividades:

Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
Comprobar la temperatura de la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
Anotar las características de cualquier drenaje producido.

– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
Aplicar ungüentos, si procede.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
Enseñar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la herida.

Deterioro de la movilidad física (00085)²: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

Deambulación caminata (0200).
Nivel de movilidad (0208).

NIC:

Fomento del ejercicio (0200).
Terapia de ejercicios: deambulación (0221).
Cambio de posición (0840).

Actividades:

Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de estos.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede.
Colocar sobre un colchón / cama terapéutica.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.

Deterioro del patrón sueño (00198)². Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

NOC:

Sueño (0004).

NIC:

Mejorar el sueño (1850).
Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los niños su manta / juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; adultos leer un libro, etc.), si procede.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).
Proporcionar una cama limpia y cómoda.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento).
Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.

CONCLUSIÓN

Gracias al proceso de atención de enfermería se logra proporcionar una atención individualizada en el paciente. De este modo se pueden organizar los cuidados que se van a realizar y facilita la continua evaluación y seguimiento de estos y del propio paciente y su entorno.

Tras la instauración del plan de cuidados enfermero se establece que la evaluación de este es satisfactoria. No se ha producido infección por la sonda vesical. El problema de independencia relacionado con el deterioro de la integridad cutánea debido a la correcta puesta en marcha de las actividades planificadas para el deterioro de la integridad cutánea, aunque de manera lenta, va evolucionando favorablemente. En relación con la movilidad física también evoluciona positivamente al igual que el patrón sueño.

BIBLIOGRAFÍA

Frías Osuna A, Prieto Rodríguez MA, Heierle Valero C. La práctica enfermera en atención domiciliaria: perfil sociodemográfico y práctica profesional. Aten Primaria 29(8) . Elsevier; 2002.
NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.