AUTORES
- Mari Mar Marco Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Iratxe Goded Navarrete. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ainoa Albiol Falcó. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Cristina Hernández Romano. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Adrián Cubas Esteban. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ines Gracia Abril. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La diabetes mellitus tipo 2 requiere que gran parte del tratamiento se desarrolle fuera del centro sanitario. Alimentación, actividad física, medicación, monitorización, prevención de lesiones en los pies y respuesta ante incidencias dependen en gran medida de habilidades de autocuidado7,8.
Las intervenciones lideradas por enfermería combinan educación, establecimiento de objetivos, apoyo conductual, seguimiento telefónico o digital y revisión de barreras. Una revisión sistemática de 2023 encontró efectos positivos y clínicamente relevantes sobre HbA1c en programas enfermeros de autocuidado.1 Otros metaanálisis muestran mejoras en HbA1c y algunos factores de riesgo cardiovascular2,3.
El objetivo de esta revisión es sintetizar intervenciones aplicables a la consulta enfermera de Atención Primaria, destacando la educación individualizada y el seguimiento continuado.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2, autocuidado, educación en salud, Atención Primaria de Salud y enfermería.
ABSTRACT
Type 2 diabetes requires much of its management to take place outside healthcare facilities. Nutrition, physical activity, medication, monitoring, foot protection and response to problems depend substantially on self-management skills7,8.
Nurse-led interventions combine education, goal setting, behavioral support, telephone or digital follow-up and assessment of barriers. Recent systematic reviews report beneficial effects on HbA1c and self-management outcomes1-3.
This review synthesizes interventions applicable to primary care nursing, emphasizing individualized education and continuous follow-up.
KEY WORDS
Type 2 diabetes mellitus, self-management, health education, primary health care, nursing.
INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica en la que las decisiones cotidianas del paciente influyen directamente sobre el control metabólico y el riesgo de complicaciones. Atención Primaria permite mantener educación y seguimiento a largo plazo7,8.
Una revisión sistemática de ocho estudios y 1.747 participantes concluyó que los programas de autocuidado liderados por enfermería tenían efectos positivos y clínicamente significativos sobre HbA1c. Las intervenciones incluían coaching telefónico, consultas y educación individual y grupal durante tres a quince meses1.
Un metaanálisis de 13 artículos y 3.757 participantes encontró mejoras en HbA1c, índice de masa corporal y presión sistólica con cuidados liderados por enfermería, aunque no diferencias significativas en LDL2.
Otra revisión de 34 artículos encontró reducciones de HbA1c entre 0,03% y 2,0%, con mejores resultados cuando las enfermeras tenían formación, utilizaban algoritmos, tecnología y cuidados culturalmente adaptados3.
La adherencia continúa siendo compleja. Una revisión de 2026 identificó depresión y bajo conocimiento sobre diabetes como barreras frecuentes, mientras que educación, apoyo familiar y buena comunicación actuaban como facilitadores4.
OBJETIVOS
General:
Analizar las intervenciones de educación y seguimiento enfermero destinadas a mejorar el autocuidado de adultos con diabetes mellitus tipo 2 en Atención Primaria.
Específicos:
– Describir contenidos esenciales de educación terapéutica.
– Analizar estrategias para mejorar adherencia, autoeficacia y control metabólico.
– Examinar el papel del seguimiento presencial, domiciliario y remoto.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica orientada a la práctica enfermera en Atención Primaria. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo entre julio y agosto de 2026 en PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, SciELO y Dialnet, complementándose con la revisión de referencias de artículos relevantes.
Se emplearon descriptores DeCS/MeSH relacionados con el problema de salud, nursing care, nurse-led intervention, primary health care, self-management y health education, combinados mediante los operadores booleanos AND y OR. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios con resultados aplicables a la consulta de enfermería.
Se incluyeron publicaciones en español o inglés, principalmente de los últimos cinco años, centradas en población adulta atendida en Atención Primaria, domicilio o comunidad. Se excluyeron estudios exclusivamente hospitalarios, pediátricos o sin relación directa con intervenciones enfermeras. La evidencia se sintetizó de forma narrativa, evitando atribuir causalidad cuando los estudios presentaban heterogeneidad o certeza limitada.
La pregunta de investigación se estructuró mediante el modelo PICO:
¿En adultos con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en Atención Primaria, los programas de autocuidado liderados por enfermería, comparados con cuidados habituales, mejoran el control glucémico y las conductas de autocuidado?
– P: adultos con diabetes mellitus tipo 2.
– I: educación y seguimiento de autocuidado liderados por enfermería.
– C: cuidados habituales.
– O: HbA1c, adherencia, autoeficacia y conductas de autocuidado.
RESULTADOS
Valoración inicial y objetivos:
La educación debe partir de conocimientos, habilidades, situación social, tratamiento y prioridades de la persona. No todos los pacientes necesitan el mismo contenido ni con la misma intensidad.
Acordar objetivos concretos y revisables favorece la participación. Deben evitarse planes extensos que no tengan en cuenta capacidad económica, horarios, apoyo familiar o alfabetización sanitaria7,8.
Las revisiones muestran que los programas eficaces son heterogéneos, por lo que la individualización es un componente razonable de la práctica1,3.
Educación sobre alimentación y actividad:
Enfermería puede ayudar a relacionar elecciones alimentarias con glucemia y objetivos de peso, utilizando ejemplos cotidianos y evitando listas rígidas de alimentos prohibidos.
La actividad física debe adaptarse a capacidad funcional, tratamiento y riesgo de hipoglucemia. Los objetivos progresivos suelen ser más sostenibles que recomendaciones genéricas7,8.
El efecto de los programas enfermeros sobre HbA1c probablemente refleja la combinación de varios cambios de autocuidado y no una intervención aislada1,2.
Medicaciones y adherencia:
La valoración debe explorar olvidos, efectos adversos, dificultades con horarios, inyectables y comprensión del tratamiento. La baja adherencia no debe interpretarse automáticamente como falta de interés4,7.
Una revisión de 2026 señala que conocimiento insuficiente y factores psicológicos pueden dificultar la adherencia, mientras que educación, apoyo familiar y comunicación la facilitan4.
Enfermería puede reforzar técnicas, rutinas y señales de alarma y derivar para revisión terapéutica cuando identifica problemas que requieren modificación de prescripción4,7.
Monitorización y resolución de problemas:
La monitorización de glucosa debe tener un propósito clínico y educativo. El paciente necesita saber qué mide, cuándo hacerlo si está indicado y cómo interpretar los resultados dentro del plan acordado.
Más que recopilar cifras, el seguimiento debe ayudar a reconocer patrones relacionados con alimentación, actividad, enfermedad intercurrente o tratamiento7,8.
Desarrollar habilidades para resolver problemas es uno de los objetivos de los programas de autocuidado descritos en la literatura1.
Prevención y cuidado de los pies:
La consulta enfermera permite revisar piel, deformidades, sensibilidad cuando proceda, calzado y capacidad del paciente para inspeccionarse los pies.
La educación debe incluir revisión diaria en personas de riesgo, higiene, secado, hidratación evitando espacios interdigitales cuando corresponda, calzado adecuado y consulta precoz ante lesion.
El cuidado de pies debe integrarse con el control cardiovascular y metabólico, no tratarse como una intervención aislada7,8.
Apoyo conductual y autoeficacia:
El conocimiento por sí solo no garantiza cambios. Las intervenciones deben ayudar a transformar información en habilidades y objetivos alcanzables5,7.
Revisiones recientes encuentran mejoras de autoeficacia y conductas de autocuidado con intervenciones lideradas por enfermería, y señalan un efecto relevante de modalidades digitales en determinados contextos5.
La entrevista motivacional y la toma compartida de decisiones pueden ser útiles para explorar ambivalencia y reforzar logros7,8.
Seguimiento telefónico, domiciliario y digital:
El seguimiento entre consultas puede reforzar la educación y detectar problemas tempranos. Una revisión de ensayos sobre visitas domiciliarias y telenursing encontró reducciones de HbA1c con ambas modalidades6.
La elección del canal debe considerar acceso digital, preferencias, complejidad clínica y necesidad de exploración física6-8.
La tecnología complementa, pero no sustituye, la relación terapéutica ni la valoración presencial cuando esta es necesaria7,8.
DISCUSIÓN
La evidencia revisada respalda el papel de enfermería en el autocuidado de la diabetes, con mejoras en HbA1c y otros resultados en diferentes revisiones.
La magnitud del efecto varía porque los programas difieren en duración, formación de los profesionales, intensidad y población. Esto impide identificar una única intervención superior1-3.
Los hallazgos sobre adherencia recuerdan que las barreras no son exclusivamente informativas. Factores emocionales, sociales y prácticos deben formar parte de la valoración4,7.
La Atención Primaria ofrece continuidad para repetir, adaptar y reforzar la educación. La educación terapéutica debe entenderse como un proceso longitudinal y no como una sesión única tras el diagnóstico.
Las recomendaciones actuales sitúan la educación y apoyo para el autocuidado como un componente longitudinal del tratamiento, que debe reevaluarse en momentos clave y adaptarse a alfabetización sanitaria, preferencias y barreras sociales7,8. Un metaanálisis reciente de educación de autocuidado liderada por enfermería confirma mejoras en control glucémico y autoeficacia, aunque persiste heterogeneidad entre programas9. Estos datos respaldan el seguimiento continuado desde Atención Primaria y el uso complementario de modalidades presenciales, domiciliarias y remotas6-9.
CONCLUSIONES
– Los programas de educación y seguimiento enfermero para el autocuidado de adultos con diabetes mellitus tipo 2 pueden mejorar el control glucémico y las conductas de autocuidado, especialmente cuando se desarrollan de manera individualizada y mediante un seguimiento continuado.
– La educación debe individualizarse e incluir alimentación, actividad física, medicación, monitorización y cuidado de los pies, y orientándose a habilidades prácticas y resolución de problemas.
– La mejora de la adherencia y la autoeficacia requiere identificar y abordar barreras cognitivas, emocionales, sociales y relacionadas con el tratamiento.
– El seguimiento presencial puede complementarse con teléfono, domicilio o herramientas digitales según necesidad de cada paciente, favoreciendo la continuidad del autocuidado en Atención Primaria.
BIBLIOGRAFÍA
- Yuksel M, Bektas H, Canli Ozer Z. The effect of nurse-led diabetes self-management programmes on glycosylated haemoglobin levels in individuals with type 2 diabetes: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2023;29(6):e13175. doi:10.1111/ijn.13175.
- Zhang J, Zheng X, Ma D, Liu C, Ding Y. Nurse-led care versus usual care on cardiovascular risk factors for patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022;12:e058533.
- Holloway D, James S, Ekinci E, Craft J. Systematic review of the effectiveness of nurse-led care in reducing glycated haemoglobin in adults with Type 1 or 2 diabetes. Int J Nurs Pract. 2023 Dec;29(6):e13135. doi: 10.1111/ijn.13135. Epub 2023 Feb 2. PMID: 36733216.
- Archer M, Llahana S. Understanding factors influencing medication adherence in Type 2 diabetes guided by the COM-B behaviour change model and assessed using the Morisky scale: a systematic review. Prim Care Diabetes. 2026;20(2):165-177. doi:10.1016/j.pcd.2026.01.002.
- Han WR, Zhang M, Zhang YF. Effectiveness of Nurse-Led Self-Management Interventions on Self-Management Behaviours and Self-Efficacy in Individuals With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Nurs Pract. 2025. doi:10.1111/ijn.70070.
- Park SH, Lee H. Comparing the effects of home visits and telenursing on blood glucose control: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud. 2023;148:104607. doi:10.1016/j.ijnurstu.2023.104607.
- Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2020;43(7):1636-1649. doi:10.2337/dci20-0023.
- Davis J, Hess Fischl A, Beck J, et al. 2022 National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support. Sci Diabetes Self Manag Care. 2022;48(1):44-59. doi:10.1177/26350106211072203.
- Sun J, Fan Z, Kou M, Wang X, Yue Z, Zhang M. Impact of nurse-led self-management education on type 2 diabetes: a meta-analysis. Front Public Health. 2025. doi:10.3389/fpubh.2025.1622988. PMID:40860544.
