Cierre de la laparotomía media y prevención de la hernia incisional: evidencia actual sobre la técnica small-bites

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.21.22.002

AUTORES

1. Sergio Miguel Suárez Fuentes. Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0005-4692-4078.
2. Mauro Axel Cárdenas Rosales. Hospital General Presidente Lázaro Cárdenas, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Chihuahua, Chihuahua, México. ORCID: 0009-0006-9586-0637.
3. Valeria Gómez Márquez. Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Zapopan, Jalisco, México. ORCID: 0009-0002-7561-865X.
4. Luis Fernando Hernández González. Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0004-3556-9667.
5. Miroslava Aleksandra Durán Sandoval. Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0004-3881-9692.
6. Emiliano Alejandro Magallanes Jimenez. Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0002-7757-6457.
7. Andrea Paloma Rizo Navarrete. Universidad Cuauhtémoc campus Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0001-3927-9307.

RESUMEN

La hernia incisional constituye una de las complicaciones tardías más relevantes después de una laparotomía media. Aunque su aparición depende de factores propios del paciente, del procedimiento y de la evolución posoperatoria, la técnica de cierre fascial es un determinante modificable. En las últimas décadas, la estrategia de pequeños puntos o small bites ha sustituido progresivamente al cierre convencional con puntos amplios en la laparotomía media electiva. El objetivo de esta revisión narrativa es sintetizar la evidencia contemporánea sobre sus fundamentos técnicos, resultados clínicos y aplicación práctica. La técnica se basa en un cierre continuo de la aponeurosis con material monofilamento de absorción lenta, utilizando puntos aproximadamente cada 5 mm, tomas de 5–8 mm desde el borde fascial y una relación longitud de sutura/longitud de herida de al menos 4:1. Ensayos clínicos aleatorizados, seguimientos prolongados y metaanálisis recientes muestran una reducción consistente de la hernia incisional frente a la técnica de puntos amplios, sin un incremento relevante de complicaciones tempranas. El seguimiento a largo plazo del ensayo STITCH confirmó que el beneficio persiste más de una década, mientras que el metaanálisis SUBITE de 2026 reforzó la asociación con menor hernia incisional, infección del sitio quirúrgico y dehiscencia fascial. La evidencia es más sólida para laparotomías medias electivas; en cirugía de urgencia y en pacientes de muy alto riesgo deben individualizarse medidas adicionales, incluida la consideración de refuerzo protésico profiláctico. La técnica de pequeños puntos debe considerarse el método de referencia para el cierre de la laparotomía media electiva cuando las condiciones locales permiten su ejecución estandarizada.

PALABRAS CLAVE

Laparotomía, suturas, hernia incisional, técnicas de cierre de heridas, fascia.

ABSTRACT

Incisional hernia is one of the most relevant long-term complications after midline laparotomy. Although its development depends on patient-, procedure-, and postoperative-related factors, fascial closure technique is a modifiable determinant. During the last decades, the small-bites strategy has progressively replaced conventional large-bite closure for elective midline laparotomy. The aim of this narrative review is to summarize contemporary evidence regarding its technical principles, clinical outcomes, and practical implementation. The technique is based on continuous aponeurotic closure with a slowly absorbable monofilament suture, using stitches placed approximately 5 mm apart, bites 5–8 mm from the fascial edge, and a suture-length-to-wound-length ratio of at least 4:1. Randomized clinical trials, long-term follow-up studies, and recent meta-analyses consistently demonstrate a reduction in incisional hernia compared with large-bite closure without a clinically relevant increase in early complications. Long-term follow-up of the STITCH trial confirmed that the benefit persists for more than a decade, whereas the 2026 SUBITE meta-analysis reinforced the association with lower rates of incisional hernia, surgical site infection, and fascial dehiscence. Evidence is strongest for elective midline laparotomy; emergency surgery and very-high-risk patients require individualized strategies, including consideration of prophylactic mesh augmentation. Small-bites closure should be regarded as the reference technique for elective midline laparotomy when local conditions permit standardized execution.

KEY WORDS

Laparotomy, sutures, incisional hernia, wound closure techniques, fascia.

INTRODUCCIÓN

La laparotomía media continúa siendo una vía de acceso fundamental en cirugía abdominal por su rapidez, versatilidad y amplia exposición. Sin embargo, el cierre de la línea alba condiciona una parte relevante de la morbilidad posterior. La hernia incisional puede aparecer meses o años después de la intervención y ocasionar dolor, limitación funcional, deterioro de la calidad de vida y necesidad de una nueva operación. Las guías actualizadas de la European Hernia Society (EHS) y la American Hernia Society (AHS) reconocen que la técnica de cierre es uno de los factores modificables con mayor importancia para disminuir este riesgo¹.

Durante años, el cierre convencional de la laparotomía media se realizó mediante puntos relativamente amplios y separados, incorporando una cantidad considerable de tejido. El desarrollo de estudios biomecánicos y clínicos cuestionó este paradigma. La hipótesis central de la técnica small bites es distribuir la carga sobre un mayor número de puntos pequeños, próximos entre sí y limitados principalmente a la aponeurosis, reduciendo la isquemia local y la concentración de tensión sobre cada punto. El ensayo STITCH consolidó esta estrategia al demostrar una menor incidencia de hernia incisional al año con pequeños puntos que con puntos amplios².

La relevancia clínica del problema se ha reforzado con la disponibilidad de seguimiento prolongado. En 2026, el seguimiento a largo plazo de la cohorte aleatorizada del ensayo STITCH mostró que la diferencia entre técnicas no era únicamente un fenómeno temprano: a 13 años, la incidencia acumulada de hernia incisional fue de 34% con small bites y 49% con large bites, con un hazard ratio de 0,61; además, las hernias mayores de 20 mm fueron menos frecuentes y los defectos fueron, en promedio, de menor tamaño después del cierre con pequeños puntos³.

OBJETIVO

Revisar la evidencia contemporánea sobre el cierre de la laparotomía media mediante la técnica de pequeños puntos, describiendo sus fundamentos técnicos, los resultados sobre hernia incisional y complicaciones de la herida, el papel del material de sutura y las situaciones en las que pueden requerirse estrategias preventivas adicionales.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa estructurada de la literatura biomédica disponible hasta el 8 de agosto de 2026. Se priorizaron guías de práctica clínica de sociedades quirúrgicas, ensayos clínicos aleatorizados, seguimientos a largo plazo y revisiones sistemáticas o metaanálisis relacionados con el cierre de la laparotomía media. La búsqueda se orientó principalmente en PubMed y en las publicaciones originales de las revistas, utilizando combinaciones de los términos “midline laparotomy closure”, “small bites”, “short stitch”, “large bites”, “incisional hernia”, “suture technique” y “prophylactic mesh”. Se seleccionaron trabajos con relevancia directa para la técnica de cierre fascial y la prevención de hernia incisional. Debido al carácter narrativo del trabajo, no se realizó metaanálisis propio ni evaluación formal del riesgo de sesgo.

RESULTADOS

Fundamento técnico: más puntos, menor toma tisular y distribución homogénea de la tensión:

El principio técnico más importante es mantener una relación longitud de sutura/longitud de herida (SL/WL) de al menos 4:1. Este parámetro fue identificado tempranamente como un determinante de la cicatrización: en un estudio clínico prospectivo, una relación igual o superior a 4 se asoció con una incidencia de hernia incisional de 9,0%, frente a 23,7% cuando la relación fue inferior a 4⁴. El objetivo no es aplicar tensión excesiva para aproximar la fascia, sino utilizar suficiente longitud de sutura mediante múltiples puntos pequeños y uniformes.

El ensayo aleatorizado de Millbourn, Cengiz e Israelsson aportó evidencia clínica de que disminuir la longitud de cada punto podía reducir las complicaciones de la herida⁵. Posteriormente, el ensayo STITCH estandarizó una técnica reproducible: cierre continuo, puntos aproximadamente cada 5 mm y tomas cercanas al borde fascial, utilizando una sutura más fina que la empleada en el cierre convencional². En la práctica, la mayoría de los protocolos contemporáneos sitúan la toma a unos 5–8 mm del borde de la línea alba y el intervalo entre puntos alrededor de 5 mm.

La sutura debe incorporar preferentemente la aponeurosis y evitar capturar de forma innecesaria grandes volúmenes de músculo o tejido adiposo. La inclusión excesiva de tejido puede incrementar la cantidad de material isquémico dentro de cada punto y alterar la distribución mecánica de la carga. La aproximación debe ser anatómica, sin estrangulación de los bordes y sin intentar compensar una técnica deficiente mediante tensión excesiva del hilo. La revisión MATCH y las guías EHS/AHS apoyan un cierre continuo con material monofilamento de absorción lenta en la laparotomía media electiva^1,6.

Evidencia de ensayos clínicos y seguimiento a largo plazo:

El ensayo STITCH, multicéntrico, doble ciego y aleatorizado, constituye uno de los estudios fundamentales. Comparó pequeños puntos con el cierre tradicional mediante puntos amplios en laparotomías medias. Al año, la hernia incisional se observó aproximadamente en 13% de los pacientes del grupo small bites y en 21% del grupo large bites, sin evidencia de que la reducción de la toma tisular incrementa los eventos adversos posoperatorios². Este hallazgo desplazó el interés desde el tipo de material de sutura como único determinante hacia la geometría y ejecución del cierre.

El estudio ESTOIH exploró una estrategia de puntos cortos utilizando una sutura monofilamento elástica de absorción muy prolongada. Sus resultados iniciales y posteriores seguimientos mostraron tasas bajas de complicaciones y una tendencia favorable para los pequeños puntos⁷. En el seguimiento a cinco años, la incidencia de hernia incisional en el análisis por intención de tratar fue de 9,14% con puntos cortos y 13,90% con puntos largos; aunque la diferencia no alcanzó significación estadística, la tasa fue numéricamente menor con puntos cortos en todos los momentos de seguimiento⁸. Estos resultados también subrayan que la hernia incisional es un desenlace dependiente del tiempo y que los estudios limitados a doce meses pueden subestimar su verdadera frecuencia.

La evidencia más reciente aporta una perspectiva todavía más sólida. El seguimiento publicado en JAMA Surgery en 2026 evaluó a los participantes del STITCH hasta 13 años después del periodo de inclusión. La incidencia acumulada de hernia fue 34% con small bites y 49% con large bites, mientras que los defectos mayores de 20 mm ocurrieron en 17% y 34%, respectivamente. El tamaño medio final de las hernias también fue menor en el grupo small bites³. Este resultado demuestra que una maniobra técnica realizada durante unos minutos al final de la operación puede modificar el riesgo de una complicación durante más de una década.

Síntesis de la evidencia mediante metaanálisis:

Las revisiones sistemáticas publicadas durante los últimos años han sido concordantes con los ensayos individuales. La revisión de Días Rasador y colaboradores encontró menor incidencia de hernia incisional y de infección del sitio quirúrgico con pequeños puntos, a costa de un mayor tiempo de cierre fascial⁹. Un metaanálisis con análisis secuencial de ensayos aleatorizados publicado en 2025 llegó a conclusiones similares y reforzó la probabilidad de que el beneficio observado no dependa únicamente de estudios pequeños o de resultados aislados¹⁰.

En 2026, el metaanálisis SUBITE integró 7 ensayos aleatorizados y 5 estudios comparativos no aleatorizados, con 5.886 pacientes. La técnica small bites se asoció con menor hernia incisional (OR 0,47; IC 95% 0,38–0,58), menor infección del sitio quirúrgico (OR 0,53; IC 95% 0,42–0,67) y menor dehiscencia fascial (OR 0,60; IC 95% 0,38–0,93). También se observó una reducción de la estancia hospitalaria, y la dirección del efecto fue consistente entre estudios aleatorizados y comparativos¹¹. La acumulación de evidencia ya no se limita, por tanto, a un único ensayo clínico.

Material de sutura y modalidad de cierre

La técnica small bites no debe entenderse de forma aislada del material y de la modalidad de cierre. Las guías EHS/AHS sugieren para la laparotomía media electiva un cierre continuo con pequeños puntos utilizando una sutura de absorción lenta¹. El uso de una sutura monofilamento permite reducir la masa de material implantado y evitar la persistencia indefinida de un cuerpo extraño, mientras que una absorción lenta mantiene soporte durante las fases iniciales de remodelación fascial. No existe fundamento para asumir que aumentar arbitrariamente el calibre de la sutura mejora el resultado; de hecho, la filosofía small bites utiliza material relativamente fino y múltiples puntos para distribuir la carga.

La relación SL/WL constituye un indicador útil para auditar la calidad del cierre. Aunque el cirujano no necesita medir de forma rutinaria cada milímetro, el concepto de utilizar al menos cuatro centímetros de sutura por cada centímetro de herida ayuda a evitar cierres con pocos puntos y excesiva tensión⁴. Una técnica reproducible requiere controlar la distancia al borde, el intervalo entre puntos y la cantidad de hilo implantado, además de mantener una aproximación fascial uniforme.

Pacientes de alto riesgo y papel del refuerzo protésico profiláctico:

La técnica de pequeños puntos reduce un factor técnico modificable, pero no elimina el efecto de los factores propios del paciente. Obesidad, tabaquismo, infección de la herida, edad avanzada, cirugía aórtica y determinadas operaciones colorrectales se han relacionado con un riesgo mayor de hernia incisional. En pacientes seleccionados de alto riesgo, las guías actualizadas permiten considerar un refuerzo protésico profiláctico después de una laparotomía media electiva¹.

La evidencia sobre malla profiláctica muestra reducción de hernia incisional en grupos seleccionados, especialmente cuando el riesgo basal es elevado¹². El ensayo PRIMA demostró el potencial del refuerzo onlay o retromuscular frente al cierre con sutura aislada en pacientes de alto riesgo¹³. Sin embargo, la malla profiláctica no sustituye una técnica fascial correcta: el cierre con pequeños puntos debe considerarse la base técnica, y el refuerzo protésico una intervención adicional individualizada.

Cirugía de urgencia y límites de la extrapolación:

La mayor parte de la evidencia de alta calidad que fundamenta las recomendaciones procede de laparotomías medias electivas. Las guías EHS/AHS reconocen una menor certeza para extrapolar todas las recomendaciones a la cirugía de urgencia¹. En este contexto influyen contaminación, edema visceral, sepsis, alteraciones de la perfusión, necesidad de reintervención y calidad tisular, variables que pueden modificar el comportamiento del cierre.

El metaanálisis SUBITE incluyó evidencia comparativa de diferentes escenarios y sus análisis mantuvieron una dirección favorable para los pequeños puntos¹¹. Aun así, la decisión en una laparotomía urgente debe considerar el estado fisiológico del paciente, el grado de contaminación, la tensión del cierre y la posibilidad de abdomen abierto o reexploración. Por ello, la fortaleza de la recomendación es mayor en el entorno electivo que en las situaciones de urgencia complejas.

Implementación práctica:

La principal barrera para adoptar small bites no parece ser la disponibilidad de material, sino la estandarización. El cierre requiere más puntos y puede consumir algunos minutos adicionales; no obstante, los metaanálisis recientes muestran que ese incremento de tiempo no se acompaña de peores resultados y se contrapone a una reducción de complicaciones relevantes^9,11. Desde una perspectiva de calidad quirúrgica, la técnica debería enseñarse de forma explícita durante la residencia y auditarse como parte del cierre de laparotomías medias.

Una secuencia práctica puede resumirse de la siguiente manera: identificar con claridad ambos bordes de la línea alba; seleccionar una sutura monofilamento de absorción lenta de calibre apropiado; iniciar un cierre continuo sin tensión excesiva; realizar tomas pequeñas y regulares de aproximadamente 5–8 mm desde el borde aponeurótico, separadas aproximadamente 5 mm; evitar incorporar tejido adiposo o músculo innecesario; conservar una relación SL/WL de al menos 4:1; y verificar al finalizar que la fascia se encuentre aproximada de manera uniforme, sin zonas estranguladas ni segmentos con separación residual.

DISCUSIÓN

La prevención de la hernia incisional es un ejemplo de cómo una modificación aparentemente pequeña de la técnica operatoria puede tener consecuencias a largo plazo. La evidencia actual favorece un cambio conceptual: no se trata de realizar un cierre “más fuerte” mediante puntos grandes o suturas gruesas, sino de conseguir un cierre biológicamente respetuoso y mecánicamente distribuido. Los pequeños puntos permiten repartir la tensión a lo largo de un mayor número de anclajes fasciales y reducir la cantidad de tejido comprimido dentro de cada lazada^2,5.

La consistencia entre el STITCH, ESTOIH, múltiples metaanálisis y el seguimiento a largo plazo fortalece la aplicabilidad de la técnica^2,3,8-11. Particularmente relevante es la persistencia del beneficio del STITCH más de una década después de la cirugía, porque la hernia incisional continúa acumulándose con el paso del tiempo. El efecto no puede valorarse adecuadamente si el seguimiento se limita al periodo posoperatorio inmediato.

No obstante, small bites no debe presentarse como una intervención capaz de neutralizar todos los factores de riesgo. La infección del sitio quirúrgico, la obesidad, la fragilidad tisular y los escenarios de elevada tensión continúan condicionando la cicatrización. Por ello, la prevención contemporánea debe entenderse como un paquete de medidas: elección apropiada de la incisión cuando sea posible, cierre fascial estandarizado, control de infección y optimización de factores modificables, y consideración de malla profiláctica en pacientes seleccionados^1,12,13.

Las limitaciones de esta revisión derivan de su diseño narrativo: no se realizó una búsqueda sistemática exhaustiva, metaanálisis propio ni evaluación formal del riesgo de sesgo. Además, existe heterogeneidad entre estudios respecto al material de sutura, tipo de cirugía, definición de hernia, duración del seguimiento y experiencia del cirujano. Sin embargo, la convergencia de guías internacionales, ensayos aleatorizados, seguimientos prolongados y metaanálisis recientes permite establecer conclusiones clínicamente útiles.

CONCLUSIONES

El cierre de la laparotomía media mediante la técnica de pequeños puntos representa actualmente la estrategia con mayor respaldo para reducir la hernia incisional en cirugía electiva. Su ejecución debe basarse en un cierre continuo de la aponeurosis, con sutura monofilamento de absorción lenta, puntos aproximadamente cada 5 mm, tomas de 5–8 mm desde el borde fascial y una relación longitud de sutura/longitud de herida de al menos 4:1. La evidencia disponible demuestra un beneficio consistente frente a los puntos amplios, con reducción de hernia incisional y, en síntesis recientes, también de infección del sitio quirúrgico y dehiscencia fascial. El seguimiento a largo plazo confirma que este efecto puede mantenerse durante más de una década. En pacientes de alto riesgo debe valorarse la adición de estrategias preventivas, incluida la malla profiláctica, mientras que en laparotomía de urgencia la evidencia requiere una interpretación más individualizada. La estandarización y enseñanza formal de la técnica small bites deberían formar parte de la práctica habitual del cierre de laparotomías medias.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Al tratarse de una revisión narrativa de literatura científica previamente publicada, no se requirió aprobación de un comité de ética ni consentimiento informado de pacientes.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con este trabajo.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo no recibió financiación externa.

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