AUTORES
- Pilar Ainara Cea Vaquero. Grado en Medicina. Zaragoza, Aragón, España.
- Julia Rubio del Río. Grado en Medicina. Zaragoza, Aragón, España.
- Ángela Alonso Blánquez. Grado en Medicina. Zaragoza, Aragón, España.
- Francisco Javier Mancebón Sierra. Grado en Medicina. Zaragoza, Aragón, España.
RESUMEN
La prescripción de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos exige tomar decisiones urgentes con información inicialmente limitada. Una pauta empírica adecuada al ingreso puede requerir cambios cuando se conocen los resultados microbiológicos, se identifica el foco o evoluciona la situación clínica. La revisión diaria debe valorar si persiste la indicación, si el espectro y la dosis son apropiados y si pueden modificarse la vía o la duración del tratamiento. Documentar el motivo de cada decisión y comunicar el plan durante los traslados favorece la continuidad asistencial y evita mantener tratamientos sin una justificación actual.
PALABRAS CLAVE
Cuidados intensivos, antibióticos, prescripción, reevaluación terapéutica, seguridad del paciente.
ABSTRACT
Antibiotic prescribing in the intensive care unit requires urgent decisions based on information that is initially limited. An empirical regimen that is appropriate at admission may need to change as microbiological results become available, the source of infection is identified, or the patient’s condition evolves. Daily review should assess whether treatment remains indicated, whether its spectrum and dose are appropriate, and whether the route or duration can be changed. Documenting the reasons for each decision and communicating the plan during care transitions supports continuity of care and helps prevent treatment from continuing without a current justification.
KEY WORDS
Intensive care, antibiotics, prescribing, treatment reassessment, patient safety.
DESARROLLO DEL TEMA
Qué aspectos de la prescripción pueden ser inadecuados:
Una pauta antimicrobiana puede presentar problemas diferentes que conviene analizar por separado. El primero es la indicación: determinar si existe una infección bacteriana probable y si el antibiótico responde a ella. El segundo es la elección del fármaco. Un tratamiento puede ser insuficiente si no cubre al patógeno relevante, pero también puede ofrecer una cobertura más amplia de la necesaria una vez disponibles los resultados microbiológicos.
La dosis requiere una revisión específica. Una exposición insuficiente puede comprometer la eficacia, mientras que una exposición excesiva puede aumentar el riesgo de toxicidad. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), la distribución y la eliminación de los medicamentos pueden variar considerablemente a lo largo del ingreso. La función renal, la situación hemodinámica, las técnicas de soporte y las características del antibiótico influyen en la pauta más adecuada. Por ello, ajustar el tratamiento ante una insuficiencia renal no equivale a reducir mecánicamente todas las dosis: también debe garantizarse una exposición suficiente para tratar la infección.
La vía de administración y el intervalo entre dosis forman parte de la misma valoración. La vía intravenosa puede ser necesaria durante la fase más grave, pero debe reconsiderarse cuando el paciente está estable y puede recibir tratamiento por otra vía. La duración tampoco debería quedar abierta por defecto. La fecha inicialmente prevista puede cambiar según el foco, la respuesta clínica y la posibilidad de controlar la infección. Si no se establece una fecha o un criterio de revisión, aumenta el riesgo de prolongar el tratamiento sin una razón actual.
Estas categorías no son excluyentes. Una pauta puede estar correctamente indicada y, al mismo tiempo, tener una dosis inadecuada. También puede ser eficaz frente al microorganismo identificado, pero mantener una combinación de antibióticos que ya no aporta un beneficio claro. Identificar el aspecto concreto que necesita corrección ayuda a modificar la prescripción sin perder de vista el objetivo terapéutico.
Una revisión diaria integrada en la práctica:
Para que la reevaluación sea viable, el razonamiento inicial debe quedar reflejado en la historia clínica. Conviene registrar la sospecha diagnóstica, el foco probable, las muestras obtenidas y el motivo de la pauta elegida. También es útil señalar qué resultados están pendientes y cuándo se revisará el tratamiento. Así, el equipo que atienda después al paciente podrá comprender la decisión y valorar si sus fundamentos siguen vigentes.
La revisión diaria puede seguir una secuencia sencilla. En primer lugar, comprobar si la infección continúa siendo el diagnóstico más probable. Después, valorar si el antibiótico prescrito es activo frente al microorganismo identificado o sigue siendo razonable cuando no se ha obtenido un aislamiento. A continuación, considerar si puede reducirse el espectro, retirarse alguno de los fármacos de una combinación o cambiarse la vía de administración. Por último, verificar que la dosis se ajusta al estado actual del paciente y que existe una duración prevista o una fecha para decidirla.
Los resultados microbiológicos no deben interpretarse de forma aislada. Un microorganismo detectado en una muestra no siempre es la causa del cuadro clínico, y un cultivo negativo no descarta por sí solo una infección. Es necesario relacionar cada hallazgo con el lugar del que procede la muestra, la sospecha diagnóstica y la evolución del paciente. Del mismo modo, una mejoría clínica no sustituye la valoración del foco ni de las medidas necesarias para controlarlo. La decisión de mantener, modificar o suspender el tratamiento surge de integrar toda esa información.
La revisión debe ser especialmente cuidadosa cuando aparecen cambios en la función de los órganos o se inicia o retira una técnica de soporte. En esas circunstancias, la pauta que se administró el día anterior puede requerir ajustes, aunque el diagnóstico siga siendo el mismo. También conviene prestar atención a las órdenes introducidas durante una situación de urgencia: algunas se mantienen correctamente, mientras que otras necesitan una nueva dosis, una vía diferente o una fecha de finalización.
La continuidad del plan terapéutico:
Los cambios de turno y el traslado fuera de la UCI son momentos en los que puede perderse parte de la información que justifica la prescripción. Para evitarlo, el plan debe indicar qué antibiótico continúa, con qué dosis, para qué infección y durante cuánto tiempo se prevé administrarlo. Si la duración depende de una prueba pendiente o de la evolución clínica, esta condición debe quedar expresada con claridad.
La comunicación entre los equipos también permite distinguir una decisión deliberada de una pauta mantenida por inercia. Cuando se modifica el tratamiento, registrar el motivo facilita que otros profesionales comprendan si el cambio responde a un resultado microbiológico, a un ajuste de dosis, a una reacción adversa o a una nueva valoración del diagnóstico. Esa información es necesaria para continuar la reevaluación durante el resto del ingreso.
CONCLUSIÓN
Iniciar un antibiótico con rapidez ante una infección grave y mantenerlo durante los días siguientes son decisiones tomadas con información diferente. Una prescripción de calidad incluye desde el principio un plan visible de reevaluación. Revisar diariamente la indicación, el espectro, la dosis, la vía y la duración permite adaptar el tratamiento a la evolución del paciente y evitar que una elección inicialmente razonable se mantenga cuando sus motivos han cambiado.
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