Angiografía de fluorescencia con verde de indocianina para la evaluación intraoperatoria de la perfusión de colgajos en cirugía reconstructiva: aplicaciones actuales, evidencia clínica y limitaciones

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.25.30.001

 

 

AUTORES

1. Sergio Miguel Suárez Fuentes. Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0005-4692-4078.
2. Mauro Axel Cárdenas Rosales. Hospital General Presidente Lázaro Cárdenas, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Chihuahua, Chihuahua, México. ORCID: 0009-0006-9586-0637.
3. Valeria Gómez Márquez. Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0002-7561-865X.
4. Luis Fernando Hernández González. Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0004-3556-9667.
5. Miroslava Aleksandra Durán Sandoval. Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0004-3881-9692.
6. Emiliano Alejandro Magallanes Jimenez. Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0002-7757-6457.
7. Andrea Paloma Rizo Navarrete. Universidad Cuauhtémoc campus Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0001-3927-9307.

RESUMEN

Introducción: La viabilidad de un colgajo reconstructivo depende de una perfusión arterial suficiente y de un drenaje venoso adecuado. La valoración intraoperatoria convencional mediante color, temperatura, llenado capilar y sangrado de los bordes continúa siendo esencial, pero es subjetiva y puede subestimar áreas de hipoperfusión. La angiografía de fluorescencia con verde de indocianina (ICG-FA) permite visualizar en tiempo real la perfusión tisular mediante imagen en el espectro infrarrojo cercano y se ha incorporado progresivamente a la cirugía plástica, microquirúrgica y reconstructiva. Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre fundamentos, aplicaciones, impacto clínico, seguridad, limitaciones y perspectivas de estandarización de la ICG-FA para evaluar perfusión de colgajos. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica estructurada con búsqueda principal en PubMed/MEDLINE y rastreo de referencias relevantes, priorizando publicaciones de 2019 a agosto de 2026 e incorporando estudios fundamentales previos. Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos prospectivos y cohortes sobre reconstrucción mamaria, colgajos libres, cabeza y cuello y extremidades. Resultados: La evidencia más consistente se concentra en reconstrucción mamaria y transferencia libre de tejido. Metaanálisis recientes describen reducción de necrosis grasa, pérdida parcial del colgajo y reintervenciones cuando la ICG-FA complementa la evaluación clínica. No obstante, persiste heterogeneidad importante en dosis, distancia de cámara, tiempos de adquisición, plataformas y umbrales cuantitativos. Conclusiones: La ICG-FA es un complemento útil para la toma de decisiones reconstructivas y puede mejorar la identificación de tejido con perfusión comprometida. Su mayor limitación actual es la ausencia de protocolos universales y de puntos de corte validados para cada escenario reconstructivo.

PALABRAS CLAVE

Verde de indocianina, angiografía por fluorescencia, colgajos quirúrgicos, procedimientos quirúrgicos reconstructivos, perfusión.

ABSTRACT

Introduction: Reconstructive flap viability depends on adequate arterial inflow and venous outflow. Conventional intraoperative assessment based on color, temperature, capillary refill, and bleeding from flap edges remains essential, but it is subjective and may underestimate hypoperfused areas. Indocyanine green fluorescence angiography (ICG-FA) provides real-time near-infrared visualization of tissue perfusion and has been progressively incorporated into plastic, microsurgical, and reconstructive procedures. Objective: To review current evidence regarding the principles, applications, clinical impact, safety, limitations, and standardization needs of ICG-FA for flap perfusion assessment. Methodology: A structured literature review was performed with a primary PubMed/MEDLINE search and reference tracking. Publications from 2019 through August 2026 were prioritized, while earlier foundational studies were retained when clinically relevant. Systematic reviews, meta-analyses, prospective trials, and cohort studies involving breast reconstruction, free flaps, head and neck reconstruction, and extremity reconstruction were included. Results: The strongest evidence is available for breast reconstruction and free-tissue transfer. Recent meta-analyses report reductions in fat necrosis, partial flap loss, and reoperation when ICG-FA complements clinical assessment. However, substantial heterogeneity persists in dose, camera distance, image-acquisition timing, imaging platforms, and quantitative perfusion thresholds. Conclusions: ICG-FA is a useful adjunct for reconstructive decision-making and may improve identification of tissue at risk of perfusion-related complications. Its main current limitation is the absence of universally standardized protocols and validated thresholds tailored to each reconstructive setting.

KEY WORDS

Indocyanine green, fluorescence angiography, surgical flaps, reconstructive surgical procedures, perfusion.

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción con colgajos locales, regionales y libres constituye uno de los pilares de la cirugía plástica y reconstructiva. Independientemente de la región anatómica o del tipo de tejido transferido, el éxito depende de que el tejido mantenga un aporte arterial suficiente y un drenaje venoso efectivo desde el momento de su diseño hasta su integración definitiva. La hipoperfusión inadvertida puede conducir a necrosis marginal, pérdida parcial o total del colgajo, infección, dehiscencia, exposición de material protésico, reintervenciones y prolongación de la estancia hospitalaria. En microcirugía, además, la detección tardía de un problema de perfusión puede reducir la posibilidad de rescate del colgajo.

La evaluación clínica intraoperatoria tradicional incluye coloración, temperatura, turgencia, llenado capilar, sangrado dérmico o de los bordes y, en colgajos libres, valoración del pedículo y señales Doppler. Estas herramientas siguen siendo indispensables porque integran la anatomía, el contexto hemodinámico y la experiencia del cirujano. Sin embargo, su interpretación es subjetiva y puede variar entre observadores, especialmente en zonas limítrofes de perfusión o cuando el tejido presenta cambios por vasoconstricción, edema, radioterapia, cicatrices o disección extensa. La angiografía de fluorescencia con verde de indocianina (ICG-FA, por sus siglas en inglés) se desarrolló como una tecnología capaz de añadir información visual dinámica y reproducible sobre el flujo sanguíneo superficial en tiempo real¹.

El verde de indocianina es un fluoróforo hidrosoluble que, tras su administración intravenosa, se une rápidamente a proteínas plasmáticas y permanece predominantemente en el compartimento intravascular hasta su depuración hepática. Al ser excitado mediante luz en el espectro infrarrojo cercano emite fluorescencia que puede ser detectada por cámaras específicas, generando mapas de llegada, intensidad y lavado del contraste. Estas características permiten estudiar la perfusión de tejidos sin radiación ionizante y repetir adquisiciones durante el mismo procedimiento cuando la dosis acumulada y el intervalo entre evaluaciones lo permiten^1,2.

La ficha técnica vigente de IC-GREEN contempla la visualización de vasos, flujo sanguíneo y perfusión tisular, incluida la perfusión de extremidades a través de la piel en cirugía plástica, microquirúrgica y reconstructiva. Para adultos se describen dosis de 1,25 a 5 mg por secuencia para visualización de vasos, flujo y perfusión, y de 3,75 a 10 mg para perfusión de extremidades; pueden administrarse dosis adicionales sin exceder una dosis total de 2 mg/kg. No obstante, la literatura reconstructiva utiliza protocolos variables, por lo que estas recomendaciones regulatorias no deben confundirse con un umbral universal de adquisición o interpretación para cada plataforma de imagen³.

En las últimas dos décadas la ICG-FA ha evolucionado desde una herramienta principalmente descriptiva hasta un apoyo para decisiones intraoperatorias concretas: resecar piel de mastectomía con perfusión insuficiente, seleccionar perforantes dominantes, delimitar territorios de un colgajo, modificar el diseño o el inset, valorar una anastomosis, investigar flujo comprometido y decidir si un segmento distal debe ser recortado. Su difusión ha sido especialmente rápida en reconstrucción mamaria, pero también se utiliza en colgajos libres de cabeza y cuello, extremidades y otros defectos complejos⁴.

A pesar del interés creciente, el principal obstáculo para considerar la ICG-FA una prueba objetiva universal es la falta de estandarización. La dosis, el momento de adquisición, la distancia y el ángulo de la cámara, la luz ambiental, la profundidad del tejido, la plataforma utilizada, la selección del área de referencia y las condiciones fisiológicas del paciente pueden modificar la intensidad registrada². Por ello, el presente artículo revisa críticamente la evidencia contemporánea y propone una forma práctica de integrar la ICG-FA al razonamiento reconstructivo sin sustituir la valoración clínica.

OBJETIVOS

Objetivo general: sintetizar la evidencia disponible sobre la utilidad de la angiografía de fluorescencia con verde de indocianina para la evaluación intraoperatoria de la perfusión de colgajos en cirugía reconstructiva.

Objetivos específicos: describir los fundamentos fisiológicos y técnicos de la ICG-FA; analizar sus principales aplicaciones en reconstrucción mamaria, colgajos libres, cabeza y cuello y extremidades; resumir los resultados clínicos informados en estudios comparativos y metaanálisis; revisar aspectos de dosificación y seguridad; identificar las principales fuentes de variabilidad e interpretación; y definir prioridades para la estandarización futura de la técnica.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica estructurada con búsqueda principal en PubMed/MEDLINE, complementada mediante rastreo de referencias de revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios originales considerados de relevancia clínica, así como consulta de la ficha técnica vigente del verde de indocianina. La búsqueda se actualizó hasta el 29 de agosto de 2026. Se priorizaron publicaciones entre 2019 y agosto de 2026, incorporando trabajos anteriores cuando constituían estudios fundamentales para la comprensión de la tecnología, la predicción de necrosis o la comparación con la valoración clínica.

Los términos utilizados combinaron vocabulario MeSH y texto libre relacionado con “Indocyanine Green”, “Fluorescence Angiography”, “Surgical Flaps”, “Reconstructive Surgical Procedures”, “Free Flap”, “Breast Reconstruction”, “DIEP Flap”, “Head and Neck Reconstruction”, “Lower Extremity Reconstruction”, “Perfusion”, “Flap Necrosis” y “Reoperation”. Se consideraron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos prospectivos, estudios observacionales comparativos y series amplias de cirugía reconstructiva en humanos. Se excluyeron trabajos centrados exclusivamente en aplicaciones oftalmológicas, hepatobiliares, colorrectales o de mapeo linfático sin evaluación de perfusión de colgajos, así como reportes aislados sin aportación generalizable para la toma de decisiones reconstructivas.

La síntesis fue cualitativa y orientada a la práctica clínica. No se efectuó un nuevo metaanálisis ni una evaluación formal independiente del riesgo de sesgo; por ello, el presente trabajo no pretende sustituir una revisión sistemática. Los resultados se organizaron por fundamento técnico, escenario reconstructivo, desenlaces clínicos, seguridad, limitaciones y necesidades de estandarización. Se otorgó mayor peso interpretativo a revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios prospectivos, sin omitir cohortes amplias cuando aportaban información sobre impacto intraoperatorio o costo-efectividad.

RESULTADOS

Fundamentos técnicos y variables que condicionan la interpretación:

La ICG-FA depende de una secuencia dinámica: administración intravenosa del fluoróforo, circulación sistémica, llegada al territorio vascular de interés, emisión de señal en infrarrojo cercano y captura mediante una cámara dedicada. El resultado puede visualizarse de forma cualitativa como un mapa de fluorescencia o analizarse cuantitativamente mediante intensidad absoluta, intensidad relativa respecto a un área de referencia, tiempo hasta la fluorescencia máxima, pendiente de entrada, pendiente de salida o parámetros de lavado. En teoría, estos valores permiten trascender la impresión visual; en la práctica, todavía no son equivalentes entre plataformas.

Pruimboom et al. demostraron que la intensidad de fluorescencia puede cambiar de manera significativa con la dosis administrada, la distancia de trabajo, el ángulo de adquisición, la profundidad del tejido y la iluminación ambiental.² Esto significa que dos mediciones obtenidas en momentos o condiciones diferentes no deberían compararse de forma automática. A estas variables se agregan factores del paciente, como presión arterial, gasto cardiaco, hipotermia, vasoconstricción, uso de vasopresores, edema y características del tejido. El primer requisito para obtener información reproducible no es un valor de corte concreto, sino mantener estable el protocolo de adquisición.

La valoración clínica y la ICG-FA deben considerarse complementarias. Un segmento con fluorescencia reducida puede corresponder a tejido realmente hipoperfundido, pero también puede verse influido por adquisición demasiado temprana, alteraciones hemodinámicas o un área de referencia inadecuada. De forma inversa, una fluorescencia aparentemente satisfactoria no excluye por sí sola problemas posteriores de drenaje venoso, compresión del pedículo o cambios tras el cierre. Por ello, la interpretación debe hacerse en secuencia con la exploración del pedículo, la tensión del inset, el Doppler y el resto de los datos intraoperatorios.

Reconstrucción mamaria basada en implantes y viabilidad de los colgajos de mastectomía:

La reconstrucción mamaria es el escenario en el que existe mayor volumen de evidencia. La necrosis de los colgajos cutáneos de mastectomía puede comprometer el cierre, producir exposición del implante o expansor, favorecer infección y conducir a pérdida de la reconstrucción. Los primeros estudios prospectivos mostraron que la angiografía con ICG podía identificar áreas de necrosis que habían sido consideradas viables mediante valoración clínica. Phillips et al., en 51 reconstrucciones, observaron que la angiografía asistida por ICG predijo necrosis en 19 de 21 casos en los que el juicio clínico no lo había hecho; sin análisis cuantitativo, sin embargo, tendía a sobreestimar el área no viable⁵.

La revisión Cochrane de 2020 señaló que, en ese momento, la certeza de la evidencia era muy baja y que faltaban ensayos aleatorizados que permitieran demostrar con precisión el beneficio sobre necrosis y pérdida de reconstrucción⁶. Esta cautela es importante porque gran parte de la adopción inicial de la técnica se apoyó en cohortes retrospectivas. Posteriormente, la evidencia acumulada se volvió más favorable. Lauritzen y Damsgaard incluyeron 26 estudios y encontraron que el uso intraoperatorio de ICG se asociaba con menor riesgo de complicaciones mayores (OR 0,53; IC95% 0,43-0,66) y menor pérdida global de la reconstrucción (OR 0,58; IC95% 0,37-0,92). En la evaluación específica de los colgajos de mastectomía también observaron reducciones significativas de complicaciones mayores y pérdida de reconstrucción⁷.

La investigación prospectiva reciente ha refinado el problema desde “usar o no usar ICG” hacia “cómo interpretar correctamente la señal”. Un ensayo prospectivo aleatorizado de Kim et al. mostró que la incorporación de ICG modificaba la conducta de desbridamiento intraoperatorio, aunque no produjo una reducción simple y uniforme de todas las complicaciones cutáneas, lo que subraya que la tecnología por sí sola no elimina otros determinantes de necrosis.⁸ En otro estudio prospectivo, una perfusión relativa menor de 30% se asoció estrechamente con necrosis del colgajo cutáneo de mastectomía en reconstrucción prepectoral, pero el propio diseño y la plataforma condicionan la posibilidad de trasladar ese punto de corte a otros centros⁹.

Nguyen et al. aportaron una observación especialmente relevante para la estandarización: en 260 reconstrucciones, los valores obtenidos a los 60 y 90 segundos fueron buenos predictores de necrosis, con áreas bajo la curva ROC de 0,84 y 0,85, respectivamente, mientras que mediciones realizadas a los 30 segundos o antes no permitían un análisis fiable. Además, los puntos de corte cambiaban según el momento de adquisición.¹⁰ Esto demuestra que un porcentaje de perfusión aislado carece de significado si no se especifican dosis, tiempo, distancia, cámara y método de normalización.

Reconstrucción mamaria autóloga y colgajos DIEP:

En la reconstrucción mamaria autóloga, la ICG-FA se utiliza para valorar la contribución de perforantes, delimitar zonas con perfusión insuficiente y orientar la resección de tejido con riesgo de necrosis grasa. En colgajos DIEP, la distribución vascular puede ser heterogénea incluso cuando el pedículo principal es técnicamente adecuado, por lo que la información sobre perfusión distal o entre territorios puede modificar el diseño final.

Malagón-López et al. compararon 61 pacientes sometidas a reconstrucción unilateral con colgajo DIEP y observaron una disminución de necrosis grasa de 59,5% en el grupo control a 29% en el grupo evaluado con ICG, además de una reducción de cirugías secundarias por necrosis grasa.¹¹ Posteriormente, Wang et al. incluyeron 22 estudios en una revisión sistemática y cinco estudios con 1.021 pacientes en el metaanálisis. La incidencia agrupada de necrosis grasa fue de 10,89% con ICG frente a 21,53% con juicio clínico, con un riesgo relativo de 0,47; la reoperación también fue menor (RR 0,41), aunque otros desenlaces, incluida la pérdida total de colgajo, no mostraron diferencias claras¹².

Estos resultados apoyan que el principal beneficio de la ICG-FA en DIEP puede residir en identificar territorios periféricos con perfusión marginal antes del cierre definitivo, más que en prevenir problemas catastróficos del pedículo. La decisión de resecar tejido debe equilibrar la señal de perfusión con el volumen requerido para la reconstrucción y con la anatomía de perforantes; una estrategia excesivamente agresiva basada solo en fluorescencia puede sacrificar tejido viable y disminuir innecesariamente el volumen reconstructivo.

Colgajos libres y microcirugía reconstructiva

En colgajos libres, la ICG-FA puede emplearse en varios momentos: antes de dividir el pedículo para estudiar el territorio vascular; después de la anastomosis para confirmar entrada arterial y distribución del flujo; antes del inset para delimitar zonas críticas; y, en determinadas situaciones, después del cierre para identificar una alteración producida por tensión, compresión o acodamiento. Bigdeli et al. evaluaron 88 colgajos libres y reportaron que la ICG-FA influyó en la toma de decisiones y en el diseño del colgajo en 34 casos (38,6%)¹³.

Una serie comparativa de 877 colgajos libres publicada por Choudhary et al. comparó 438 procedimientos evaluados con ICG frente a 439 controles históricos. El uso de ICG se asoció con reducciones significativas de pérdida parcial del colgajo y tasa de reexploración, y el análisis de los autores sugirió costo-efectividad en su contexto institucional.¹⁴ Aunque el diseño con controles históricos limita la inferencia causal, el tamaño de la serie muestra la factibilidad de integrar la angiografía de forma rutinaria en un programa microquirúrgico.

La síntesis más reciente refuerza esta señal de beneficio. Faulkner et al. incluyeron ocho estudios con 2.179 procedimientos de colgajo libre y encontraron que, frente a la valoración clínica, la ICG-FA se asociaba con menor probabilidad de pérdida parcial (OR 0,10; IC95% 0,04-0,26), pérdida total (OR 0,59; IC95% 0,35-0,97) y reoperación (OR 0,47; IC95% 0,25-0,88).¹⁵ Estos resultados son clínicamente relevantes, pero los autores también señalaron la necesidad de ensayos prospectivos de mayor calidad para definir la magnitud real del efecto y los protocolos óptimos.

Reconstrucción de cabeza y cuello:

La reconstrucción de cabeza y cuello plantea dificultades particulares: defectos tridimensionales, tejidos irradiados, múltiples componentes tisulares y necesidad de preservar funciones de deglución, fonación y protección de estructuras vitales. En este contexto, la ICG-FA se ha utilizado para comprobar perfusión de la paleta cutánea, ayudar a recortar territorios distales, valorar el flujo tras la anastomosis y apoyar la detección de problemas vasculares.

Una revisión sistemática de 2026 incluyó 14 cohortes observacionales con 1.826 pacientes. La técnica pudo integrarse al flujo quirúrgico y contribuyó a modificaciones como cambios en el diseño del colgajo o reanastomosis. Los umbrales cuantitativos reportados para perfusión comprometida fueron principalmente relativos, con reducciones de fluorescencia de aproximadamente 20% a 50% respecto a áreas de referencia; sin embargo, estos puntos de corte fueron heterogéneos y derivados de metodologías distintas¹⁶. Por tanto, la evidencia apoya la factibilidad y utilidad potencial, pero todavía no permite recomendar un único valor universal para cabeza y cuello.

Reconstrucción de extremidades y trauma complejo:

La evaluación de viabilidad en extremidades puede ser especialmente difícil después de trauma de alta energía, infección, lesión vascular o múltiples desbridamientos. La ICG-FA ofrece la posibilidad de delimitar tejido con perfusión reducida antes de decidir el alcance del desbridamiento, el diseño de un colgajo local o libre y, en algunos casos, la viabilidad de un muñón de amputación.

Van ’t Hof et al. incluyeron 13 estudios sobre lesiones de extremidad inferior: dos sobre desbridamiento, seis sobre reconstrucción y cinco sobre muñones de amputación. Cuatro estudios utilizaron la fluorescencia para guiar directamente decisiones intraoperatorias y tres de ellos informaron mejores resultados respecto a métodos convencionales. La revisión, sin embargo, documentó marcada heterogeneidad en protocolos, momentos de adquisición y métodos cuantitativos¹⁷. En consecuencia, el uso en extremidades es prometedor, pero la evidencia es menos madura que en reconstrucción mamaria.

Impacto clínico global y costo-efectividad:

Singaravelu et al. analizaron 25 estudios de reconstrucción mamaria y de cabeza y cuello, incluidos dos ensayos aleatorizados y cuatro cohortes prospectivas. La mayor parte de la evidencia correspondía a cirugía mamaria (3.310 procedimientos) y reconstrucción de cabeza y cuello (701 procedimientos). Aunque los resultados agregados apoyaron beneficios en complicaciones relacionadas con perfusión y sugirieron potencial costo-efectividad, la calidad global de la evidencia se consideró baja y solo cinco estudios emplearon umbrales objetivos de interpretación¹⁸.

Desde una perspectiva de sistemas de salud, el costo de la cámara y del consumible debe compararse con el costo potencial de una reintervención, pérdida de implante, estancia prolongada, tratamiento de infección o reconstrucción secundaria. La costo-efectividad, por tanto, no depende únicamente del precio del ICG, sino del volumen de procedimientos, frecuencia de complicaciones evitables y forma en que la información realmente cambia la conducta quirúrgica. La evidencia actual es favorable en algunos centros, pero todavía no permite trasladar una cifra económica única entre instituciones^14,18.

Seguridad y aspectos farmacológicos:

El verde de indocianina cuenta con una larga experiencia clínica y, en términos generales, presenta un perfil de seguridad favorable. La contraindicación formal en la ficha técnica vigente de IC-GREEN es el antecedente de hipersensibilidad al propio verde de indocianina. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad, incluidas urticaria y anafilaxia, por lo que deben estar disponibles personal y equipo de reanimación cardiopulmonar y el paciente debe permanecer monitorizado durante su administración³.

La formulación contiene yoduro de sodio y puede interferir con estudios de captación tiroidea de yodo radiactivo durante al menos una semana. Es relevante diferenciar esta consideración de la contraindicación formal: la ficha técnica actual no establece como contraindicación genérica cualquier antecedente de “alergia al yodo”, sino hipersensibilidad conocida a indocianina verde³. En la práctica, la historia alérgica debe revisarse cuidadosamente y la decisión individualizarse conforme a la formulación disponible y los protocolos de cada institución.

DISCUSIÓN

La literatura contemporánea muestra una transición importante en la función de la ICG-FA dentro de la cirugía reconstructiva. Inicialmente se utilizó como una técnica adicional para “ver” perfusión; actualmente se investiga como una herramienta capaz de modificar decisiones, disminuir resección insuficiente o excesiva y reducir complicaciones dependientes de perfusión. La señal de beneficio es más consistente en reconstrucción mamaria autóloga y basada en implantes y, de forma creciente, en colgajos libres en general^7,12,15.

Sin embargo, un resultado favorable en metaanálisis no convierte automáticamente la ICG-FA en un sustituto del juicio quirúrgico. La intervención estudiada es inseparable de la respuesta del cirujano a la información obtenida. Una cámara puede identificar un territorio de baja fluorescencia, pero el desenlace depende de si ese hallazgo conduce a resección, cambio de perforante, revisión de anastomosis, reducción de tensión, modificación del inset o vigilancia reforzada. Esta característica explica parte de la heterogeneidad entre estudios y hace que el entrenamiento de los equipos sea tan importante como la disponibilidad de la tecnología.

La discrepancia entre trabajos tempranos y más recientes también es instructiva. La revisión Cochrane de 2020 consideró muy baja la certeza de la evidencia para prevenir necrosis de piel de mastectomía, mientras que metaanálisis posteriores encontraron asociaciones significativas con menor complicación y pérdida de reconstrucción^6,7. Esto probablemente refleja una combinación de mayor cantidad de estudios, mejor experiencia técnica y cambios en la forma de emplear la información. Aun así, muchos estudios siguen siendo observacionales, con protocolos institucionales propios y comparadores históricos.

El problema central para la siguiente etapa de desarrollo es la estandarización. El concepto de “30% de perfusión” es intuitivamente atractivo, pero puede variar si la imagen se obtiene a los 30, 60 o 90 segundos, si la cámara está a distinta distancia o si el área de referencia no es equivalente. Nguyen et al. mostraron que el tiempo de adquisición modifica tanto la intensidad como el punto de corte predictivo, y Pruimboom et al. demostraron experimentalmente que variables técnicas alteran de manera importante la fluorescencia.^2,10 Por ello, una recomendación responsable debe especificar no solo un umbral, sino el sistema, dosis, tiempo, geometría de adquisición, condiciones de iluminación y método de normalización.

También debe distinguirse perfusión arterial de drenaje venoso. La llegada rápida del contraste informa principalmente sobre entrada arterial y perfusión capilar superficial. El análisis de curvas de lavado y retención podría aportar información sobre congestión venosa, pero estos parámetros requieren mayor validación. En un colgajo libre con coloración violácea, turgencia y sangrado oscuro, una interpretación aislada de “fluorescencia presente” no debería retrasar la exploración del pedículo si la clínica sugiere compromiso venoso.

Desde el punto de vista práctico, la ICG-FA parece tener mayor valor cuando responde a una pregunta quirúrgica concreta. Antes de la inyección debe definirse qué se quiere decidir: ¿es viable el borde de una piel de mastectomía?, ¿qué perforante perfunde mejor el territorio requerido?, ¿existe un segmento distal de alto riesgo?, ¿la anastomosis proporciona un llenado homogéneo?, ¿ha cambiado la perfusión después del inset? Esta aproximación reduce el riesgo de convertir la tecnología en una imagen llamativa sin impacto real sobre la conducta.

En reconstrucción mamaria, la evidencia sugiere que puede reducir necrosis grasa y complicaciones mayores; no obstante, la sobrepredicción de necrosis descrita en estudios tempranos permanece como una advertencia para evitar desbridamientos excesivos^5,11,12. En cabeza y cuello y extremidades, la utilidad parece plausible y cada vez mejor documentada, pero la heterogeneidad metodológica continúa limitando recomendaciones de alto grado^16,17. En colgajos libres, el metaanálisis más reciente sugiere reducción no solo de pérdida parcial sino también de pérdida total y reoperación, un hallazgo que justifica nuevos estudios prospectivos multicéntricos¹⁵.

La seguridad farmacológica no suele constituir el principal impedimento para su uso, pero la posibilidad de hipersensibilidad grave exige preparación. Además, las dosis regulatorias y las dosis utilizadas en estudios reconstructivos no deben extrapolarse sin considerar la concentración del producto, la plataforma y la necesidad de adquisiciones repetidas. La estandarización futura debería incluir una hoja de registro mínima con dosis, concentración, hora de administración, presión arterial, vasopresores, temperatura, distancia de cámara, tiempo de adquisición, región de referencia, métrica utilizada y decisión quirúrgica resultante³.

Las líneas de investigación futuras probablemente se concentrarán en tres áreas. Primero, protocolos cuantitativos específicos por plataforma y tipo de colgajo, validados frente a desenlaces clínicos. Segundo, análisis dinámico de curvas de entrada y lavado para diferenciar insuficiencia arterial de congestión venosa. Tercero, procesamiento automatizado de imágenes mediante algoritmos que integren mapas de perfusión, variables hemodinámicas y anatomía del colgajo. El objetivo no debería ser reemplazar al cirujano, sino transformar una señal dependiente del operador en una medición más reproducible que complemente la experiencia reconstructiva.

LIMITACIONES

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica estructurada y no a una revisión sistemática con metaanálisis de novo. No se realizó doble cribado independiente ni evaluación formal del riesgo de sesgo de cada estudio incluido. Además, la evidencia disponible es heterogénea en tipos de colgajo, plataformas de imagen, dosis de ICG, definiciones de necrosis y desenlaces. Por ello, los resultados cuantitativos citados deben interpretarse dentro del contexto de cada metaanálisis o estudio original y no como valores universales aplicables a todos los procedimientos reconstructivos.

CONCLUSIONES

La angiografía de fluorescencia con verde de indocianina representa una de las herramientas intraoperatorias más relevantes para complementar la evaluación de perfusión en cirugía reconstructiva. Su principal fortaleza es proporcionar información visual inmediata sobre la distribución del flujo en territorios que pueden parecer viables mediante inspección convencional, permitiendo modificar el diseño, resecar zonas con perfusión crítica, seleccionar perforantes o reconsiderar una anastomosis antes de finalizar la reconstrucción.

La evidencia actual es más sólida en reconstrucción mamaria y transferencia libre de tejido. Metaanálisis recientes muestran asociaciones con menor necrosis grasa, pérdida parcial del colgajo y reoperación, mientras que los datos en cabeza y cuello y extremidades son prometedores, pero todavía heterogéneos^12,15-17. La tecnología debe interpretarse como un complemento de la valoración clínica y no como una prueba binaria capaz de determinar por sí sola la viabilidad tisular.

La principal barrera para una adopción verdaderamente objetiva es la ausencia de un protocolo universal. Dosis, tiempo de adquisición, distancia de cámara, luz ambiental, plataforma, estado hemodinámico y método de cuantificación modifican la señal. La prioridad futura debe ser validar protocolos estandarizados y umbrales específicos para cada aplicación reconstructiva. Hasta entonces, el mayor beneficio de la ICG-FA se obtiene cuando se utiliza de forma protocolizada, con una pregunta clínica definida y en integración directa con la experiencia del cirujano.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Al tratarse de una revisión de literatura científica previamente publicada, sin intervención en pacientes ni utilización de datos clínicos identificables, no se requirió aprobación de un comité de ética ni consentimiento informado para la elaboración de este manuscrito.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no presentar conflictos de interés relacionados con el contenido de este trabajo.

FINANCIAMIENTO

El presente trabajo no recibió financiamiento externo ni apoyo material específico.

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11. Malagón-López P, Vilà J, Carrasco-López C, García-Senosiain O, Priego D, Julian Ibañez JF, et al. Intraoperative indocyanine green angiography for fat necrosis reduction in the deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap. Aesthet Surg J. 2019;39(4):NP45-NP54. doi:10.1093/asj/sjy256.
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ANEXOS

Tabla 1. Variables prácticas para una adquisición reproducible de ICG-FA en cirugía reconstructiva.

Variable	Importancia	Recomendación práctica
Pregunta clínica	Define qué decisión se pretende modificar con la angiografía.	Establecer antes de la inyección si se evaluará borde cutáneo, territorio distal, perforante, anastomosis o efecto del inset.
Dosis y concentración	La intensidad depende de la cantidad de ICG administrada y de la concentración final.	Registrar dosis exacta y concentración; evitar comparar adquisiciones obtenidas con protocolos distintos.
Tiempo de adquisición	La intensidad cambia conforme progresa la llegada y distribución del contraste.	Registrar el tiempo desde la inyección; en reconstrucción mamaria, estudios recientes apoyan adquisiciones de 60-90 s para análisis predictivo, según protocolo y plataforma.
Distancia y ángulo de cámara	Modifican la señal detectada y la comparabilidad entre mediciones.	Mantener una geometría constante entre adquisiciones y seguir las recomendaciones del equipo utilizado.
Iluminación ambiental	Puede alterar la detección de fluorescencia.	Estandarizar las condiciones de luz para todas las mediciones comparables.
Estado hemodinámico	Hipotensión, hipotermia y vasoconstricción pueden simular o agravar hipoperfusión.	Interpretar la ICG-FA después de corregir causas reversibles y documentar cambios hemodinámicos relevantes.
Área de referencia	Los valores relativos dependen del tejido seleccionado como control.	Utilizar una referencia anatómicamente apropiada y mantenerla constante dentro de la misma evaluación.
Repetición de la medición	El contraste residual puede modificar adquisiciones sucesivas.	Respetar intervalos apropiados, registrar cada dosis y considerar la señal basal antes de reinyección.

Fuente: elaboración propia a partir de Pruimboom et al. y Nguyen et al.

Tabla 2. Evidencia clínica seleccionada sobre ICG-FA en cirugía reconstructiva.

Estudio	Diseño / población	Hallazgo principal	Interpretación
Lauritzen y Damsgaard, 2021	Revisión sistemática y metaanálisis; 26 estudios de reconstrucción mamaria.	Complicaciones mayores OR 0,53; pérdida global de reconstrucción OR 0,58 con ICG-A.	Apoya beneficio en reconstrucción mamaria, aunque los estudios incluidos fueron heterogéneos.
Wang et al., 2023	Revisión sistemática; 22 estudios; metaanálisis de 5 estudios con 1.021 pacientes DIEP.	Necrosis grasa 10,89% con ICG frente a 21,53% con valoración clínica; RR 0,47. Reoperación RR 0,41.	Beneficio particularmente relevante para perfusión periférica y necrosis grasa en DIEP.
Choudhary et al., 2023	Cohorte comparativa retrospectiva; 877 colgajos libres (438 ICG vs 439 controles históricos).	Menor pérdida parcial y reexploración; análisis institucional favorable de costo-efectividad.	Serie amplia; limitada por comparación histórica no aleatorizada.
Singaravelu et al., 2024	Revisión sistemática y metaanálisis; 25 estudios, principalmente mama y cabeza/cuello.	Señal favorable para complicaciones relacionadas con perfusión y costo-efectividad; solo 5 estudios usaron umbrales objetivos.	Confirma utilidad potencial y resalta baja estandarización.
Nguyen et al., 2025	Estudio de 260 reconstrucciones mamarias inmediatas con protocolo estandarizado.	Mediciones a 60 y 90 s predijeron necrosis (AUC 0,84 y 0,85); ≤30 s fue poco fiable.	El tiempo de adquisición cambia la interpretación y el punto de corte.
Faulkner et al., 2026	Metaanálisis; 8 estudios, 2.179 procedimientos de colgajo libre.	Pérdida parcial OR 0,10; pérdida total OR 0,59; reoperación OR 0,47 frente a evaluación clínica.	La síntesis más reciente favorece ICG-FA como complemento en colgajos libres.
Poen et al., 2026	Revisión sistemática; 14 cohortes, 1.826 pacientes de reconstrucción cabeza/cuello.	ICG-FA guió diseño y reanastomosis; umbrales relativos publicados variaron aproximadamente 20%-50%.	Factible y clínicamente útil, pero con heterogeneidad y riesgo de sesgo.
van ‘t Hof et al., 2025/2026	Revisión sistemática; 13 estudios sobre lesión de extremidad inferior.	Cuatro estudios usaron ICG-FA para guiar intervención; tres informaron mejores resultados.	Aplicación prometedora en desbridamiento y reconstrucción de extremidades, aún sin protocolo uniforme.

Abreviaturas: ICG-FA, angiografía de fluorescencia con verde de indocianina; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo; AUC, área bajo la curva ROC; DIEP, deep inferior epigastric perforator. Fuente: elaboración propia con base en las referencias 7, 10, 12, 14-18.

Tabla 3. Integración clínica propuesta de ICG-FA durante una reconstrucción con colgajo.

Momento	Evaluación	Posible decisión	Precaución
Antes de ICG	Valoración clínica completa, pedículo, Doppler, hemodinamia y definición de la pregunta.	Corregir hipotensión, hipotermia, tensión o compresión antes de interpretar perfusión.	No utilizar ICG-FA como sustituto de una evaluación clínica deficiente.
Primera adquisición	Observar llegada y distribución de fluorescencia con protocolo estandarizado.	Confirmar territorio perfundido, delimitar zonas críticas o comparar perforantes.	Evitar conclusiones basadas en adquisición demasiado temprana o condiciones técnicas variables.
Después de anastomosis / reperfusión	Valorar llenado global y zonas distales.	Revisar anastomosis o recortar tejido si el hallazgo coincide con evidencia clínica de perfusión insuficiente.	La presencia de fluorescencia no excluye congestión venosa o problema mecánico posterior.
Después del inset o cierre parcial	Comparar con la adquisición previa si existe sospecha de deterioro.	Liberar tensión, corregir acodamiento/compresión o modificar el inset.	Las mediciones seriadas requieren registrar dosis acumulada y señal residual.
Decisión final	Integrar ICG-FA, examen clínico, anatomía, Doppler y contexto reconstructivo.	Documentar la conducta modificada por el hallazgo y el resultado intraoperatorio.	No aplicar un umbral porcentual universal sin validar plataforma, tiempo y protocolo.

Fuente: elaboración propia a partir de la evidencia revisada. Esta tabla resume un enfoque de integración clínica y no sustituye protocolos institucionales ni la ficha técnica del producto.